肺癌伴類(lèi)白血病反應(yīng)1例臨床分析

類(lèi)白血病反應(yīng)是繼發(fā)于某些疾病的一種臨床綜合征，又稱(chēng)白血病樣反應(yīng)。國(guó)外于1926年首先報(bào)道，國(guó)內(nèi)1954年開(kāi)始陸續(xù)有報(bào)道[1]，該反應(yīng)的發(fā)生是由于某些因素刺激機(jī)體，機(jī)體的外周血白細(xì)胞數(shù)明顯增加，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞多在5%以上，少數(shù)病例白細(xì)胞可正常或降低，骨髓象原始細(xì)胞多在20%以下，但也可高達(dá)90%[2]。惡性腫瘤患者出現(xiàn)類(lèi)白血反應(yīng)，多提示腫瘤負(fù)荷過(guò)高，機(jī)體代謝紊亂，疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后極差。我科近期診治肺鱗癌合并類(lèi)白血病反應(yīng)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，43歲，2013年5月28日因刺激性咳嗽就診，查體：營(yíng)養(yǎng)中等，淺表淋巴結(jié)未及腫大。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音清，心率84次/min，律齊，腹部未及腫物。胸部CT示：左肺上葉腫瘤并縱膈淋巴結(jié)腫大。PET-CT示：左肺上葉腫塊，于臨近側(cè)胸膜粘連并分界不清，代謝異常增高，符合左肺上葉周?chē)头伟蠓伍T(mén)及縱膈內(nèi)隆突下、氣管隆突前、主動(dòng)脈窗、血管前間隙、左上氣管旁多個(gè)大小不等淋巴結(jié)，代謝異常增高，部分淋巴結(jié)考慮轉(zhuǎn)移可能性大，左側(cè)鎖骨上窩稍大淋巴結(jié)，未見(jiàn)異常代謝增高。2013年5月29日行CT引導(dǎo)下肺腫物穿刺，病理檢查示（左肺上葉穿刺）低分化鱗狀細(xì)胞癌。

治療經(jīng)過(guò)：2013年6月行紫杉醇脂質(zhì)體270 mg d1+奈達(dá)鉑 140 mg d1化療2周期，2013年7月17日行B超示左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。病情評(píng)價(jià)為進(jìn)展，2013年7月20日更改化療方案，行吉西他濱 1.8 d1、8+順鉑 140 mg d1化療1周期，因患者耐受性差，惡心嘔吐重，未行第8 d化療。后患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，WBC最高達(dá)21×109/L，查痰及血培養(yǎng)均未見(jiàn)致病菌，抗感染治療無(wú)效，考慮為腫瘤所致高熱，化療效果差，遂至外科于2013年8月28日行\(zhòng)"左肺上葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)\"，術(shù)中見(jiàn)腫物位于左肺上葉內(nèi)，直徑12 cm×12 cm，質(zhì)硬韌，累及臟層胸膜，與胸壁粘連。肺血管、上葉支氣管未受累。術(shù)后病理示：（左肺上葉）中-低分化鱗狀細(xì)胞癌，腫物大小12 cm×12 cm×8 cm，累及葉支氣管、臟層胸膜，與胸壁粘連并浸達(dá)肋骨皮質(zhì)，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓，支氣管切斷未見(jiàn)癌，周?chē)卫w維化并肺不張。淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（6/29）：肺門(mén)淋巴結(jié)2/8；（肺門(mén)）2/8；（隆突下）0/1；（第6組）0/2；（第9組）0/2；（第11組）0/3；（第12組）2/5。術(shù)后給予胸腔內(nèi)灌注順鉑化療。

術(shù)后患者未再出現(xiàn)高熱，2013年10月8日復(fù)查CT示：左肺癌術(shù)后，左側(cè)鎖骨上、左側(cè)氣管食管溝區(qū)、主動(dòng)脈弓旁多發(fā)小淋巴結(jié)，左側(cè)胸膜及胸壁多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)并強(qiáng)化，左側(cè)少量局限性包裹性胸腔積液，肝左葉異常強(qiáng)化影，考慮血管瘤。考慮患者術(shù)后仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，故擬再行長(zhǎng)春瑞濱+鉑類(lèi)化療，因患者應(yīng)用長(zhǎng)春瑞濱時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重靜脈炎，未能完成化療，僅于2013年10月10日行奈達(dá)鉑 100 mg d1單藥化療。

2013年10月19日患者再次開(kāi)始出現(xiàn)高熱，體溫最高39.8℃，咳嗽頻繁，咯痰。查體：左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率103次/min，律整，腹部未及腫物。查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù):15.69×109/L↑、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.14×109/L↑、血紅蛋白：117 g/L、血小板計(jì)數(shù):249×109/L。查痰及血培養(yǎng)均未見(jiàn)致病菌，予以舒普深抗炎等處理后15 d后，體溫恢復(fù)正常。后患者出現(xiàn)咳嗽，左側(cè)胸痛，惡心嘔吐，不能進(jìn)食，再行PET-CT示：左肺癌術(shù)后，左側(cè)胸膜、胸壁多發(fā)轉(zhuǎn)移至胸腔積液，并累及局部肋骨，左鎖骨上、縱膈及左腋窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。查體：左背部見(jiàn)一直徑約5 cm×4 cm的質(zhì)韌腫物，壓痛，邊界欠清，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率95次/min，律整。2013年12月3日，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：66.86×109/L↑。中性粒細(xì)胞百分比：95.2 %↑、淋巴細(xì)胞百分比：2.1%↓、單核細(xì)胞百分比：1.4%↓、嗜酸性細(xì)胞百分比：0.00%↓、血紅蛋白：114 g/L↓、血小板計(jì)數(shù)：311×109/L。生化示：白蛋白：29.7 g/L↓、堿性磷酸酶：120 U/L↑、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：89 U/L↑、尿素氮：7.7 mmol/L↑、尿酸：650 umol/L↑、鉀：3.40 mmol/L↓、鈉：135 mmol/L↓、氯：92 mmol/L↓、鈣：4.01 mmol/L↑↑。糖類(lèi)抗原125∶85.29 u/mL↑、神經(jīng)元特異性烯醇化酶：18.90 ng/mL↑、細(xì)胞角蛋白19片段：15.86 ng/mL↑。考慮患者腫瘤負(fù)荷過(guò)高，出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)及高鈣血癥，患者一般狀況差，無(wú)法化療，行對(duì)癥降血鈣等治療，后血鈣恢復(fù)正常。

2013年12月30日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：109.01×109/L↑、中性粒細(xì)胞百分比：92.2%↑、血紅蛋白：88 g/L↓、血小板計(jì)數(shù)：154×109/L。生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：42 U/L↑、白蛋白：28.5 g/L↓、堿性磷酸酶：225 U/L↑、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：118 U/L↑、尿酸：701 umol/L↑、鉀：3.30 mmol/L↓、氯：97 mmol/L↓、鈣：3.44 mmol/L↑。患者再次出現(xiàn)持續(xù)高熱，左背部腫瘤增大明顯，咳嗽憋氣重，對(duì)癥處理效果差，于2014年1月6日死亡。

2討論

類(lèi)白血病反應(yīng)是指機(jī)體受到某些疾病或外界因素刺激后造血組織出現(xiàn)的一種異常反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制與白血病有本質(zhì)區(qū)別，多具有以下特點(diǎn)：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般超過(guò)25×109-10，②存在惡性腫瘤、感染等基礎(chǔ)疾病，③去除病因后，血液大多可恢復(fù)正常，④骨髓象無(wú)明顯形態(tài)學(xué)異常，⑤無(wú)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)，如胸骨壓痛。

韓艷玲[3]對(duì)178例類(lèi)白血病反應(yīng)患者分析，近10年來(lái)所在醫(yī)院類(lèi)白血病反應(yīng)的主要原因是各種感染，惡性腫瘤，藥物，結(jié)核病，燒傷等，而變態(tài)反應(yīng)、中毒等少見(jiàn)。對(duì)于其發(fā)病機(jī)制[4-5]，尤其是腫瘤患者，可能是腫瘤細(xì)胞發(fā)生炎性壞死等改變，產(chǎn)生相關(guān)因子刺激骨髓細(xì)胞生長(zhǎng)，導(dǎo)致骨髓內(nèi)大量細(xì)胞應(yīng)激性釋放，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞升高。進(jìn)一步原因分析如下：①增殖亢進(jìn)。腫瘤細(xì)胞作用于巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生白介素21和腫瘤壞死因子，活化T淋巴細(xì)胞，刺激基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生大量的GM2CSF和G2CSF，促進(jìn)粒細(xì)胞的分化和增殖，使釋放入血的粒細(xì)胞增多；②惡性腫瘤代謝過(guò)程中，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，加快了骨髓粒細(xì)胞的釋放，并阻抑粒細(xì)胞自邊緣池進(jìn)入組織；③骨髓被癌細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，骨髓中的白細(xì)胞被排擠入血液，使外周血的白細(xì)胞數(shù)增多，同時(shí)未成熟的白細(xì)胞也進(jìn)入血液，導(dǎo)致幼稚白細(xì)胞的出現(xiàn)；④惡性腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生集落刺激因子，刺激造血細(xì)胞增生、分化，晚期腫瘤細(xì)胞可直接侵犯骨髓，刺激骨髓細(xì)胞增生；⑤有研究表明，實(shí)體腫瘤中也存在腫瘤干細(xì)胞，該細(xì)胞是腫瘤擴(kuò)增和轉(zhuǎn)移的源泉，腫瘤轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，干細(xì)胞可分化形成血管及血細(xì)胞，這可能與類(lèi)白血病反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)；⑥宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞的異常反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，也可導(dǎo)致類(lèi)白血病反應(yīng)。

林梅英[4]的研究結(jié)果顯示出現(xiàn)類(lèi)白血病反病死率高，且在晚期癌癥患者出現(xiàn)者預(yù)后差。付尚志[6]報(bào)道14例類(lèi)白血病反應(yīng)患者，其中85.7%屬于中晚期癌癥，78.6%死亡。對(duì)于本例患者，其疾病的特殊性不僅僅在于出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)，年齡、性別、病理因素亦較特殊。發(fā)病時(shí)腫瘤負(fù)荷大，對(duì)治療不敏感，且術(shù)后短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展迅速，腫瘤細(xì)胞增殖快，生化示酶類(lèi)、電解質(zhì)均明顯異常，機(jī)體代謝紊亂，合并高鈣血癥，白細(xì)胞升高明顯，提示病情惡化快，生存期短，預(yù)后極差，這與眾多文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

因此，對(duì)于惡性腫瘤患者，出現(xiàn)白細(xì)胞異常升高，無(wú)論是否有發(fā)熱等感染癥狀，對(duì)于抗生素治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)完善檢查明確類(lèi)白血病反應(yīng)的診斷，并同時(shí)檢測(cè)患者生化指標(biāo)，積極糾正各項(xiàng)異常指標(biāo)，并針對(duì)原發(fā)腫瘤依據(jù)患者實(shí)際情況制定不同的治療方案，以求最大限度的改善患者癥狀，延長(zhǎng)生存期。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈淑云，賈紅云.類(lèi)白血病反應(yīng)文獻(xiàn)回顧 [J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8 增刊:399-400.

[2]邱螢，吳秋福，于芳，等.類(lèi)白血病反應(yīng) [J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，21(1):105-106.

[3]韓艷玲.類(lèi)白血病反應(yīng)178例病因分析 [J].中醫(yī)醫(yī)藥指南，2011，9(13):92-93.

[4]林梅英.惡性腫瘤出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)32例臨床報(bào)告 [J].臨床誤診誤治，2008，21（7）:32-33.

[5]劉萬(wàn)里，雷阿妮，謝衡玲，等.惡性腫瘤類(lèi)白血病反應(yīng)的中毒性中性粒細(xì)胞的MAXM血液分析儀分析 [J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20 (3):47-49.

[6]付尚志，吳雷，李萬(wàn)平.惡性腫瘤類(lèi)白血病反應(yīng)14例臨床分析 [J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(6):1141-1142.

編輯/肖慧