異丙酚在產科麻醉中的應用

摘要：異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快，蘇醒迅速等優點，本文將從異丙酚在產婦中的藥代動力學、異丙酚在產科全麻中應用對新生兒及母體子宮平滑肌的影響、異丙酚分別聯合多種麻醉藥在剖宮產全麻誘導中的應用這3個方面客觀評價異丙酚在產科麻醉中的應用。

關鍵詞：異丙酚；產科麻醉產科麻醉中使用鎮靜、鎮痛藥物需相當慎重，新生兒轉歸是主要的顧慮因素。幾乎所有的麻醉、鎮痛、鎮靜藥都能迅速通過胎盤，而神經肌肉阻滯藥（包括去極化和非去極化肌松藥）因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大[1]。在最新版的Miller麻醉學中，標準的產科全麻誘導藥物仍然是硫賁妥鈉4~5mg/kg加琥珀膽堿1~1.5mg/kg，如果誘導前產婦發生低血容量，則以氯胺酮1~1.5mg/kg代替硫賁妥鈉[2]。然而在國內多數地方硫賁妥鈉已消失，取而代之的是行異丙酚誘導，國外的情況也大致相當[3]。異丙酚是一種新型的靜脈麻醉藥，具有起效快，蘇醒迅速等優點。近幾年來用于剖宮產全麻的研究已很多。最新的哈佛大學麻省總醫院麻醉手冊已將異丙酚作為產科全麻的常規誘導藥物[4]，甚至一些學者認為異丙酚可以完全替代硫噴妥鈉在產科中的地位[5]。

1異丙酚在產婦中的藥代動力學研究

Gin[6]等對行剖宮產的足月孕婦和行腹腔鏡絕育術的婦女進行比較研究發現，靜注異丙酚2.0mg·kg-1，妊娠婦女的消除半衰期（81.27±18.87）min快于非妊娠婦女消除半衰期（99.45±29.40）min，妊娠婦女清除率(39.32±8.07ml·min-1· kg-1)明顯高于非妊娠婦女(29.40±8.72)ml·min-1·kg-1。妊娠婦女清除率的增高可能與術中胎兒娩出、胎盤組織取出、妊娠期間心排血量和誘導酶的增加從而加快異丙酚的代謝有關[7]。

趙軼[8]等對妊娠婦女靜脈注射異丙酚1.5mg/kg聯合琥珀膽堿行全麻剖宮產誘導，測定產婦分娩時異丙酚的血藥濃度。結果是當給藥至胎兒娩出時間間隔（ID時間）為（8.5±2.17）min時，異丙酚在母體靜脈血中的藥物濃度（MV）為（0.71±0.32）μg/ml，臍靜脈血藥濃度（UV）為（0.28±0.14）μg/ml、臍動脈血藥濃度(UA)為（0.35±0.21）μg/ml，后兩者均低于異丙酚蘇醒濃度(1.07μg/ml)，而UA的血藥濃度與作用于胎兒大腦的血藥濃度是相當的。這一結果略低于另一項有關異丙酚在產婦體內的藥代動力學研究結果[9](MV:0.79μg/ml，UV:0.58μg/ml，UA:0.60μg/ml)，其ID時間為8.7~12.3 min，同時大大低于Tony[10]等人研究的采用異丙酚誘導加持續輸注下行剖宮產的結果(MV:2.8μg/ml，UV:1.42~1.51μg/ml，UA:0.90~0.93μg/ml)，其ID時間為8~16min。這可能是因為本研究所采用的異丙酚誘導劑量為1.5mg/kg，低于文獻[10]所采用的誘導劑量2.0mg/kg，同時遠低于Tony等人所采用的2.0mg/kg誘導劑量加6~9mg/kg/h持續輸注維持麻醉。因此，我們認為胎兒娩出時MV、UV和UA中異丙酚濃度與胎兒娩出前所使用的異丙酚劑量以及ID時間有關。

Dail等人使用異丙酚2.5mg/kg誘導劑量加5mg/kg·h持續輸注維持剖宮產麻醉，分娩后2h采集新生兒足跟血，測得異丙酚血藥濃度只有分娩時UA的1/10，說明藥物在新生兒體內被迅速代謝清除。而分娩后24h內采集的乳汁中的異丙酚濃度也非常低，即便經新生兒胃腸道全部吸收，經過肝臟的首卡效應也要被清除50%，因此通過乳汁這種途徑作用于新生兒的藥量與經胎盤作用于新生兒的藥量相比完全可以忽略不計。

2異丙酚在產科全麻中的應用

2.1異丙酚對新生兒的影響異丙酚代謝迅速，血藥濃度下降快，從胎盤經臍靜脈進入胎體后，約50%進入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導管經下腔靜脈進入體循環，待到達腦循環時藥物已經稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當的低，故只要劑量適當，并不會對新生兒產生明顯的影響。大量研究顯示使用常規誘導劑量異丙酚（<2.5mg/kg）行全麻剖宮產誘導，以Apgar評分法、新生兒神經行為測驗、母嬰血氣分析、血藥濃度測定作為評價新生兒安全情況的指標，結果均表明新生兒無不良反應發生。與腰麻、硬膜外麻醉下行剖宮產術所娩出的新生兒進行安全評價，結果提示無顯著差異。

Cell等用2.8mg/kg異丙酚行全麻剖宮產誘導，結果發現新生兒1min、5 min Apgar評分均降低，生后1h的\"早期新生兒神經行為評分\"(ENNS)測定提示驚覺、針刺和位置反射受抑制，莫羅和光反射減退，生后4h測定，上述抑制作用消失。而且從異丙酚與硫噴妥鈉在產科全麻誘導中對新生兒的影響比較的相關文獻中發現只要注意控制異丙酚的誘導劑量(<2.5mg/kg，2mg/kg即可)，異丙酚對新生兒的影響與硫賁妥鈉相似，對新生兒還是安全的，只有在使用較高誘導劑量時，異丙酚抑制作用強于硫賁妥鈉。

2.2異丙酚對子宮平滑肌的影響羅東等研究了不同濃度的異丙酚對人離體妊娠子宮平滑肌等長收縮時自發性張力的影響，結果表明異丙酚濃度為0.5μg/ml、2μg/ml時對子宮平滑肌的自發性收縮無影響，而當劑量達到5μg/ml、10μg/ml時可抑制肌肉的收縮，隨著劑量的增加，抑制作用加強。常規誘導劑量下異丙酚的臨床血藥濃度一般為2～9μg/ml，而離體時游離的異丙酚0.5μg/ml約相當于人體內9～10μg/ml的濃度，而該實驗中0.5μg/ml的離體異丙酚濃度并未引起子宮平滑肌的收縮，且可以看出引起子宮肌收縮抑制的濃度遠遠大于臨床使用劑量，因此異丙酚在臨床血藥濃度范圍內不抑制人妊娠子宮肌的收縮、不增加出血量。

2.3與七氟醚聯合使用七氟醚是一種較為新型吸人麻醉藥，具有鎮靜、鎮痛、肌松作用，主要通過肺消除，呼吸道刺激性小，具有起效快、消除快、循環平穩、麻醉深度易調控等優點，有研究表明吸入3.5%的七氟醚對胎兒呼吸無明顯抑制，對新生兒Apgar評分無影響。宋濤等在行剖宮產全麻誘導時，選擇先靜注異丙酚(1mg/kg)、琥珀膽堿(1 mg/kg)，待插管成功后，開啟2%七氟醚吸入，待胎兒娩出后停止吸入麻醉藥物。結果提示產婦循環穩定，肌松程度良好，未見胎兒呼吸抑制。

2.4與氯胺酮聯合使用氯胺酮是全麻藥中惟一具有體表鎮痛功能的藥物，小劑量應用不會影響產婦及胎兒的呼吸、循環功能，不抑制患者吞咽、咳嗽等保護性反射，臨床已常用于小兒麻醉。氯胺酮亦可增加子宮的張力和子宮收縮的強度，異丙酚與氯胺酮合用時可增加氯胺酮的催眠和鎮痛，拮抗氯胺酮的循環興奮效應，但不適宜合并有妊高癥的患者。有研究者將異丙酚1~1.5mg/kg，合并氯胺酮1~1.2mg/kg用于剖宮產全麻誘導，結果提示產婦鎮靜、鎮痛、肌肉松弛良好，胎兒及新生兒的呼吸及循環功能無明顯影響。故異丙酚復合氯胺酮可安全用于剖宮產術的全麻誘導。

2.5與瑞芬太尼聯合使用瑞芬太尼是一種超短效親脂性的阿片類μ受體激動劑，是新一代阿片類麻醉性鎮痛劑，起效迅速、消除快而無蓄積。研究表明，瑞芬太尼在胎兒體內代謝或再分布迅速，在胎兒體內無蓄積作用。與異丙酚聯合應用能有效抑制產婦氣管插管時因鎮痛不全導致的血壓升高、心率加快、心律紊亂等一系列心血管系統不良的應激反應。有研究者分別采用瑞芬太尼誘導劑量1.0μg/kg、1.5μg/kg、2.0μg/kg，復合異丙酚2mg/kg，在順式阿曲庫銨輔助下行剖宮產全麻誘導，結果提示靜注1.5μg/kg瑞芬太尼即能有效抑制氣管插管帶來的應激反應，又不會引起新生兒Apgar評分降低、呼吸抑制等現象。與Dra等及黃悅等的研究結果相一致。

趙志斌等在剖宮產全麻誘導是首先緩慢靜脈注射瑞芬太尼1.0μg/kg(大于1min)，隨后以0.2μg/kg/min維持，瑞芬太尼靜脈注射后50s，再靜注異丙酚2mg/kg、阿曲庫胺1mg/kg，術中給予異丙酚3~6mg/kg/h維持鎮靜。結果也證明瑞芬太尼靜脈復合全麻可控性強，能有效抑制應激反應，且對新生兒無不良影響。

由于異丙酚的藥理學特點，尤其是能穩定產婦的心血管系統，降低腦代謝和腦血流，因此在產婦合并三尖瓣畸形伴室上性心動過速、脊髓性肌萎縮、圍產期心肌病、心臟多瓣膜病變合并嚴重肺動脈高壓、腦血管病、馬凡氏綜合癥等嚴重心腦血管疾病時，異丙酚聯合瑞芬太尼行剖宮產麻醉顯得尤為有意義。在這些病例報道中，有的沒有發生新生兒的抑制，另外一些僅出現新生兒輕微的抑制，經簡單的處理很快就恢復了，最重要的是產婦的血流動力學術中維持平穩，保證了這些合并嚴重心腦血管疾病的母親的安全。

3結論

上述研究證實了在剖宮產全麻誘導中，異丙酚代謝迅速，血藥濃度下降快，進入胎兒體內的藥物濃度已相當低，并不會對新生兒產生明顯的影響；亦不會抑制產婦子宮平滑肌的收縮，增加出血量；可聯合多種麻醉藥物安全用于剖宮產全麻。但關鍵在于掌握適當的給藥劑量、把握給藥時機、防止藥物聯合作用引起的不良反應。除全麻外，相信異丙酚在椎管內麻醉中的應用也會得到越來越多的關注。

參考文獻：

[1]姚尚龍.產科麻醉快速指南[J].中國繼續醫學教育，2011，12（6）: 57-58.

[2]Birnbach DJ， Browne IM. Anesthesia for Obstetrics. In Miller RD. ed. Miller's Anesthesia.6th ed [M].Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone，2005:2 325.

[3]Piper TP.Recent advances in intravenous anaesthesia[J].Br J Anaesth，2005，94(3):393.

[4]Dunn PF. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts general hospital.7th ed [M].Philadelphia:Lippincott Williams Wilkins，2007:552.

[5]Moore J et al.Propofol and thiopental sodium[J]. Anaesthesia，1989，44（6）:753.

[6]Gin T et al. Intravenous propofol during cesarean section[J]. Anaesthesia，1990， 64(3):148.

[7]Gin T et al.Propofol pharmacokinetics[J].BrJAnaesth， 1991，67(5):49.

[8]趙軼.剖宮產術中異丙酚的血藥濃度測定及胎盤轉移初探[J].藥物分析雜志， 2006，26（10）:1432-1434.

[9]Gin T.Disposition Of Propofol at cesarean section and in the postpartum period[J].Br J Anaesth，1991，67（3）:49.

[10]Chan K.Disposition of Propofol infusion for cesarean section[J].Can J Anaesth，1991，38（7）:31.

編輯/申磊