護理安全管理研究現狀及對策

據2000年3月14日《法制日報》中的統計資料顯示全國醫療糾紛1994年為6286起，而1999年1~3季度就有12088起[1]。另據不全統計，自2002年9月1日《醫療事故處理條例》實施以來，各醫療機構醫療糾紛發生率呈進一步上升趨勢[2]。隨著糾紛的不斷上升，護理安全管理工作日益得到格外重視。護理安全是反映護理質量高低的重要標志，是保護患者得到良好護理和優質服務的基礎，對維護醫院正常工作秩序起到重要的作用。2009年，中國醫院協會發布了《2009年度患者安全目標》，旨在落實強化護理安全管理工作；但是，我國目前尚無行之有效的護理安全監管體系，護士參與安全管理的意識較為薄弱。如何提升護理安全管理，讓患者得到及時、安全的護理，已成為近年來研究的重要課題。為了降低護理糾紛的發生率，促進安全管理的發展，筆者將近年來國內外護理安全管理研究的現狀及對策綜述如下。

1護理安全管理相關概念

1.1護理安全是指在實施護理服務全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、人體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[3]。從廣義的角度講，護理安全還包括護士的執業安全，即護士在執業過程中不受法律、法規允許范圍以外的不良因素的影響和損害。

1.2安全管理是指為保證患者的身心健康，對各種不安全因素進行科學、及時、有效的控制[4]。實行護理安全管理能從根本上采取有效預防措施，把差錯事故減少到最低限度，把隱患消滅在萌芽狀態，創造一個安全高效的醫療護理環境。

2護理安全管理國外研究現狀

2.1國外設有專職機構，全面負責安全管理 如澳大利亞成立了\"醫療安全與質量委員會\"，其任務就是監督醫院和醫護人員，旨在將事關患者生命財產安全的意外事件發生率降到最低點。在委員會和政府等多方監督和管理之下，珀斯愛德華紀念醫院改變了原來業務混亂狀況，醫療安全和服務質量達到行業標準，保障了患者的安全[5]。加拿大聯邦政府聯合各級衛生部門組建了加拿大患者安全協會，成立國家患者安全指導委員會，分享最佳患者安全醫療行為和模式[6]。此外WHO成立了\"世界患者安全聯盟\"，該聯盟從督促醫護人員洗手工作著手，致力于改進患者的安全狀況，取得良好的效果[7]。從國外經驗可見，只有設立專職的安全管理機構，做到職責明晰，才能達到理想的管理效果。

2.2建立科學的差錯報告系統 2005年7月，美國議會通過\"患者安全和醫護質量行動\"提議[8]，目的在于鼓勵美國各級衛生系統人員積極主動上報醫療護理安全事故，營造合法化的安全事故上報氛圍，構建高效的上報系統。美國國家患者安全中心（NCPS）設有安全信息處理的專職人員，開辟了網絡化的上報途徑，并在第一時間給予信息反饋。其經驗表明，不僅要及時上報已經造成傷害的事件，還要上報暫時沒有對患者造成傷害的潛在危險因素[9]。建立上報系統的意義在于發現安全體系的薄弱環節，而不是單純的評價不良事件的危害。當整個安全控制系統出現偏差時，不管是否造成損害，都要鼓勵護士及時上報，以期在第一時間采取補救措施。

2.3在美國醫學研究所（IOM）的報告中，美國專家只用了\"醫療錯誤\"而未用我們常用的\"醫療事故\"一詞[10]。國外，尤其是美國，隨著觀念實質的變化，對護理安全的關注與實踐也涉及全社會各個領域。他們認為，簡單地通過責罰醫務人員的行為，不僅不能實現對護理安全切實有效的控制，甚至可能會產生相反的作用，真正需要做的是如何有效分析過錯，找出錯誤的根源，運用現代管理技術完善護理程序，通過環節上的設置來減少錯誤發生，增加安全性[11]。美國的觀點認為應該將精力集中在醫療活動的系統設計和控制上。系統設計中對每一步驟的疏忽將導致無數錯誤的機會。美國醫學會提倡：構建一個安全的衛生系統最大的挑戰是改變理念：從指責犯錯誤的個體轉變為視錯誤為促進安全性的機會[12]。使我們在不良事件發生后，并不僅關注誰犯了錯誤，而是通過系統分析事件，最后達到提高護士警覺性，消除護理安全系統疏漏，不讓類似事件再現的目的。

3護理安全管理國內研究的現狀

3.1當前，我國對病區護理安全管理的研究還是一個薄弱環節。管理實踐集中在醫院管理的層面，缺乏專職機構，多由護理部和各科護士長監督管理，措施主要是通過各種學習加強認識，通過對各種違反護理安全的手段進行懲罰達到效果。

3.2護理安全文化是醫院安全文化的重要組成部分。安全文化中重要的是報告文化，是人們自愿上報并不受懲罰。中國醫院協會（CHA）在《患者安全目標》中明確指出，鼓勵醫院積極參加《中國醫院協會》自愿、非處罰性的不良事件報告系統?！度壘C合醫院評審標準》要求，鼓勵醫務人員參加《醫療安全（不良）事件報告系統》網上自愿報告活動，醫院直報系統要與衛生部醫療安全（不良）事件報告系統建立網絡對接。但大多數醫療機構尚未建立完善的非懲罰性不良事件上報系統，只設有醫療護理差錯的強制性報告系統，嚴重的醫療護理事故必須上報，但針對一些并未或輕微引起患者損傷的差錯，醫護人員可能會因為擔心受到懲罰而采取隱瞞態度，這樣不僅無法避免差錯的再次發生，而且可能會為更嚴重的安全事故發生埋下隱患[13]。

3.3我國護理質量管理制度經歷了程序管理、全面質量管理、改進質量管理、標準質量管理、變異水平的質量管理及安全質量管理等多個階段。目前缺乏健全的質量管理制度及護理應急預案，護理工作流程尚不完善[14]。規章制度的不健全、不完善或雖有制度但不能嚴格落實，如懲罰不明、績效工資分配不合理，體現不出高?？剖易o理人員的自身價值[15]，顯著影響護理人員的工作積極性，也是導致不安全的間接因素。

3.4為滿足社會對醫療服務的需求，醫院加大各部門的工作量，造成部分科室的人員、設備、空間相對不足。據2005年衛生部調查全國400多家醫院，其中三級綜合醫院臨床床護比平均為1∶0.33，最低為1∶0.26，沒有達到1978年衛生部要求的1∶0.4的標準。當護士人手緊缺、工作超負荷時，多數護士無法適應多重角色的轉換，出現角色沖突，長期以往，會使護士身心疲憊，也是構成護理工作不安全的重要原因，再有，過度工作和勞累同樣會引起注意力和警惕性的下降，導致錯誤的增加。

4護理安全對策研究

4.1構建安全文化，增強安全氛圍。安全文化是個人和集體的價值、態度、覺悟、資格、行為模式、產物，決定一個組織的安全管理水平[16]。日本一項調查指出醫院安全氛圍與護士防止差錯發生、確?；颊甙踩闹鲃有猿收嚓P[17]。將安全文化這種管理思路運用到護理管理工作中，即在日常工作中培養和影響護士對安全護理的信念及態度，促使安全行為的養成，才是一種最可靠的管理策略。李均平[18]認為將護理安全文化視為管理思路運用到病房護理管理中，可降低護理風險，減少護理缺陷，保證護理質量。

4.2積極學習應用科學的管理理論，規范安全管理，減少護理差錯事故發生。

4.2.1 PDCA循環法 P（計劃）管理者根據科室發展制定明確可行的各項計劃；D（執行）每個護理人員應嚴格遵守各項操作規程和制度；C（檢查）成立監控小組采取定期和不定期檢查方式，督促落實醫院的各項規章制度，對發現的安全隱患和問題及時反饋；A（處理）定期召開護理安全分析總結會，應用科學的方法查找缺陷的原因，使護理工作改進再改進，從而減少護理安全隱患[19]。張新靜[20]通過應用PDCA循環管理模式，將重點放在計劃、實施、檢查階段，減少甚至杜絕護理不安全事件的發生。

4.2.2巴萊多定律也叫二八定律[21]，在諸多因素中，確定了4個護理關鍵環節進行重點管理，包括關鍵患者、關鍵人員、關鍵制度、關鍵時間。同時應用根本原因分析法[22]、精細化管理[23]分析護理不良事件，能有效減少護理不良事件的再次發生；轉變護理管理者對護理不良事件分析處理的觀念；增強護理管理者人際溝通技巧；增加護理管理人員與護士之間的相互理解與信任；提高臨床護理安全質量。徐巧妮[24]認為巴萊多定律為管理者打開了管理思路，使管理工作重點分明，對有效分配管理者的精力和工作時間起到了重要作用，從而保障了護理安全。

4.3建立健全科學的護理安全管理體系，建立以護理部-護士長-科室安全員為主體，全體護理人員人人參加的護理安全管理組織體系，形成護理部監控、科室互控、科室自控的監控網絡，層層把關，環環相扣，各司其職，確保護理安全。護理部按照《護理質量考評標準》對全院護理質量進行定期或不定期抽查，召開會議，分析和解決存在的問題，以便得到及時處理，并將檢查結果反饋到各病區，各病區對自身存在的問題進行分析，提出整改措施。林金玲等[25]采用三級垂直管理機制，成立護理質量管理與持續改進委員會，促進醫療護理安全，減少差錯、事故的發生。

4.4將護理安全屏障融入護理質量控制體系之中。在過去的護理管理中，我們往往把質量與安全分開實施。新的安全理念引進瑞士\"奶酪理論\"，使我們意識到，差錯的防范系統包括規章制度、組織結構、工作職責、團隊、技術、個體等因素。當每個屏障都存在漏洞，每個漏洞變成一個軌道時，就發生差錯、事故。因此，如果整個系統不糾正，僅僅責怪個體，同樣的差錯依然會發生[26]。安秀琴[27]認為建立一個錯誤共享的文化，以系統的觀點對護理不良事件進行科學的分析，增加護理工作的安全防御系統，提升患者安全，應該成為護理安全管理著努力的方向。我們要在質量管理方面的內容與規范的設計初始，就首先考量可能發生的安全問題，建立具體的相應的防范措施即設立屏障，并在實踐中密切關注這些屏障的防范效果，在質量的持續改進中，以問題和隱患為牽引，不斷完善\"屏障\"。例如，經常會有患者跌倒墜床，我們就建立如下屏障：在高危患者的床頭建立警示標識，并在其床邊安上床欄；保潔員清潔地板時放置警示牌，對行走不便的患者，禁止其自行入廁。以上措施的實施基本杜絕了此類問題的發生。

4.5運用\"海恩法則\"，建立差錯問題報告系統。海恩法則指示我們，安全管理可以從小處著手，抓住先兆和隱患能把問題消滅在萌芽狀態，做到防微杜漸，使護理安全管理從事后的處理前移到事前的預防。這就要建立護理安全風險報告系統，①成立自下而上的安全管理組織，定期進行風險評估；②轉變現有的安全管理理念，由對護理差錯的個人歸因轉向系統歸因，即減少對醫務人員的責備和懲罰，注重對組織系統的反思和改進[28]。安利杰[29]認為，建立健全風險評估、風險防范、風險上報及討論機制，強化護理人員培訓與安全意識教育，建立獎懲機制，加強制度執行力，減少護理不良事件的發生。通過強化護理人員安全意識，規范護理安全行為，使護理人員認識到系統的安全是自身安全的基本保障，要人人參與，及時發現和報告護理隱患，對那些敢于揭露矛盾，能夠發現問題的人給予鼓勵。

4.6合理優化配備護理人力資源。護士缺編是目前各醫院普遍存在的問題。合理而充足的護理人力配備，是保證護理安全的重要因素。由于護理人員缺編，工作任務繁重，會使護士工作質量下降，最終導致產生差錯的概率增加，因此合力配備護理人力是保證護理質量與安全的前提[30]，護理部、人事科應重視護理人員身心健康，在工作量大、危重患者多的情況下，及時調整和補充護理人員，保證臨床一線護理工作有序運轉。護士長要注意從護士學歷、職稱、年資及實際工作能力等方面進行評價，分層級使用護士，對護士排班模式進行改革，工作負荷大的班次安排充足的人員上班，使超負荷工作狀態得到明顯改善，保證護理安全質量。

5結論

隨著市場經濟的發展，醫療市場競爭日趨激烈，各種糾紛也日益復雜化、多樣化，防范護理差錯和事故，確保護理安全已成為現代護理管理工作的重點。我們要借鑒國外的經驗，認真更新護理安全管理理念，加強管理手，細化護理安全的具體工作，做到全院、全員、全面、全程安全護理，從而真正保證護理安全。

參考文獻：

[1]占建華.從舉證責任倒置談護士的自律行為[J].中華護理雜志，2003，38（5）:350-351.

[2]梁子君，趙長久，王晨.結合《醫療事故處理條例》論醫療糾紛的防范與處理[J].中國醫院管理，2003，23（3）:53.

[3]李繼平主編.護理管理學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2006:173.

[4]史自強，馬永祥，胡浩波，等.醫學管理學[M].上海:上海遠東出版社，1995:238.

[5]季曉鵬，王志紅，陳亞華.國外護理安全管理的經驗與啟示[J].中國實用護理雜志，2007，

[6]田金徽，楊克虎，馬彬.加拿大醫療風險監測預警機制的循證評價，整合全國衛生資源，建立患者安全體系[J].中國循證醫學雜志，2006，6（12）897-904.（23）2:58.

[7]Nellie Bristol.Patient safety alliance to tackle hand washing worldwide[J].The Lancet，2005，366:9490.

[8]Catherine AG，Sparkma.Focus on health care delivery，quality，and nursing[J].Association of Operating Room Nurses，2005，82（4）:656-660.

[9]James P Bagian.Patient safety:what is really at issue[J].Frontiers of Health Services Management，2005，22:1-16.

[10]蘭禮吉.《醫療事故處理條例》運行中的主要倫理、法律問題探新（上）.四川醫學，2004，（2）:227.

[11]蘭禮吉.醫療安全觀念更新與措施的革命[J].醫學與哲學，2006，27（6）:5-7.

[12]Julie J Mohr.Creating a safe learning organization[J].Frontiers of HealthServices Management，2005，22（1）:41-44.

[13]丁力，姜安麗，葉旭春.護理安全管理新思路[J].護理管理雜志，2006，6（11）:18-22.

[14]楊學莉.危機管理在綜合醫院外科護理管理中的應用[J].現代醫藥衛生，2006，22（19）:3053-3054.

[15]朱晶.醫院護理安全方面存在的問題與對策[J].中外醫療，2007，26（19）:32.

[16]Singer SJ，Gaba DM，Geppen JJ，et al.The culture of safety:results of an organization-wide survey in 15 Califomia hospitals[J].Qualsaf Health Care，2003，12(2):112-118.

[17]Kudo Y，Kido S，Taruzuka Shahzad M，et al.Safety climate and motivation toward patient safety among Japanese nurses in hospitals of fewer than 250 beds[J].Ind Health，2009，47(1):70-79.

[18]李均平.心內科病房安全文化的探討[J].全科護理，2009，7（6B）:1562-1563.

[19]華凝尊.PDCA循環法在護理安全管理中的應用[J].中國現代藥物應用，2008，2（4）:107-108.

[20]張新靜，任鳳英.應用PDCA循環加強護理安全管理 [J].醫藥前沿，2013，28:136.

[21]張文利.二八定律在護理安全管理中的應用[J].當代護士，2009，4:107-108.

[22]鄭小偉，王泠.根本原因分析在護理安全管理中的應用[J].中國護理管理，2009，9（6）:66-68.

[23]王建榮.精細化管理在確保護理安全中的應用[J].護理研究，2007，21（9）:2511.

[24]徐巧妮.巴萊多定律在護理安全管理中的應用[J].中華現代醫院管理雜志，2008，6（3）:50-51.

[25]林金玲，雷寅蓮，鄭莉斯.護理安全立體化管理的實踐[J].護理學雜志，2009，24（23）:25-26.

[26]謝惠蘭，羅敏.護理缺陷管理和研究進展[J].中國現代護理雜志，2008，（24）:2616.

[27]安秀琴，徐建萍.基于瑞士奶酪模型對我國護理安全管理思考[J].中護理研究，2010，24（22）:1975-1976.

[28]姜賀，許樂.我院臨床護理人員的患者安全文化現狀的調查研究[J].護理管理雜志，2011，2（11）:118.

[29]安利杰，劉爽.海恩法則在預見性護理安全管理中的應用[J].中國誤診學雜志，2012，5:1215-1216.

[30]凌玉.護理人員素質對護理安全的影響分析及對策[J].右江民族醫學院學報，2007，29（6）:1023.

編輯/肖慧