淺談胸腔閉式引流的護理進展

2014-12-31 00:00:00汪瑩

醫學信息 2014年17期

胸腔閉式引流術在胸外科是一項較普遍的常規技術，應用也很廣泛?？梢杂行е委熌撔?、外傷性血胸、氣胸、自發性氣胸等。它的目的在于將氣體、液體、血液、膿液等病理成分自胸膜腔內排出，使胸膜腔的密閉性得到恢復，并重新建立胸膜腔的正常負壓，促進肺復張，穩定縱隔，防止因縱隔過度擺動造成循環系統障礙，甚至胸膜肺、休克發生[1]。它的原理是利用重力引流，對于各類開胸手術后能否重建、維持胸腔負壓起到很重要的作用，同時也能有效的引流胸腔內積氣、積液，促進肺擴張。國內近年在對傳統胸腔閉式引流治療的改良中做了有益的嘗試，總結了不同的經驗。現將近年來對于胸腔閉式引流的護理研究進展綜述如下：

1常規護理

1.1術前心理護理應對患者作好解釋工作，消除其顧慮和緊張情緒。操作前向患者講解有關的知識，取得患者配合[2]，并盡可能的通俗易懂，使患者充分認識到此項技術的重要性和必要性，以及可能出現的各種風險。從而能夠接受此治療方式并能積極配合。如果患者仍然感到緊張不安，可適當給予鎮靜劑以緩解患者的緊張情緒。同時應根據患者的生理、心理狀況采用誘導、暗示等方法做好心理疏導，避免因患者心理因素影響治療工作。

1.2保持胸腔閉式引流的通暢。\"三分治療、七分護理\"，胸腔閉式引流術后護理從某種程度上說可以決定引流的成敗[3]。要求：保持引流管通暢，使引流瓶始終處于密閉狀態。要做到三勤，即\"勤擠捏、勤觀察、勤檢查\" [4]，防止引流管打折、受壓、扭曲造成引流不暢。術后應每30～60min擠壓引流管一次，防止引流管被血塊堵塞。

1.3預防胸腔感染：每日用滅菌的生理鹽水更換引流瓶液體，更換時應嚴格無菌操作，水量以玻璃管入水2～4cm為宜，引流瓶連接要正確、緊密。水封瓶置于患側床以下，低于患者胸部，防止瓶中液體逆流入胸腔。手術傷口處每日更換敷料，如發生感染應全身抗菌。

1.4胸腔引流液的觀察胸腔閉式引流術后應密切觀察引流液的顏色、性狀及量，積極預防各類并發癥的發生。觀察重點在于引流管水柱的波動是否明顯。引流管水柱在患者平靜呼吸時波動為3~5cm，深呼吸時波動可達10cm。如果術后早期水柱波動幅度很小或無波動，提示引流管阻塞應及時查找原因、及時處理。

1.5胸腔閉式引流體位護理及皮膚護理引流術后，如果血壓平穩，無其他禁忌證，可床頭抬高30°～45°，此體位有利于患者呼吸及液體的引流[5]?；颊咭蜷L時間體位固定，容易疲勞，而且皮膚受壓的風險也會增大。可以適當變換體位，床頭抬高的角度也可以在30°～45°之間調節。對于擔心引流管滑脫而怕翻身的患者，應鼓勵并協助患者變換體位[6]。對背部、骶尾部等身體受壓部位間斷給予減壓措施，如給予減壓貼保護，或用軟枕墊起等方法以防壓瘡的發生。

1.6拔管護理拔管時，先囑患者深吸氣，然后屏住氣將管道拔出，立即用凡士林紗布覆蓋傷口，并縫合插管傷口，以防氣體進入胸腔。拔管后，嚴密觀察患者是否出現呼吸困難、氣促、皮下氣腫[7]等情況，囑患者發生以上情況后立即報告醫生，觀察傷口敷料是否干燥、固定，有無滲血、滲液、脫落等情況。

2胸腔閉式引流管材的改良

相對于傳統的胸腔閉式引流，現有的改良趨向是將引流管變細，以減輕因插管刺激胸膜腔給患者帶來的痛苦。

2.1雙腔氣囊導尿管雙腔氣囊導尿管[8]多用于單純性氣胸的引流，因其質地較柔軟，進入胸膜腔內長度相對固定，加上導尿管頂端較為圓潤光滑，使得導管插入后肺復張時導管頂端不會刺傷臟層胸膜。另外，氣囊導尿管還有一個優點就是它具有一定的彈性和支撐力，不易打折，能較好的保持引流通暢。

2.2膀胱穿刺造瘺管膀胱穿刺造瘺管[9]可用于氣胸及液氣胸引流，置管方式與傳統方法相近。其優點為可控性強，易于操作，對患者損傷小，減輕了患者痛苦，最重要的是它的排氣及排液效果好，排清率可達到100%。

2.3 中心靜脈導管中心靜脈導管[10]管的優點在于：管徑細，置管時無須手術切開，創傷輕微。引流管前端無側孔，不易引起皮下氣腫?？砷L期使用，引起感染幾率較小，同時易于固定、不易脫出、用普通輸液敷貼即可固定。

2.4ARROW導管 ARROW導管[11]可用于胸腔積液引流，也可作為胸膜腔內注藥用。其優點在于ARROW單腔導管管徑細、易于操作、可塑性較好。同時也比較容易固定，導管脫出的風險較小。

3 胸腔閉式引流的護理對策問題

3.1 提高對改良胸腔閉式引流的護理認識國內目前胸腔閉式引流的改良趨向是管徑細、柔韌性好、利于操作及固定，同時增加患者的舒適度，減輕患者的痛苦。但伴隨著引流管徑的變細，問題也隨之而來，例如引流不暢的問題等。因而，對于這類胸腔引流管的護理要求較之以前就更加仔細、嚴格[12]。不可因管徑細、創傷小而輕視了護理力度。同時，因舒適度增加，患者的活動量亦隨之增加。因患者活動度增加而帶來的有利于機體康復的有效因素相應地增加了，但脫管、折管等情況也相繼增多了。因此、在改良傳統胸腔閉式引流的過程中，應該遵循循序漸進的原則，充分了解并掌握其規律，不能顧此失彼，掉以輕心。

3.2 穿刺置管的護理一般穿刺置管多采用皮膚穿刺法，無皮膚切口。此類引流管，管徑纖細常在2～3mm，材質多為硅膠，對組織刺激性小，加之管壁光滑細軟，因此，妥善固定，防滑脫[13]是首要問題。對此，采用皮膚縫線固定為佳，并用記號筆做好固定引流管標記[14]。這樣就能及時發現引流管是否自向外滑脫。另外，由于導管細軟，容易受壓，如放置管道后加用胸帶包扎固定時，更應注意保護。再次，胸管、引流瓶的連接處銜接要匹配，如果管徑不一致，可能會造成管道滑脫、滲漏、連接不緊密等情況，因此如果連接處管徑發生變化，應有合適的銜接管道。

3.3 切開置管的護理目前，胸腔閉式引流所用到的改良管道中，例如氣囊導尿管，因其引流管前端有一膨大處，此類導管在防止滑脫方面具有一定的優勢。但若氣囊意外破裂，管道入胸腔就會變短，可能會導致引流不暢。因此對于這類導管，皮膚縫合固定很重要。同時因為管徑較細，應適當增加擠管的次數，以利于引流液體、氣體的排出。

3.4 引流瓶(袋)的護理隨著引流管的逐漸細化，相應的引流裝置也隨之發生了改變，如生理鹽水瓶[15]等因其體積小、重量輕、便于攜帶和移動，更因其取材方便而變得實用。引流袋也逐漸被臨床使用，但從引流液的觀察來講，引流瓶顯然更加準確。生理鹽水瓶的使用中，更強調引流管與引流瓶的固定是否牢靠，水封瓶的標記是否準確。因此，無論選用什么類型的材料，一定要把握好以下原則：引流要通暢、固定要牢固、密閉性要完好。在此基礎之上再充分考慮患者的舒適度及可操作性。

6結論

開胸術后，胸腔閉式引流管是觀察患者病情變化的一個動態窗口。胸膜腔負壓是維護肺氣體交換的重要條件，所以做好引流管的護理至關重要。全面而細致的護理工作，能夠提高拔管率，減輕患者的痛苦，促進術后盡快恢復。隨著胸腔閉式引流的醫療器材和操作手段上的不斷改進，隨著人們對生活觀念的轉變，對自我舒適度要求的不斷提高，使得護理工作面臨的問題更多，要求也更加細致廣泛，這就要求我們護理工作者必須不斷提高自身水平，緊跟改革的步伐，在臨床工作中不斷總結經驗，摸索規律，在發展中前進。把護理工作不斷推向新的臺階

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