膽結(jié)石治療方法的研究

摘要：現(xiàn)在膽結(jié)石已經(jīng)成為我國(guó)的常見病、多發(fā)病之一，困擾著無(wú)數(shù)患者。膽汁淤滯、細(xì)菌感染和膽汁化學(xué)成分的改變等為其主要形成機(jī)制[1]，隨著醫(yī)療手段的發(fā)展，膽結(jié)石的治療方法的選擇和有效率已引起醫(yī)療界的普遍關(guān)注，探討更為安全，且可有效減少患者痛苦，更易于患者接受的膽結(jié)石治療方法是臨床始終關(guān)注的焦點(diǎn)。膽結(jié)石的治療方法很多，包括手術(shù)、溶石、中藥、物理排石、震波碎石以及各種途徑的取石術(shù)。現(xiàn)對(duì)膽結(jié)石的治療方法研究的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：膽結(jié)石；治療方法1膽囊結(jié)石的形成機(jī)制

膽結(jié)石的形成機(jī)制較復(fù)雜，一般認(rèn)為是以下一方面或幾方面因素綜合作用的結(jié)果。

1.1熱力學(xué)平衡紊亂，膽汁中膽固醇過(guò)飽和是膽石形成的前提條件，當(dāng)膽汁過(guò)飽和時(shí)，卵磷脂泡成為膽固醇形成及運(yùn)輸?shù)闹匾d體，這些卵磷脂-膽固醇泡經(jīng)過(guò)一系列的聚集、融合、成核及結(jié)屏后形成膽結(jié)石[2]。

1.2膽道運(yùn)動(dòng)動(dòng)力學(xué)異常，膽囊收縮力下降可引起膽囊排空障礙，而膽囊排空異常又可導(dǎo)致膽汁淤滯從而形成結(jié)石。因此，膽道運(yùn)動(dòng)動(dòng)力學(xué)異常可視為形成膽結(jié)石的又一因素[3]。另外，近幾年從基因表達(dá)水平發(fā)現(xiàn)，膽石癥患者CCK受體的mRNA表達(dá)降低，使膽囊空腹體積增加導(dǎo)致膽囊膽汁淤積[4]。

1.3促、抑成核因子動(dòng)力學(xué)失衡正常生理情況下，膽囊粘膜可分泌出一定量用來(lái)保護(hù)和潤(rùn)滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解的糖蛋白[5]，有研究表明[6]，膽囊粘膜在感染條件下產(chǎn)生的糖蛋白是一種有效的促成核因子。目前臨床已發(fā)現(xiàn)膽汁中存在十余種促成核因子，這些因子綜合作用可降低膽汁成核時(shí)間，促進(jìn)膽結(jié)石的形成[7]。以上提示膽汁成核效應(yīng)蛋白體系活性失衡是膽石形成的重要因素。

2膽結(jié)石治療方法

2.1手術(shù)治療現(xiàn)階段手術(shù)治療仍是臨床治療膽結(jié)石的主要方法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)以逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)成為治療膽結(jié)石主流方法。

2.1.1開腹手術(shù)既往通常采用開腹膽囊切除手術(shù)和膽囊次全切除術(shù)。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)分順行性切除和逆行性切除兩種。如遇膽囊三角解剖異常或炎癥、水腫、嚴(yán)重粘連不易分離時(shí)，亦可采用順逆結(jié)合的方法切除膽囊。目前開腹膽囊切除術(shù)多因腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時(shí)，因嚴(yán)重粘連、大出血、膽管損傷等而中轉(zhuǎn)開腹，此外，小切口膽囊切除術(shù)仍在不少基層醫(yī)院采用。嚴(yán)重的炎癥、calot三角水腫粘連，導(dǎo)致解剖不清，或者calot三角纖維化、冰凍樣改變，合并有Mirizzi綜合征等時(shí)，采用膽囊底部、體部、頸部前后壁的大部分切除，僅膽囊床上膽囊后壁的部分保留在原位，殘留粘膜予破壞的術(shù)式-膽囊次全切除術(shù)，不強(qiáng)求完整游離，只在適當(dāng)部位結(jié)扎或填塞，關(guān)閉膽囊管，能有效的解除膽囊結(jié)石并發(fā)的嚴(yán)重膽囊炎，該術(shù)式特別適用于老年患者或機(jī)體耐受能力差、不能長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者。

2.1.2保留膽囊內(nèi)鏡微創(chuàng)手段較以往傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、結(jié)石殘留率低及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[8]。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽總管切開\"T\"字引流術(shù)等常見內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)對(duì)膽囊的破壞和膽道功能的影響較大，年老者或身體較虛弱患者難以耐受。1988年Kellett[9]等應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡成功地開展了經(jīng)皮膽囊碎石術(shù)(percutaneous cholecystolithotripsy，PCCL)，成功開創(chuàng)了保留膽囊的取石療法，可有效解決上述手術(shù)治療所存在的困難。目前這一方法多采用腹腔鏡和膽道鏡完成。控制結(jié)石復(fù)發(fā)是提高此方法成功率的關(guān)鍵。因此，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，結(jié)石數(shù)量多、膽囊功能受損的患者不可采用此方法治療。

2.1.3三鏡聯(lián)合療法單純的膽囊結(jié)石，目前通常采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。LC它具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已得到臨床醫(yī)師的普遍青睞。目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。但是膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石時(shí)，由于單鏡和雙鏡的組合治療常無(wú)法達(dá)到令人滿意的治療效果，三鏡聯(lián)合這種先進(jìn)的組合術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，且受到越來(lái)越多的認(rèn)可。三鏡聯(lián)合療法是指應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡聯(lián)合治療膽外膽管結(jié)石的方法。有研究報(bào)道[10]，以十二指腸鏡為主的單鏡或雙鏡聯(lián)合治療失敗的患者最適實(shí)施三鏡聯(lián)合療法。三鏡聯(lián)合療法一般前期行內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopicnaso-biliarydrainage， ENBD)，目的緩解膽道梗阻，減輕膽道感染，待患者消炎后再行腹腔鏡下膽總管或膽囊管切開探查術(shù)、聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)。此種術(shù)式具備所有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等。還可降低EST時(shí)Oddi括約肌的切開率，保證其功能和結(jié)構(gòu)的完整性。三鏡聯(lián)合術(shù)式要求術(shù)者需能夠熟練地進(jìn)行腹腔鏡操作，并具備豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然三鏡聯(lián)合治療亦存在一些不足，膽管殘留結(jié)石是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，對(duì)于殘留結(jié)石可待術(shù)后再次行膽道鏡取石。此外，三鏡聯(lián)合還可結(jié)合激光碎石、液電碎石術(shù)等先進(jìn)的取石器械和技術(shù)，進(jìn)一步提高手術(shù)成功率。

2.2溶石治療溶石療法是膽結(jié)石非手術(shù)療法的主要方法之一。自1891年Walker首創(chuàng)乙醚灌注溶石[11]以來(lái)，已有整整一百年的歷史。膽結(jié)石的溶石療法按用藥方式不同。可分為口服和灌注兩類。口服溶石作用方式主要消化道吸收溶石劑，經(jīng)膽汁分泌作用于膽結(jié)石，此方法在治療膽囊中的膽固醇類結(jié)石中應(yīng)用較多。灌注溶石是指將溶石劑注入膽囊或膽道，與膽石直接發(fā)生接觸的方法。臨床常用溶解膽固醇類結(jié)石的溶石劑有辛酸甘油單酯、右旋檸烯、乙基叔丁醚等，現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)使用的溶石劑對(duì)色素結(jié)石不夠理想，且副作用較大[12]。因此，開發(fā)色素結(jié)石的溶石劑，將各種溶石劑有機(jī)地結(jié)合，減少副作用，是溶石研究的重要任務(wù)之一。

2.3碎石治療碎石治療膽結(jié)石亦是現(xiàn)階段較成熟的治療方式，常用傳統(tǒng)碎石方法主要為沖擊波碎石、機(jī)械碎石籃碎石、等離子體沖擊波碎石或激光碎石等。第3代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)具有同時(shí)碎石和排石功能，能將膿性膽汁和感染性結(jié)石同時(shí)吸出，降低膽管和膽囊內(nèi)的壓力，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少了對(duì)膽囊壁的損傷，有效降低膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。碎石治療的成功實(shí)施主要取決于現(xiàn)代先進(jìn)的碎石器械及技術(shù)，因此，研制開發(fā)新技術(shù)始終是碎石治療的重要任務(wù)。

2.4中醫(yī)藥治療一般西醫(yī)治療存在殘存結(jié)石、復(fù)發(fā)率高及適應(yīng)癥的限制等多方面問(wèn)題，而中醫(yī)治療則因簡(jiǎn)便、易操作、無(wú)創(chuàng)傷及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用已越來(lái)越廣泛[14]。中醫(yī)常將膽石證分為肝郁氣滯型、肝膽濕熱型和肝郁脾虛型3型，肝郁氣滯型主要以柴胡疏肝散加味治療，脅痛明顯者加川楠子、延胡索;食少腹脹者加白術(shù)、雞內(nèi)金。針對(duì)肝膽濕熱型患者，中醫(yī)方常用大柴胡湯加味，疼痛較重者酌加延胡素、木香; 高燒不退者酌加金銀花、連翹。治療肝郁脾虛型結(jié)石常以血府逐癖湯加味，若結(jié)石較大或結(jié)石停留日久者可酌加芒硝、雞內(nèi)金。此外，穴位敷貼、手法點(diǎn)穴及內(nèi)服配合外敷治療法等多種方法治療膽石癥臨床也多有應(yīng)用。穴位敷貼將王不留行子用膠布貼在一側(cè)耳膽穴處，每天用手輕輕按壓王不留行子，7~10d為1個(gè)療程，穴位敷貼配合內(nèi)服用藥常可取得較好效果。

綜上所述，隨著科技及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，膽結(jié)石治療方法亦趨于多元化，臨床應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀體征及身體狀況，膽結(jié)石的大小、部位、性質(zhì)以及各種治療方法的適用條件等綜合判斷選擇最合適患者的治療方法。在提高治療的有效性及安全性的同時(shí)盡量減少患者痛苦，使患者更易于接受。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃強(qiáng)，劉臣海，王成，等.腹腔鏡技術(shù)在肝外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，5(02)：186-188.

[2]Chen AP，Suo YS，Xiao H，et a1.Report on laparoseopie removal of' cholecyst lithiasis and polyp with primary losure of holeeyst incision [J].Sichuan Medical Journa1，2008，29(12):38-40.

[3]盧海武，薛平，簡(jiǎn)鋒，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值[[J].現(xiàn)代消化及介人診療，2008 ，13(2):87-89.

[4]唐麗江.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡應(yīng)用[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(6):492-493.

[5]譚黃業(yè)，樊獻(xiàn)軍，張力峰，等.膽道鏡技術(shù)在膽道結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，42(14)：793-795.

[6]王曉雯，朱彩蓉.Meta分析在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，5(08)：1033-1035.

[7]朱紅軍.手術(shù)治療75例老年人膽囊炎膽結(jié)石的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，54(07)：7921-7923.

[8]王文貴，趙海俊，陳志東，等.肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的外科處理體會(huì)[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，4(05)：864-866.

[9]謝闐，楊丹曉，林嘉瑜.膽管鏡聯(lián)合腹腔鏡在膽囊并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，45(07)：632-633.

[10]陳安平，山長(zhǎng)星，李波，等.腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡同期治療肝外膽管結(jié)石合并Oddi括約肌狹窄[J]. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，42(02):435-436.

[11]曾可偉，華滬瑋，歐陽(yáng)斌，等.第二代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)在保膽手術(shù)中對(duì)膽囊管眠頓結(jié)石的運(yùn)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16(9):999-1000.

[12]WJ Zhang. GF Xu. GZ WZ，et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-tube drainage: a randomized clinical trial[J].J Surg Res，2009， 157 (D : el-e5.

[13]Ou S， Liang Li P， H. et al. Comparative study of third generation swiss litho last master and pneumatic lithotripsy with percutaneous nephroscope in renal alculi [J].China Journal of Endoseopy，2008，14(5):505-507.

[14]陳孝安，吳啟菁，歐智勇，等.輸尿管硬鏡代替膽道鏡取肝膽管結(jié)石手術(shù)56例報(bào)告[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，7(08)：637-639.

編輯/哈濤