腎虛血瘀型滑胎與抗心磷脂抗體陽性復發性流產

摘要：復發性流產在已婚婦女中發生率為1%~5%，是妊娠期最常見的并發癥之一。據國內報道有56%流產與抗心磷脂抗體有關，屬于中醫學腎虛血瘀型滑胎范疇。

關鍵詞：滑胎；腎虛血瘀；抗心磷脂抗體；復發性流產復發性流產(Recurrent Spontaneous Abortion ，RSA)臨床上指孕齡婦女與同一性伴侶連續發生2次或2次以上的自然流產。自然流產是育齡婦女妊娠的常見并發癥，其發生率約為15%~40%，2次或2次以上的流產患者約占生育期婦女的5%，其中自然流產次數在3次或3次以上者約占1%[1]，是妊娠期最常見的并發癥之一。據國內報道[2]有56%流產與抗心磷脂抗體（Anticardiolipin antibodies ，ACA）有關，國外報道[3]有72%流產與ACA有關，甚至更高。目前，中醫藥在治療復發性流產中發揮出獨特優勢，其療效可靠，副作用小，因此，中醫藥治療引起廣泛關注。

本病屬于祖國醫學滑胎范疇，主要病因為脾腎虛弱、氣血不足、血熱、血瘀等，以腎虛、脾腎兩虛為主，但臨床實踐中，血瘀證卻是RSA不可忽視的常見證型之一，患者多為腎虛伴見血瘀證，占30%以上[4]。腎虛為本病發病之本，腎為先天之本，藏先天之精，主生殖，為人體生命之源，能系胎載胎，固攝胎元。胎孕之形成，全賴腎所藏生殖之精充盛，腎虛是滑胎之根本，若腎虛根弱，固攝無權，系胎無力，則胎元不固，屢孕屢墮。血瘀則為本病之標 ，古代醫家對RSA之\"瘀\"的認識由來已久。東漢張仲景開活血化瘀法治療因癥瘕致妊娠漏下不止、胎動不安之先河，指出治療婦人原有瘀血在胞宮所致的妊娠胎動不安、腹痛漏下之證，是可以使用活血祛瘀藥的。清代醫家王清任在《醫林改錯》中則明確提出了瘀血致胎難安的機理，說明了單純補虛還不夠，應針對邪實的病因進行治療，首創活血化瘀防治本病，以少腹逐瘀湯主之。

沖任損傷，腎虛無力系胞為本病之本，腎虛失于溫煦或陰虛生熱，熱灼精血或血滯不行而生血瘀則為本病之標。反復流產更易導致瘀血阻于胞宮，傷及沖任胞絡，而致瘀血留滯胞中，再孕后又因精血聚于下以養胎，加劇瘀血形成，瘀血不去，有礙新血歸經，不能養胎，終致胎元難固而流產。而針對本病機擬定的補腎活血法的確立，是基于以上腎虛血瘀論。補腎活血法是補腎法與活血法的有機結合及高度統一，通過補腎促進活血，應用活血益于補腎，兩者相互協同，達到改善腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡胎有所養的目的。

近年對復發性流產免疫因素的研究工作取得較大進展，近代生殖免疫研究表明，約50%的RSA病因不明，可能與免疫因素有關，免疫因素在RSA中的發病作用已被廣為證實。而自身免疫型RSA主要是與抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，APA)中的抗心磷脂抗體（Anticardiolipin antibodies，ACA）密切相關，出現頻率90%以上[5-6]。目前認為ACA導致RSA機制為：ACA誘使磷脂成份與β2-糖蛋白-I（β2GPⅠ）結合，暴露抗原位點。抗體與β2GPⅠ 結合后，形成β2GPⅠ/anti- β2GPⅠ抗體復合物刺激血管內皮細胞、血液單核細胞及血小板等，使其釋放細胞黏附分子、炎性因子、組織因子等，從而產生炎癥及高凝狀態，使凝血活性升高，促使血管內血栓形成[7]。隨著胎盤血管血栓形成的加重，子宮胎盤血流異常，引起胎盤梗死、胎盤形成缺陷、胎盤慢性炎癥等，最終損傷胎盤功能，導致流產。Rand等研究表明[8-9]，ACAIgG 抗體滴度與胚胎丟失率呈明顯正相關，可能是ACA直接損傷胎盤血管內皮，形成血管內血栓，干擾鈣依賴磷脂結合蛋白-V （Annexin-V）作用，同時 ACA 還可抑制其他抗凝蛋白（如 β2GPⅠ、抗血栓因子Ⅲ、蛋白 C、蛋白 S）的作用，使胚胎血供不足，缺氧損傷，導致流產。ACA還可通過抑制滋養細胞向合體滋養細胞轉化，使胎盤HCG合成和分泌減少，抑制滋養細胞增殖，減弱滋養細胞的侵蝕能力，干擾子宮螺旋動脈血管重鑄導致流產及胚胎移植失敗。這些病理變化在中醫均辨證為血瘀證的范疇，為RSA從腎虛血瘀論治提供了依據。

國內外西醫對于自身免疫因素引起的復發性流產的治療主要采用皮質激素、低分子肝素、阿司匹林等抗凝和免疫調節療法，但是副作用較大，皮質激素聯合阿司匹林治療，因劑量大，有出血傾向、早產和妊娠期糖尿病等并發癥；而低分子肝素做為最常用的制劑，雖然能抑制高凝狀態，減少血小板減少性紫癱和骨質疏松等并發癥，但對母體的不良反應主要有過敏反應、出血等，而且其臨床應用適應癥、藥物安全劑量和療程、療效監測、藥物不良反應等，尚存在爭議。這些藥物具體作用機理及諸多近遠副作用尚未研究明確，因此尚不能廣泛應用于臨床治療。在長期的臨床觀察中體會到，補腎活血法在治療ACA（+）RSA方面具有顯著療效，現代藥理實驗證明，補腎中藥具有類內分泌激素樣作用，它不僅直接對卵巢起作用，還可能通過調整下丘腦、垂體而對卵巢發揮作用，即調整下丘腦-垂體-卵巢軸功能。而在補腎的基礎上加活血藥，又可以改善患者的循環與微循環，增加卵巢血流量，激發成熟卵泡排卵及促進黃體發育[10-11]。補腎活血中藥通過對內分泌系統的調節，使雌、孕激素水平的協調上升，反映了補腎活血中藥內分泌調節的安全性。經研究發現，妊娠丟失者中有血栓形成傾向的占66%[12]，丹參、當歸、赤芍等活血藥具有明顯增加血管流量、抑制血小板集聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用[13]，這也可能是活血藥治療不明原因RSA的機理，而補腎藥能調整機體免疫平衡，二者合用較單純活血治療增加了成功率[14]。從對反復自然流產的古今文獻研究發現，從東漢至明清時期，古代治療滑胎時活血化瘀類中藥一直屬于常用藥。此外現代研究也發現，免疫異常型復發性流產的患者凝血活性升高，胎盤血流異常，血栓形成，導致胚胎畸形或慢性炎癥改變，使胚胎最終因缺血、缺氧而停止發育。小劑量阿司匹林和小分子肝素聯合應用有確切療效，這兩種藥物均具有抗凝血的作用，能夠預防免疫性復發性流產患者胎盤內血栓形成，與中醫的活血化瘀有相似之處，這也為活血化瘀法的應用提供了佐證和參考。

綜上所述，采用以補腎活血法為大法擬方的中藥復方能夠調節免疫，平衡人體機能，治療ACA陽性的復發性流產是有根據的，且能夠獲得良好療效。

參考文獻：

[1]張建平，林其德，李大金，等.復發性流產的診斷與治療[J].現代婦產科進展，2006，15(7):481-492.

[2]顧美禮.66例反復自然流產的病因和以后妊娠的結局[J].實用婦產科雜志，1987，3(5):299.

[3]藤井知野他.習慣性流產的免疫療法[J].婦產科的實際，1988，39(30):307.

[4]張濤，李偉莉，陳麗娟.中醫藥治療免疫性流產研究進展[J].中醫藥臨床雜志，2008，20(1):94-96.

[5]劉長明，叢林.免疫型復發性流產的發病機制與治療[J].國際婦產科學雜志，2011，10，38（5）:398-406.

[6]林其德.原因不明復發性流產的基礎與臨床研究進展[J].中華婦產科雜志， 2003， 38(8): 481-483.

[7]De Carolis S，Botta A，Santucci S，et al. Predictors of pregnancy outcome in antiphospholipid syndrome: a review[J]. Clin Rev Allergy Immunol，2010，38（2/3）:116-124.

[8]Rand JH，Wu XX，Quinn AS，et al. The annexin A5 -mediated pathogenic mechanism in the anti -phospholipid syndrome: role in pregnancy losses and thrombosis[J]. Lupus，2010，19（4）: 460-469.

[9]Rand JH. The antiphospholipid syndrome[J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2007:136-142.

[10]蔡立榮，李大金，孫曉溪，等.補腎活血方對小鼠實驗性卵巢早衰防治作用的研究[J].中國中西醫結合雜志，2001，21 (2):126-129.

[11]李培英，歐陽惠卿.補腎活血中藥對雌性幼齡大鼠乳腺發育及其機理的實驗研究[J].中國中西醫結合雜志，2001，21 (1):54-56.

[12]丁虹，米付凡.妊娠期血液高凝狀態與產科并發癥[J].中華婦產科雜志，2003，38（10）:643-645.

[13]米逸影.活血化瘀方藥的研究概況[J].北京中醫，2004，23（增刊）:9-11.

[14]唐淑穩.補腎活血法治療復發性流產52例臨床觀察[J].北京中醫，2007，26（2）:104-106.

編輯/哈濤