段萍運用四君子湯加減治療慢性消化道疾病臨床經驗

李祥民+段萍

關鍵詞：四君子湯；慢性消化道疾?。幻嗅t經驗

中圖分類號：R57文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）11-0097-02

慢性消化道疾病包括反流性食道炎、胃下垂、胃潰瘍、慢性胃炎、胃腸息肉、十二指腸潰瘍、慢性小腸炎、慢性結腸炎等，在傳統中醫文獻中多歸屬“反胃”、“嘈雜”、“痞滿”、“噯氣”、“胃痛”、“腹痛”、“泄瀉”、“便秘”的范疇。其臨床癥狀多為：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、泛酸、食欲不振、腹瀉、便秘等[1]。病位主要在脾胃，同時通過陰陽五行生克制化與肝、腎密切相關。發病率約占人口的20%左右，在35～45歲人群中，消化道疾病的發病率高達50%，年齡越大發病率越高，特別是50歲以上的中老年人更多見，男性高于女性，多反復發作[2]。給患者帶來痛苦，給家庭、社會帶來沉重的經濟負擔。筆者有幸跟從中醫主任醫師段萍學習，收獲頗豐，段萍師從于扶陽派傳人云南省名老中醫吳生元。她在中醫消化內科臨床的病因病機分析、辨證治療、處方用藥諸方面都有其獨到見解，并獲得較好的臨床療效，現將其治療慢性消化道疾病臨床經驗總結如下。

1辨證方法

現代人隨著社會經濟的發展加快，精神緊張、工作壓力大、生活飲食不規律，食物來源結構復雜，社會老齡化加快，心腦血管、自身免疫性疾病、腰腿疼痛患者增加，抗凝劑、非甾體抗炎藥、激素等對胃腸道有刺激性、損傷性藥物的不合理使用，特別是云南大理地處西南邊陲，屬高寒山區，多雨多濕，少數民族聚居，喜食生、酸、冷的特點，以及慢性消化道疾病大多反復發作，久病必虛，久病及腎，因此，在強調脾胃虛弱的同時，臨床辨證分型以肝脾不調、脾胃虛寒、脾胃虛弱、脾腎陽虛4型為主。

2治療方法

段萍認為：久病必虛，脾胃虛弱是慢性消化道疾病的本質。因此，臨床治療以四君子湯為基礎方，根據不同的臨床分型隨證加減，每日1劑，水煎，分3次服，3個月為1個療程。強調治病求本、審因論治，分步治療，結合健康教育及生活飲食干預。

3分步治療

脾胃乃后天之本，氣血生化之源。脾主運化，布化精微而升清；胃主受納，腐熟水谷而主降濁。脾喜燥而惡濕、胃喜潤而惡燥，腑以通為用，以通為補，以降為和，正如喻嘉言所說：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升而灌輸百脈，水谷之濁氣下達于大小腸從便溺而消”。臨床治療強調“調、緩、運、通、引、教”綜合運用，詳查病因，整體分析，把握病機，分步治療。

3.1調即調和、調整、調養之意。主要指調和肝脾、調和肝胃、調和脾胃、調和胃腸、溫補脾胃、溫腎益脾、溫中散寒、清熱利濕、條暢氣機等。如肝郁脾滯多加用柴胡、白芍、佛手、小茴香以疏肝理氣、緩急止痛；寒濕阻滯多加用蒼術、廣藿香、陳皮、蘇梗以行氣化濕、散寒止痛；濕熱互結多加用薏苡仁、燈芯草、茵陳蒿、淡竹葉、白花蛇舌草、麥冬、女貞子、枸杞子以利水滲濕、滋陰清熱；脾腎陽虛多加用公丁香、葫蘆巴、菟絲子、杜仲、巴戟天、山藥以溫腎益脾、散寒止痛；同時脾主升清，胃主降濁，肝主疏泄，中焦為氣機升降之樞紐，氣機調暢，升降出入有緒，機體方能康和。

3.2緩指甘緩、緩和。甘緩即用味甘之劑以緩急止痛；緩和即用藥宜平和輕靈、量小、味少，同時慢性消化道疾病系反復發作性疾病，緩則治其本，吾師將其喻為“如泛濫之洪水，若采用堵截之法難以見效，且不堅固，必須采用合圍之法，方能堅固”，正如《溫病條辨·治病法論》曰：“治中焦如衡”，避免大寒、大熱，寒則傷胃，熱則耗氣，以及避免粘膩之品，必須應用時宜加適量行氣健脾之劑，以佐制粘膩滯脾之弊。如黃芪、人參等補氣藥易致氣滯，應用時宜加蒼術、陳皮健脾行氣，以發揮相反相成之效。

3.3運指健運、運化。脾最主要的功能是運化，脾健才能運化有權，而要使脾健則需運脾、健脾、補脾、醒脾，運脾重在恢復脾之運化功能，醒脾是因為水濕困脾，需要補脾、健脾、運脾，脾陽足則水濕自化。同時腎為先天之本，腎之陰精是人體一切精微物質化生的基礎，其正常的化生過程又依賴腎之陽氣的氣化、溫煦作用；脾為后天之本，先天之精必賴后天水谷生化精微的不斷補充，只有先天養后天，后天補先天，才能生生不息。因此，運脾、醒脾、溫補脾腎乃為脾健之根本方法，臨床治療用藥多以四君子湯益氣健脾為主，酌加疏肝理氣、芳香化濕、溫中散寒、清熱利濕、利水滲濕、滋陰清熱、溫腎益脾、消食健脾之品。

3.4通指通降。胃主受納、降濁，腑以通為用，以通為補，以降為和，若腹脹、便秘系胃腸動力不足，臨床用藥多加神曲、雞內金、炒麥芽、麻子仁以消食健脾，潤腸通便，若兼血脂高則加用決明子、荷葉以潤腸通便，降血脂，若失眠、便塘、便不爽則加用蓮子以補脾止瀉，清心解熱；頭昏、頭痛加天麻、石菖蒲祛風止痛、化濕開竅等。

3.5引巧用引經藥。外感六淫或臟腑功能失調所致之風、寒、痰、濕、水、飲等病理產物等病邪，必須讓其有排出路徑即透邪。路徑有二，一者，皮膚腠理，毛孔汗腺；另一者，前后二陰，大小二便。臨床治療用藥多加用蘇葉、神曲、燈芯草以促進體內有害物質排泄，達到祛邪之效。

3.6教健康教育及生活飲食干預。尊重患者，耐心開導，告知患者慢性消化道疾病是一大類常見病，多發病，其臟腑功能調和，胃腸黏膜修復一般需要3個月，使患者樹立戰勝疾病，信賴醫生的信心，消除不良情志的影響。要求患者忌食油膩、酸辣、刺激性、寒涼、生冷食物，堅持每日早晨起床后服40度左右溫開水200 mL，以進行“溫水療法”。

4體會

4.1四君子湯出自宋《太平惠民和劑局方》第三卷，組方：人參、白術、茯苓、炙甘草各等分，為細末，每服二錢水一盞，煎至七分。通口服，不拘時，加鹽少許，白湯點亦得?，F代用法水煎服。功能甘溫益氣、健脾養胃，治療榮衛氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，不思飲食，腸鳴腹瀉，嘔噦吐逆。方中人參為君，甘溫大補元氣，健脾養胃，白術為臣，苦溫，健脾燥濕，佐以茯苓，甘淡滲濕健脾，苓、術合用，健脾除濕之功更強，促其運化。使以炙甘草，甘溫養胃調中，濕去則脾健，脾健則氣足，四藥合用益氣補中，健脾養胃[3]。四君子湯的藥理作用主要表現在雙向調整胃腸運動、胃腸激素、機體免疫功能，抗腫瘤及抗衰老[4]等方面。endprint

4.2脾胃乃“后天之本”，其主要功能是運化、升清、傳輸、受納、化物、泌清別濁、通降等，機體的康健，疾病的轉歸大多與消化道的機能狀態有關，如李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也。”故在治療慢性消化道疾病時以健運脾胃為核心，而健脾的方法又有：疏肝健脾（或調和肝脾）、益氣健脾、化濕健脾、燥濕健脾、滲濕健脾、行氣健脾、消食健脾、溫（和）中健脾、溫腎健脾等。認為脾臟的最大特點是喜燥而惡濕，濕去則脾健，脾健則氣足，氣足則運化、升清功能自旺，機體康健，免疫功能、抗腫瘤及抗衰老機能正常，同時胃腸傳輸、受納、化物、泌清別濁、通降功能調暢，這正是中醫中藥對消化道機能具有雙向調節之原因所在。

4.3中醫對臟腑的認識包括有形和無形，更多是從宏觀的角度，其范圍遠遠大于現代醫學所指的某一具體臟腑，同時應用五行生克制化將其形成一個有機整體，并形成了一套完整的理論體系。如《素問·厥論》說“脾主為胃行其津液者也”說明營養物質的消化吸收，全依賴脾的傳輸和散精功能，也說明脾主運化的功能，一是升清，二是降濁，脾胃是氣機升降運動的樞紐，脾與胃功能相關?！端貑枴毭握摗氛f“土得木而達”說明肝膽和脾胃之間存在著克中有用，制則生化的關系。仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》說“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，說明肝主疏泄的功能，不僅暢氣機，調情志，而且促消化。葉天士《臨證指南醫案·脾胃門》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，說明生理上肝胃相通，病理上相互影響?！端貑枴の暹\行大論》云：氣有余，則制己所勝，而侮所不勝。又如《難經·六十九難》云：“實則瀉其子，虛則補其母，子能令母實，母能令子虛，壯水制陽，益火消陰，瀉表安里，開里通表，清里潤表”。因此，吾師在辨證分型時把肝脾不調證作為主要證型，在治療時把疏肝健脾作為治療消化道疾病的主要法則，同時把溫腎、清心、宣肺貫穿其中，真乃妙手也。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中說“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之由生也”[5]因此臨床診斷疾病把看舌苔，查胃氣，辨虛實、辨寒熱作為主要方法，把保胃氣作為重要治療原則，臨床治療消化道疾病宜“調、緩、運、通、引、教”綜合運用，方能收到良好的臨床療效。

4.4整體觀念是根，辨證論治是魂，是中醫的最高準繩。多靶點，個性化治療是中醫的優勢特長所在，辨證時以“八綱”為基礎，臟腑為核心，氣、血、津液六經、三焦等為補充。因此，治療慢性消化道疾病，在遵循肝脾不調、脾胃虛寒、脾胃虛弱、脾腎陽虛4型為主要分型的前提下，再根據患者病情輕重、主要癥狀性質、體質、年齡、季節等不同情況審因論治、因人、因時、因地施治。有什么樣的證，則用什么樣的藥，證重藥重，證輕藥輕，證退則藥減，辨證論治，隨證加減。

5典型病案

患者王某某，男，48歲，初診日期2013年04月23日，主訴：反復發作上腹部脹痛、口苦2年余。胃鏡檢查提示：①慢性淺表性胃炎；②十二指腸球炎；③.少量膽汁反流。B超檢查示：肝膽脾未見明顯異常，血壓：110/70 mmHg?？滔拢焊雇?、腹脹、口苦、時有泛酸，乏力、飲食睡眠可，大便時干時稀，小便正常。舌質淡，苔膩微黃，脈弦緩。診斷：中醫：胃脘痛（肝脾不調）；西醫：①慢性淺表性胃炎；②十二指腸球炎；③膽汁反流。予四君子湯加味5劑，每日1劑，水煎，分3次服，具體方藥為：柴胡10 g，白芍10 g，明黨參8 g，白術15 g，茯苓20 g，陳皮10 g，佛手10 g，神曲10 g，藿香7 g，白蔻仁10 g，小茴香4 g，公丁香4 g，甘草5 g。囑：忌食酸辣刺激、寒涼生冷食物，堅持每日早晨起床后服40度左右溫開水200ml，以進行“飲溫水療法”。2013年04月29日復診訴，腹痛緩解，無口苦、泛酸，仍有腹脹、大便不爽，余無特殊。效不更方，續前方減明黨參，加薏苡仁30 g，10劑，后隨癥加減。半年后胃鏡復查提示：慢性淺表性胃炎?；颊甙Y狀基本消失，病情緩解。

參考文獻：

[1]卞瑤，趙勇，郭兆剛.基層實用中醫理論與臨床技能[M].北京：中國中醫藥出版社.2014：185.

[2]聶玉強，[N]金羊網—羊城晚報 2013.04.28.

[3]許濟群.方劑學[M].上海：科學技術出版社，1989：93.

[4]甘雨良.四君子湯加減聯合化療治療胃腸道惡性腫瘤多藥耐藥基因陽性病例[J].中國實驗方劑學雜志，2010：16（6）253.

[5]印會河.中醫基礎理論[M].上海：科學技術出版社.1989：93.

（收稿日期：2014-07-28）endprint