兒童蕁麻疹的病因及診療研究進展

摘要：兒童蕁麻疹是一種兒童常見的變態(tài)反應性皮膚病。可嚴重影響患兒生活質(zhì)量。目前由于查明其確切的病因比較困難，故治療主要是應用第二代抗組胺藥等進行對癥治療，但基于不同病因的對因治療無疑是更好的治療方式。查明該病的發(fā)病原因，進而實施對因治療與個體化醫(yī)療是當前亟待解決的問題。

關鍵詞：兒童蕁麻疹；病因；抗組胺藥；檢查方式；對因治療

中國圖書資料分類號：R758.24文獻標識碼:A蕁麻疹是由于各種因素誘發(fā)血管活性物質(zhì)釋放（如組胺、前列腺素、緩激肽等），引起皮膚或黏膜小血管通透性增加而產(chǎn)生的一種局限性水腫反應[1]。是一種常見于各年齡段人群的變態(tài)反應性皮膚病。兒童蕁麻疹一般是指年齡在0~11周歲的病例，發(fā)病率略低于成年人。約有15%~20%的兒童在青春期至少經(jīng)歷過一次蕁麻疹發(fā)作[2]。蕁麻疹按病程主要分為急性蕁麻疹（病程在6w以內(nèi)）和慢性蕁麻疹（病程大于6w），其中慢性居多。與成年患者相比，該病對患兒的生活質(zhì)量影響更大，有資料顯示：7.4%的患兒會因患該病而曠課，并且在校期間表現(xiàn)也較差[3]。現(xiàn)對近年來兒童蕁麻疹的相關研究作一綜述。

1 病因

超過70%的兒童蕁麻疹病因尚不明確。目前普遍認為兒童蕁麻疹的誘因主要有：感染、食物及食品添加劑、藥物、自身免疫、粉塵及其它吸入物、昆蟲、遺傳、內(nèi)分泌、物理因素等。但由于分類標準的差異以及研究對象的不同，不同病因所占比例在文獻中存在很大的差別。

1.1 感染感染是兒童蕁麻疹的首要病因[4]，其中包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲感染。

1.1.1病毒感染在急性蕁麻疹中，因上呼吸道病毒感染而患病的比例最大。有研究發(fā)現(xiàn)[5]:急性呼吸道病毒感染與急性蕁麻疹發(fā)病在季節(jié)波動性上相關，所以認為二者之間可能存在潛在的因果關系。在慢性蕁麻疹中，病毒感染不一定是發(fā)病的直接原因，但會導致病情的加劇。

1.1.2細菌感染乙型溶血性鏈球菌、肺炎支原體等病原體均曾在患兒體內(nèi)檢出。兒童蕁麻疹多伴有發(fā)熱、咽充血、扁桃體腫大以及尿路感染等感染癥狀或體征，在實驗室檢查中也出現(xiàn)血WBC數(shù)、中性粒細胞比值以及CRP值的升高[6]。

1.1.3寄生蟲感染目前為止，蕁麻疹患兒中檢出寄生蟲感染或嗜酸性粒細胞增多很少。通過對蕁麻疹患兒進行糞便直接涂片檢查，部分患兒可檢出蛔蟲卵，且聯(lián)合驅蟲治療效果明顯好于單純抗過敏治療，停藥后無復發(fā)[7]。但是，當前的研究并不能肯定兒童蕁麻疹與寄生蟲感染之間有明確的因果關系。

1.2 食物過去普遍認為兒童蕁麻疹病因主要是食物過敏，但最近研究表明[5]，食物性過敏原并非該病的首要病因。劉曉依等[8]發(fā)現(xiàn)，食物性過敏原中，最常見的依次為牛奶、羊肉、牛肉、雞蛋白和蝦。但對以上食物，個別患兒存在假過敏現(xiàn)象，兒童對于某些食物的不耐受反應也常被誤診為食物相關性蕁麻疹。

1.3 食品添加劑與成人食品相比，兒童食品中多用色素、防腐劑、甜蜜素等食品添加劑增添其口感與色澤、延長存放時間，所以食品添加劑更可能成為兒童蕁麻疹的誘發(fā)因素。研究[9]表明，苯甲酸類有疊加毒性作用，對于包括嬰幼兒在內(nèi)的一些特殊人群而言，長期過量攝入苯甲酸也可能引起蕁麻疹，在一些國家已被禁止在兒童食品中使用。

1.4 藥物抗生素與非甾體抗炎藥是引起兒童蕁麻疹的主要藥物，如布洛芬、尼美舒利、氧氟沙星、氨芐西林、復方新諾明等。雖然與藥物因素有關的蕁麻疹在兒童蕁麻疹中占有相當比例[10]，但與食物相關性蕁麻疹一樣，真正的藥物過敏也只是一小部分。部分疑似因抗生素致病的患兒，但經(jīng)研究表明其實仍是由病毒感染引起的。

1.5 自身免疫兒童蕁麻疹與自身免疫相關的研究已有很多[11]。兒童與成人一樣，對于IgE或IgE Fc段受體（FcεRIα）可產(chǎn)生功能性自身抗體，使機體處于致敏狀態(tài)。在土耳其最近的研究中[12]顯示，慢性特發(fā)性蕁麻疹與自身免疫性甲狀腺炎密切相關，其指標低于關于成人的報告，所以自身免疫對蕁麻疹的影響可能隨年齡增長而增大。其他自身免疫病（如胰島素依賴型糖尿病、青少年抗核抗體（ANA）陽性的類風濕性關節(jié)炎等）也與兒童蕁麻疹呈一定正相關性。

1.6 其他因素除以上主要因素外 ，還有多種病因會引起兒童蕁麻疹的發(fā)生。如遺傳因素、粉塵及其他吸入物（塵螨、真菌孢子、動物皮屑、揮發(fā)性化學品等）、蚊蟲叮咬、物理因素（冷、熱、日光、摩擦及壓力等）、精神因素等均可誘發(fā)兒童蕁麻疹發(fā)病。但以上病因所占比例較少，病情相對穩(wěn)定，故對其研究較為局限。

2 臨床表現(xiàn)

兒童蕁麻疹主要臨床表現(xiàn)為風團和血管性水腫，亦可伴其他全身癥狀。通常按病程對其分類，其中病程小于6w者為急性，大于6w者為慢性，但急慢性之間其實并無明確界限，急性者也可發(fā)展為慢性。其中，急性者所占比例較少，在Liu等[10]的研究中，僅有5.4%的兒童癥狀持續(xù)15d。急性蕁麻疹起病較急，數(shù)小時后水腫逐漸減輕、風團紅斑可消失，且無后遺癥。病情嚴重者可伴有心慌、腹瀉、呼吸困難等過敏性休克樣癥狀與全身中毒癥狀。慢性者臨床表現(xiàn)主要是風團，全身癥狀較輕，但易反復發(fā)作，增加患兒的痛苦，預后較差。部分患者風團發(fā)作有一定時間的規(guī)律性。

3 診斷

病史與體格檢查是鑒別蕁麻疹潛在病因的最基本、最有效的檢查方法。此外，患兒暴露在可疑因素下會誘發(fā)或加重病情，消除相關因素則會使癥狀減輕甚至消退，對于診斷確切病因具有重要意義。實驗室檢查主要包括基本檢查和特異性試驗。前者主要有完全血細胞計數(shù)、糞便鏡檢、尿常規(guī)檢查等，后者包括過敏原檢查、ASST（自身血清皮膚試驗）、BHRA（嗜堿性粒細胞組胺釋放試驗）、病原學檢查、血清IgE水平、甲狀腺抗過氧化物酶抗體檢查等。

過敏原檢查是診斷蕁麻疹亞型的金標準，能有效評估疾病并提示相應的病因治療方式。蕁麻疹患兒的ASST陽性率較高，但常導致潛在性的身體不適。BHRA是一種體外檢查，易被患兒及家長接受，所以常被用作ASST的替代物。但是，二者對自身免疫性蕁麻疹的診斷的靈敏度并不高，不能作為患兒蕁麻疹自身免疫基礎的診斷，為求確診仍需進行血清抗FcεR1試驗或者自身IgE抗體的試驗。

4 治療

為消除癥狀與避免復發(fā)，兒童蕁麻疹的治療需要在詳細詢問病史、基本的檢查及試驗性診斷的基礎上進行[13]。

4.1消除致病因素通過檢查與診斷確定病因或可疑因素，對其進行消除并在日常生活中盡量避免與之接觸，是防治兒童蕁麻疹最重要的方法。如對細菌、寄生蟲、食物引起的蕁麻疹，在對癥治療的同時聯(lián)合抗生素治療、驅蟲治療、避免再次食用疑似致敏食物等方式，對于改善患兒病情有很大幫助。壓力、日光、寒冷等物理因素引起的蕁麻疹，則應盡量減少或避免患兒在刺激因素下的暴露。明確是某藥物引起的蕁麻疹則應對患兒立即停藥，或更換替代藥物。

4.2脫敏治療脫敏治療是對過敏原已查明但又難以避免的蕁麻疹進行治療的有效方法。將過敏原（如塵螨、花粉等）或抗毒素血清配制成脫敏注射液，通過小劑量、多次皮下注射，進而使機體產(chǎn)生耐受，提高發(fā)病閾值。在治療之初，可給予適量抗組胺藥，后續(xù)治療中根據(jù)情況將抗組胺藥劑量逐漸遞減直至停用。

4.3 藥物治療

4.3.1抗組胺藥臨床上用于治療蕁麻疹最常用的藥物是抗組胺藥。第1代抗組胺藥(如苯海拉明、馬來酸氯苯那敏等) 療效確切，但存在中樞鎮(zhèn)靜和抗膽堿等不良反應，并且對兒童學習活動也有一定影響[14]，故限制了其臨床應用。第2代抗組胺藥（如左西替利嗪、氯雷他定等）因為療效更佳、安全性更高，且中樞鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿作用弱，成為當前一線治療藥物[13]。第2代抗組胺藥之間也存在療效差異，孫琳[15]的研究發(fā)現(xiàn)，使用鹽酸左西替利嗪分散片比使用枸地氯雷他定效果要好。

4.3.2糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素主要應用于重癥患兒，但不可長期使用，慢性自發(fā)性蕁麻疹的急性加重期，糖皮質(zhì)激素也有顯著療效。2010年，Liu [10]等的研究顯示，與單獨治療對比，口服與靜注抗組胺藥或者糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療對于急性蕁麻疹初期發(fā)作更有效。李娟[16]的研究也表明，對于丘疹性蕁麻疹患兒，予以西替利嗪滴劑與地奈德乳膏聯(lián)合治療，成效顯著，且安全可行，具有一定臨床應用價值。

4.3.3環(huán)孢素環(huán)孢素能直接減少肥大細胞釋放血管活性物質(zhì)，而且是唯一一種能抑制嗜堿性粒細胞釋放組胺的藥物。但因為其潛在副作用較大，所以只推薦在任何劑量的抗組胺藥都無效時使用。在治療體質(zhì)虛弱或病情較重的患兒時應慎用環(huán)孢素[17]。

4.4 其他治療光療能降低真皮上部肥大細胞數(shù)量，從而達到減輕蕁麻疹癥狀的作用，對于因肥大細胞增多引起的蕁麻疹有確切療效，紫外線A段(UVA)或紫外線B段(UVB)與抗組胺藥聯(lián)合效果更顯著。奧馬珠單抗(抗IgE)是一個頗具前景的新型治療方式，對慢性自發(fā)性蕁麻疹、寒冷性蕁麻疹、日光性蕁麻疹等療效顯著。在成人和12歲以上患有慢性自發(fā)性蕁麻疹的青少年中正在進行相應的實驗，以進一步確定其有效性與安全性[18]。由于自身免疫性蕁麻疹在兒童中較少發(fā)病，所以在這個年齡段是否適用免疫調(diào)節(jié)治療尚不明確。

因為該病患病群體是兒童，所以充分考慮治療風險是重要的。藥物治療時，應根據(jù)兒童體重在劑量上做適當調(diào)整，還應考慮到個體差異，對患兒實行個體化醫(yī)療。

5 結論

兒童蕁麻疹是一種兒童常見的皮膚黏膜局限性水腫反應，可嚴重影響患兒生活質(zhì)量，但目前對其關注度普遍不足。該病可由多種因素引起，確診較容易，但明確病因則比較困難，單純對癥治療常導致遷延不愈。正確的治療方式應是：通過系統(tǒng)地檢查積極查找病因，在第二代抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等藥物的對癥治療的基礎上，積極地進行相應的對因治療與個體化醫(yī)療。因此，對兒童蕁麻疹的病因及相關的檢查方法還需進一步研究，以探求更加有效、安全的治療方式。

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