重復經顱磁刺激(rTMS)治療精神分裂癥在國內的研究進展

摘要：重復經顱磁刺激(rTMS)作為一種治療神經科和精神科疾病的新技術已在國內得到了廣泛應用，本文對國內rTMS治療精神分裂癥方面的研究進展情況作一綜述。

關鍵詞：重復經顱磁刺激； 精神分裂癥；治療； 研究進展經顱磁刺激( transcranial magnetic stimulation，TMS ) 由Barker 等學者于1985 年首先創立，是一種作用于大腦皮層的無創的電生理技術，主要用于基礎神經科學研究和精神神經疾病的治療。TMS的主要原理是法拉第的電磁感應理論，具體操作是將一個絕緣的線圈放在頭顱表面， 通以電流，當線圈中的電流改變時，會產生磁場，而這個磁場可以穿過一些高電阻物質，如皮膚和骨頭。當迅速改變磁場時，會在神經組織中產生電場梯度，而這個電場梯度可繼發產生電流，即所謂的感應電流，產生的感應電流能干擾或促進神經細胞的功能。目前TMS共有三種主要的刺激模式:單脈沖TMS(sTMS)、雙脈沖TMS (pTMS)，重復性TMS（rTMS）。rTMS一般刺激頻率在1Hz(1次/s)或以下為低頻，可以產生皮質抑制作用，而1Hz 以上為高頻，可以提高皮質興奮性。近年來許多學者嘗試使用rTMS治療某些精神疾病，如情感障礙、精神分裂癥、可卡因依賴、睡眠障礙等，取得了一定的療效。近年來，隨著rTMS在精神科領域的廣泛應用，rTMS作為一種治療工具用于治療精神分裂癥的研究在國內逐漸增多，現就rTMS治療精神分裂癥在國內的研究進展作一綜述。

1rTMS對精神分裂癥陽性癥狀的療效

陽性癥狀是精神分裂癥的常見癥狀，主要為幻覺、妄想，與左右側顳回區和左側顳頂區大腦皮層功能異常有關。給患者帶來相當大的痛苦，甚至會支配患者作出一些危險行為，危及患者自身及其他人的安全[1]。經系統的抗精神病藥物治療后，仍有一部分患者的陽性癥狀不能完全緩解，如頑固性幻聽、原發性妄想等，影響患者的學習、工作及生活質量。目前的一些研究發現低頻( 1Hz)的rTMS對幻聽具有較好的治療作用，2009年龔發金等[2]采用隨機數字表法將90例有陽性癥狀為主的精神分裂癥患者分為假性重復經顱磁刺激組、真性重復經顱磁刺激（低頻）組和對照組，每組30例進行研究，結果發現接受真性經顱磁刺激合并利培酮治療的精神分裂癥患者急性期幻聽癥狀改善較單獨接受利培酮治療的患者及接受假性經顱磁刺激合并利培酮治療的精神分裂癥患者明顯，表明經左側顳頂葉的低頻（1Hz）rTMS刺激對急性期精神分裂癥幻聽癥狀有較好的效果。高志勤等[3]將46例精神分裂癥伴慢性幻聽患者隨機分為研究組(23例)和對照組(23例)進行研究，研究組采用低頻率(1Hz)的rTMS，rTMS治療點位于左側顳頂葉，對照組為假刺激組，研究結果治療組效果顯著優于對照組，表明rTMS對精神分裂癥幻聽癥狀有一定的療效。2010年任艷萍等[4]對25例有頑固性幻聽的精神分裂癥患者進行rTMS治療隨機雙盲對照研究，結果表明1Hz雙背側前額葉低頻重復經顱磁刺激治療精神分裂癥頑固性幻聽可能有效， 且安全性好。岳玲等[5]對20例頑固性幻聽病程≥1年的老年精神分裂癥患者進行rTMS治療研究，采用頻率為1Hz，刺激的部位為左側顳頂葉，5次/w，連續2w，研究結果為治療前后幻聽評分、陽性癥狀量表、一般精神病理癥狀量表和總分比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。以上國內的研究結果表明低頻rTMS治療精神分裂癥的陽性癥狀的幻聽有效，刺激部位為左側顳頂葉，這與國外的一些學者的研究結果基本一致，對其他陽性癥狀的研究較少。但也有不同的研究結果，徐婉姣等[6]選擇雙側背外側前額葉與雙側頂葉兩個刺激位點分別進行刺激，采用強度80%運動閾值磁刺激量，治療20min/次，每小節1min，連續刺激4s，間歇2s，結果顯示陽性癥狀改善程度顯著高于對照組， 兩組的陰性癥狀改善程度差異和陽性與陰性癥狀量表總分變化差異均無顯著性意義，刺激雙側背外側前額葉或雙側頂葉皮質對重復經顱磁刺激治療精神分裂癥的療效無差異。

2rTMS對精神分裂癥陰性癥狀療效

陰性癥狀是精神分裂癥五維癥狀群之一， 包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙等，對患者的社會功能恢復和生活質量造成很大影響， 是精神分裂癥致殘的主要因素， 有效治療陰性癥狀是進行精神分裂癥康復的主要目標之一[1]。目前， 抗精神病藥物對陰性癥狀的療效比較有限， 迫切需要尋找新的治療方法。2003年任艷萍等[7]對23例以陰性精神癥狀為主的精神分裂癥患者進行rTMS治療隨機雙盲對照研究，入組患者隨機分為rTMS治療組(n=12) 和對照組(n=11)， 分別接受rTMS真刺激和偽刺激治療，rTMS治療參數如下:頻率20Hz，部位為雙背側前額葉;刺激強度為80%的運動閾值，研究結果表明，rTMS治療組與對照組相比，陰性癥狀改善。柳顥等[8]對27例以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者按照隨機數字表分為rTMS真刺激治療組和rTMS偽刺激對照組進行研究， 其治療參數為: 10Hz，左背側額葉，110%運動閾值，治療次數為20次，結果證明rTMS治療精神分裂癥陰性癥狀是有效的。2009年張志娟等[9]收集PANSS陰性癥狀因子總分≧20分的精神分裂癥患者30例進行重復經顱磁刺激治療精神分裂癥陰性癥狀的隨機雙盲研究， rTMS真刺激組(治療組，15例)和rTMS偽刺激組(對照組，15例)，頻率為5Hz，刺激強度為80%，5次/w， 共干預20次，研究結果表明，rTMS治療4w后，兩組受試者的PANSS陰性因子分和SANS總分的減分值有統計學意義；根據SANS總分評定，治療組的有效率達46.7%；而對照組的有效率僅為8.3%；陰性癥狀療效的組間差異有統計學意義。廖春平等[10]將73例精神分裂癥患者隨機分為兩組，在原有抗精神病藥物劑量穩定1個月基礎上，分別予以高頻rTMS刺激( 研究組，37例)及假rTMS刺激(對照組，36例) ，刺激部位為左背外側前額葉皮質，5次/w，連續治療2w。研究結果：與治療前比較，研究組治療后的PANSS 總分及陰性癥狀評分有所降低，降低幅度顯著大于對照組，差異有顯著性（P＜ 0.05）；鄭麗娜等[11]采用4種rTMS干預模式分別是偽刺激、θ短陣快速脈沖刺激(TBS)、10Hz及20Hz刺激對80例男性精神分裂癥患者進行研究，刺激部位均選擇左側前額葉背外側皮質區，刺激強度為80%運動閾值，連續刺激5d，結果TBS 組和10Hz 組的陰性癥狀在干預前后差異有統計學意義。國內這些研究均顯示高頻rTMS對陰性癥狀有一定的治療效果，其刺激部位多為前額葉，因為前額葉背外側區被認為是與精神分裂癥陰性癥狀和認知功能最密切相關的區域，應用高頻rTMS(10Hz左右) 刺激可以提高該區域的血流量和代謝水平，增強刺激腦區皮層的興奮性，從而改善陰性癥狀。

3rTMS對精神分裂癥認知功能的影響

認知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，是獨立于精神分裂癥患者陽性癥狀和陰性癥狀之外的一種特異質損害，精神分裂癥患者認知功能損害的發生率至少為40%～60%，精神分裂癥患者認知功能損害廣泛， 包括決策、抽象思維、信息加工處理、言語記憶表達、視覺記憶理解等方面的障礙， 其中主要損害信息傳遞、注意、學習和記憶、執行功能、抽象思維等幾個方面，認知功能的改善可大大提高患者的遠期社會和職業功能， 以及生活質量[12]。因此改善認知功能也越來越成為治療精神分裂癥的重要目標。2007年劉銳等[13]共收集精神分裂癥患者25例，按照隨機數字表分為rTMS真刺激組(13例)和rTMS偽刺激組(12例)，進行認知功能的影響對比研究，rTMS的治療部位為左側前額葉背外側皮質，刺激強度為110%運動域值，刺激頻率10Hz，治療約20min/d，治療5次/w，治療4w，一共進行20次，研究結果表明rTMS治療不會引起明顯認知功能損害，相反，它對患者的執行功能有部分改善趨勢。李明等[14]研究結果證明，電針聯合重復經顱磁刺激治療精神分裂癥認知功能障礙療效明顯優于西醫抗精神病藥物治療組，說明重復經顱磁刺激改善精神分裂癥的認知功能障礙。鄭麗娜等[11]研究發現，采用20Hz的rTMS刺激左側前額葉背外側皮質區可以明顯改善患者的視空間工作記憶。岳玲等[5]在對20例老年精神分裂癥患者用1Hz的rTMS進行治療研究時發現患者治療前后MMSE評分有輕度改善，且具有統計學意義，提示rTMS治療對認知功能沒有損害，可能還有改善作用。上述研究均表明rTMS治療對精神分裂癥的認知功能有改善作用。

4rTMS的不良反應和安全性

目前為止，國內應用rTMS治療對精神分裂癥未發現明顯的不良反應，部分學者有研究時有少數患者出現頭痛，多為短暫性頭痛，休息或用乙酰氨基酚后即可緩解。有學者研究表明，rTMS治療對精神分裂癥患者認知功能沒有損害，反而對認知功能有改善作用[5]。也有學者在研究時發現部分患者在純音反應聽力測試中可有暫時性變化[16]，建議治療時應對患者采用耳罩以保護聽力。由此可見， rTMS技術是安全的，由于rTMS可使大腦產生感應電流，因此為了減少其副作用，有癲癇病史或家族史的患者慎用。

綜上所述，在國內研究rTMS對精神分裂癥的治療或輔助治療主要集中在幻聽癥狀、陰性癥狀，對認知障礙治療方面的研究較少，對精神分裂癥其他癥狀治療的研究更少，而且國內的這些研究樣本量都比較少，缺乏對患者的長期隨訪和長期的療效評估。rTMS治療精神分裂癥作用機制目前的研究仍然不是很明確，一般認為應用低頻(1Hz) rTMS刺激左側聽覺皮質或左側顳頂區，可以降低局部皮質的興奮性，可以增強抗精神病藥控制幻聽的效果；功能影像學顯示陰性癥狀時額前皮質活動度減低，高頻rTMS刺激可以提高大腦皮質的興奮性，可以改善陰性癥狀和認知功能。目前國內的研究結果顯示，對精神分裂癥的陽性癥狀（主要是幻聽）、陰性癥狀和認知功能障礙都有一定的療效，不良反應主要是頭痛，與國外的一些研究報道結果基本上一致[15]。rTMS是一種無創、無痛、安全性高的新技術，給我們在治療精神分裂癥方面提供了新思路，但rTMS的作用機制、刺激參數、療效維持時間等方面仍需進一步研究。

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