膽結石治療方法的研究

摘要：現在膽結石已經成為我國的常見病、多發病之一，困擾著無數患者。膽汁淤滯、細菌感染和膽汁化學成分的改變等為其主要形成機制[1]，隨著醫療手段的發展，膽結石的治療方法的選擇和有效率已引起醫療界的普遍關注，探討更為安全，且可有效減少患者痛苦，更易于患者接受的膽結石治療方法是臨床始終關注的焦點。膽結石的治療方法很多，包括手術、溶石、中藥、物理排石、震波碎石以及各種途徑的取石術。現對膽結石的治療方法研究的現狀進行綜述。

關鍵詞：膽結石；治療方法1膽囊結石的形成機制

膽結石的形成機制較復雜，一般認為是以下一方面或幾方面因素綜合作用的結果。

1.1熱力學平衡紊亂，膽汁中膽固醇過飽和是膽石形成的前提條件，當膽汁過飽和時，卵磷脂泡成為膽固醇形成及運輸的重要載體，這些卵磷脂-膽固醇泡經過一系列的聚集、融合、成核及結屏后形成膽結石[2]。

1.2膽道運動動力學異常，膽囊收縮力下降可引起膽囊排空障礙，而膽囊排空異常又可導致膽汁淤滯從而形成結石。因此，膽道運動動力學異常可視為形成膽結石的又一因素[3]。另外，近幾年從基因表達水平發現，膽石癥患者CCK受體的mRNA表達降低，使膽囊空腹體積增加導致膽囊膽汁淤積[4]。

1.3促、抑成核因子動力學失衡正常生理情況下，膽囊粘膜可分泌出一定量用來保護和潤滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解的糖蛋白[5]，有研究表明[6]，膽囊粘膜在感染條件下產生的糖蛋白是一種有效的促成核因子。目前臨床已發現膽汁中存在十余種促成核因子，這些因子綜合作用可降低膽汁成核時間，促進膽結石的形成[7]。以上提示膽汁成核效應蛋白體系活性失衡是膽石形成的重要因素。

2膽結石治療方法

2.1手術治療現階段手術治療仍是臨床治療膽結石的主要方法。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡微創以逐漸代替傳統的開腹手術成為治療膽結石主流方法。

2.1.1開腹手術既往通常采用開腹膽囊切除手術和膽囊次全切除術。傳統的開腹手術分順行性切除和逆行性切除兩種。如遇膽囊三角解剖異常或炎癥、水腫、嚴重粘連不易分離時，亦可采用順逆結合的方法切除膽囊。目前開腹膽囊切除術多因腹腔鏡下膽囊切除術時，因嚴重粘連、大出血、膽管損傷等而中轉開腹，此外，小切口膽囊切除術仍在不少基層醫院采用。嚴重的炎癥、calot三角水腫粘連，導致解剖不清，或者calot三角纖維化、冰凍樣改變，合并有Mirizzi綜合征等時，采用膽囊底部、體部、頸部前后壁的大部分切除，僅膽囊床上膽囊后壁的部分保留在原位，殘留粘膜予破壞的術式-膽囊次全切除術，不強求完整游離，只在適當部位結扎或填塞，關閉膽囊管，能有效的解除膽囊結石并發的嚴重膽囊炎，該術式特別適用于老年患者或機體耐受能力差、不能長時間手術的患者。

2.1.2保留膽囊內鏡微創手段較以往傳統手術相比具有創傷小、康復快、結石殘留率低及不良反應少等優點[8]。但腹腔鏡膽囊切除術及腹腔鏡膽總管切開\"T\"字引流術等常見內鏡微創術對膽囊的破壞和膽道功能的影響較大，年老者或身體較虛弱患者難以耐受。1988年Kellett[9]等應用經皮腎鏡成功地開展了經皮膽囊碎石術(percutaneous cholecystolithotripsy，PCCL)，成功開創了保留膽囊的取石療法，可有效解決上述手術治療所存在的困難。目前這一方法多采用腹腔鏡和膽道鏡完成。控制結石復發是提高此方法成功率的關鍵。因此，嚴格掌握適應證，結石數量多、膽囊功能受損的患者不可采用此方法治療。

2.1.3三鏡聯合療法單純的膽囊結石，目前通常采用腹腔鏡膽囊切除術（LC）。LC它具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優點，已得到臨床醫師的普遍青睞。目前腹腔鏡下膽囊切除術已經成為治療膽囊結石的金標準。但是膽囊結石合并膽管結石時，由于單鏡和雙鏡的組合治療常無法達到令人滿意的治療效果，三鏡聯合這種先進的組合術式應運而生，且受到越來越多的認可。三鏡聯合療法是指應用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡聯合治療膽外膽管結石的方法。有研究報道[10]，以十二指腸鏡為主的單鏡或雙鏡聯合治療失敗的患者最適實施三鏡聯合療法。三鏡聯合療法一般前期行內鏡下鼻膽管引流(endoscopicnaso-biliarydrainage， ENBD)，目的緩解膽道梗阻，減輕膽道感染，待患者消炎后再行腹腔鏡下膽總管或膽囊管切開探查術、聯合膽道鏡取石術。此種術式具備所有微創手術的特點，如創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低等。還可降低EST時Oddi括約肌的切開率，保證其功能和結構的完整性。三鏡聯合術式要求術者需能夠熟練地進行腹腔鏡操作，并具備豐富的開腹手術經驗。當然三鏡聯合治療亦存在一些不足，膽管殘留結石是術后最常見的并發癥，對于殘留結石可待術后再次行膽道鏡取石。此外，三鏡聯合還可結合激光碎石、液電碎石術等先進的取石器械和技術，進一步提高手術成功率。

2.2溶石治療溶石療法是膽結石非手術療法的主要方法之一。自1891年Walker首創乙醚灌注溶石[11]以來，已有整整一百年的歷史。膽結石的溶石療法按用藥方式不同。可分為口服和灌注兩類。口服溶石作用方式主要消化道吸收溶石劑，經膽汁分泌作用于膽結石，此方法在治療膽囊中的膽固醇類結石中應用較多。灌注溶石是指將溶石劑注入膽囊或膽道，與膽石直接發生接觸的方法。臨床常用溶解膽固醇類結石的溶石劑有辛酸甘油單酯、右旋檸烯、乙基叔丁醚等，現階段發現使用的溶石劑對色素結石不夠理想，且副作用較大[12]。因此，開發色素結石的溶石劑，將各種溶石劑有機地結合，減少副作用，是溶石研究的重要任務之一。

2.3碎石治療碎石治療膽結石亦是現階段較成熟的治療方式，常用傳統碎石方法主要為沖擊波碎石、機械碎石籃碎石、等離子體沖擊波碎石或激光碎石等。第3代彈道超聲碎石清石系統具有同時碎石和排石功能，能將膿性膽汁和感染性結石同時吸出，降低膽管和膽囊內的壓力，縮短了手術時間，同時減少了對膽囊壁的損傷，有效降低膽囊結石的復發率，減少患者并發癥的發生率[13]。碎石治療的成功實施主要取決于現代先進的碎石器械及技術，因此，研制開發新技術始終是碎石治療的重要任務。

2.4中醫藥治療一般西醫治療存在殘存結石、復發率高及適應癥的限制等多方面問題，而中醫治療則因簡便、易操作、無創傷及不良反應少等優勢，臨床應用已越來越廣泛[14]。中醫常將膽石證分為肝郁氣滯型、肝膽濕熱型和肝郁脾虛型3型，肝郁氣滯型主要以柴胡疏肝散加味治療，脅痛明顯者加川楠子、延胡索;食少腹脹者加白術、雞內金。針對肝膽濕熱型患者，中醫方常用大柴胡湯加味，疼痛較重者酌加延胡素、木香; 高燒不退者酌加金銀花、連翹。治療肝郁脾虛型結石常以血府逐癖湯加味，若結石較大或結石停留日久者可酌加芒硝、雞內金。此外，穴位敷貼、手法點穴及內服配合外敷治療法等多種方法治療膽石癥臨床也多有應用。穴位敷貼將王不留行子用膠布貼在一側耳膽穴處，每天用手輕輕按壓王不留行子，7~10d為1個療程，穴位敷貼配合內服用藥常可取得較好效果。

綜上所述，隨著科技及醫學技術的不斷提高，膽結石治療方法亦趨于多元化，臨床應根據患者的臨床癥狀體征及身體狀況，膽結石的大小、部位、性質以及各種治療方法的適用條件等綜合判斷選擇最合適患者的治療方法。在提高治療的有效性及安全性的同時盡量減少患者痛苦，使患者更易于接受。

參考文獻：

[1]黃強，劉臣海，王成，等.腹腔鏡技術在肝外膽管結石治療中的應用體會[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，5(02)：186-188.

[2]Chen AP，Suo YS，Xiao H，et a1.Report on laparoseopie removal of' cholecyst lithiasis and polyp with primary losure of holeeyst incision [J].Sichuan Medical Journa1，2008，29(12):38-40.

[3]盧海武，薛平，簡鋒，等.腹腔鏡、膽道鏡聯合微創保膽取石術在治療膽囊結石中的應用價值[[J].現代消化及介人診療，2008 ，13(2):87-89.

[4]唐麗江.腹腔鏡與開腹手術治療膽囊并膽總管結石的內鏡應用[J].齊魯醫學雜志，2010，25(6):492-493.

[5]譚黃業，樊獻軍，張力峰，等.膽道鏡技術在膽道結石治療中的應用[J].實用醫學雜志，2009，42(14)：793-795.

[6]王曉雯，朱彩蓉.Meta分析在腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石療效評價中的應用[J]. 現代預防醫學，2009，5(08)：1033-1035.

[7]朱紅軍.手術治療75例老年人膽囊炎膽結石的臨床分析[J].中國現代藥物應用，2011，54(07)：7921-7923.

[8]王文貴，趙海俊，陳志東，等.肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結石的外科處理體會[J]. 內蒙古醫學雜志，2010，4(05)：864-866.

[9]謝闐，楊丹曉，林嘉瑜.膽管鏡聯合腹腔鏡在膽囊并膽總管結石中的應用[J]. 基層醫學論壇，2011，45(07)：632-633.

[10]陳安平，山長星，李波，等.腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡同期治療肝外膽管結石合并Oddi括約肌狹窄[J]. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，42(02):435-436.

[11]曾可偉，華滬瑋，歐陽斌，等.第二代彈道超聲碎石清石系統在保膽手術中對膽囊管眠頓結石的運用[J].中國內鏡雜志，2010，16(9):999-1000.

[12]WJ Zhang. GF Xu. GZ WZ，et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-tube drainage: a randomized clinical trial[J].J Surg Res，2009， 157 (D : el-e5.

[13]Ou S， Liang Li P， H. et al. Comparative study of third generation swiss litho last master and pneumatic lithotripsy with percutaneous nephroscope in renal alculi [J].China Journal of Endoseopy，2008，14(5):505-507.

[14]陳孝安，吳啟菁，歐智勇，等.輸尿管硬鏡代替膽道鏡取肝膽管結石手術56例報告[J]. 中國醫療前沿，2010，7(08)：637-639.

編輯/哈濤