新疆按病種付費實施中政府責任研究

馬夢雷 白思敏 歐陽靜/新疆醫科大學

新疆按病種付費實施中政府責任研究

馬夢雷 白思敏 歐陽靜/新疆醫科大學

本文通過對新疆按病種付費發展的分析，深入系統地研究新疆按病種付費實施中政府應該承擔的責任，從立法保障、制度設計、財力支持和市場監督責任四個方面分析了政府在履行責任中存在的問題，并提出需加強完善政府責任的對策建議。

按病種付費；政府；責任；研究

隨著醫療保險體制改革的深入發展，政府在整個醫療保障制度中發揮主導作用，承擔了建立制度、提供資金、直接實施的一系列職能[1]，越來越多的衛生決策者和研究者對不同學科的政府責任展開探討。為深入系統地研究新疆按病種付費實施中政府應該承擔的責任，本文通過對新疆按病種付費發展及政府在履行責任中存在的問題進行分析，并為加強完善政府責任提供理論基礎和對策建議。

一、相關概念的界定

（一）按病種付費的概念

按病種付費,即根據國際疾病分類法將病人按疾病診斷、年齡等分為若干組,每組又依據疾病的輕重程度以及有無并發癥、合并癥分為若干組,分別對每一組的不同級別定價,按這種價格向醫院一次性支付[2]。

（二）政府責任的內涵

政府責任主要指法律責任，即政府機關及工作人員違反法律規定的義務或違法行使職權時，所應承擔的否定性的法律后果[3]。本文將“政府責任”具體界定為立法保障、制度設計、財力支持及市場監管等四個方面的責任[4]。

二、政府在按病種付費實施中應承擔的責任分析

關于政府角色定位的理論與主張，學術界將其大致歸類為市場主導型理論和政府主導型理論。市場主導論強調市場機制的自動調節作用，認為市場機制本身能夠運行得很好，只是在十分有限的范圍內并在極其有限的程度上才會出現失靈。客觀而論，由于市場本身存在諸多弊端，政府的作用不可或缺。在醫療衛生領域，因為信息不對稱、外部性、行業壟斷等原因容易形成市場失靈，離不開政府的有效干預[4]。本文認為，政府在按病種付費實施中的職能與作用，即政府應承擔的責任，主要體現在以下幾個方面：

（一）立法保障責任

良法善政，按病種付費的推行離不開一部法規來規范其行為。作為行政機關的政府雖然不是國家立法機關，但卻是立法的主要的和重要的推動者，一方面應根據實際管理中的情況及時提出立法議案，推動全國人民代表大會及時出臺相應的法律；另一方面，當人大制定了相關法律后，行政機關應制定相應的行政法規及實施細則、實施措施，以確保法律得以有效地貫徹執行。因此，政府作為開展按病種付費的推行者，應確定政府在按病種付費實施上的責任和義務，明確政府在按病種付費中的角色，對按病種付費的目標和行為進行規范和監督，使得自己的行政行為建立在法律保障的基礎之上，確保其運作目標得以逐步實現。

（二）制度設計責任

制度在醫療衛生保障領域具有非常重要的作用，通過制度設計確立基本的醫療保障體系運行規則，界定政府與市場在醫療保障體系中的作用，對于完善醫療保障體系、提升醫療保障能力，具有重大意義。醫療衛生保障事業關系到政府、企業和公眾各方的利益，良好的制度環境是其順利進行的關鍵。政府作為實施按病種付費的主體，通過設計、建立或改革醫療保障制度，能夠減少按病種付費進程中的不穩定和不確定因素，能提高有限醫療資源的效率，增加醫療衛生服務的供給，增進社會成員的福利。因此，政府作為實施按病種付費的管理者和組織者，應擔負起制度設計的責任，為按病種付費你的開展提供有力的制度保障。

（三）財力支持責任

按病種付費的實現目標需要通過一系列經濟手段才能得以實現，因此穩定的資金來源是按病種付費長期穩定運行的重要基礎。從按病種付費發展的根本需要來看，財政責任是政府在按病種付費管理中的主要責任。要保證按病種付費的健康發展，單純靠市場和個人是不夠的，關鍵是要調整公共財政支出結構，加大對醫療衛生的投入力度。只有政府負擔起醫療衛生費用的主要責任，才能使社會中的弱勢群體能夠享受到基本的醫療衛生服務，才能從根本上提高我國人民的健康水平。因此，一方面，要明確政府責任，加大資金投入力度；另一方面，要合理劃分各級政府職責，明確各級政府的責任，做到職能分工明確，形成穩定的資金投入渠道。

（四）市場監管責任

不同于一般的商品和服務，醫療衛生服務具有其自身特殊性，它既需要政府承擔主導責任，又不能由政府包辦所有事情，而是需要發揮和利用市場的作用。在利用和發揮市場的作用時，要求政府必須負起對市場進行監管的責任。一方面，政府作為醫療衛生事業的組織者和管理者，要確保財政投入使用的公平性和公立醫院的公益性；另一方面，由于患者在醫學知識上的局限性，醫務工作人員處于絕對的信息強勢地位，醫患之間的信息不對稱極易導致醫患雙方的不公平交易，有可能出現誘導患者需求的現象，因此，政府應從維護公共利益的角度出發，對按病種付費的實施進行監管，促進按病種付費發展良性運行。

三、新疆按病種付費實施中政府責任的落實情況

（一）立法保障方面

2010年，新疆維吾爾自治區人力資源和社會保障廳財政廳下發《關于進一步完善基本醫療保險結算辦法等有關問題的通知》；2012年衛生廳印發《關于印發自治區推進新型農牧區合作醫療支付方式改革試點工作實施方案的通知》；2015年新疆維吾爾自治區人力資源和社會保障廳財政廳下發《關于進一步深化醫療保險支付方式改革有關問題的通知》，其中明確指出了要優先選擇并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病。在實施過程中，南疆與北疆雖在實施過程中各具特色，但其實施的基本病種與新疆按病種付費政策中是一致的。按病種付費開展首先以新疆首府烏魯木齊為試點，隨后北疆地區塔城、伊犁，南疆地區喀什等也都相繼推行。

（二）制度設計方面

病種確立不規范問題。根據調研情況發現，按病種付費相關政策在實際的落實情況中，存在制定病種付費標準、病種納入范圍與定額標準等方面與政策文件難以銜接的問題。新疆醫院自2002 年開始對住院費用實施控費，于2006 年形成初步規模。多年來循序漸進的過程，使新疆醫保部門終于對部分疾病與手術的費用給予了支付標準。從總體上看，部分疾病與手術費用標準與醫療機構信息呈現完全不對稱的現象，并且費用標準與實際產生的費用差異較大[5]。同內地管理水平相比，政策設計人員的政策水平能力、制度制定人員的素養以及基層執行政策人員的執行能力都有一定的差距。

（三）財力支持方面

從政府衛生投入來看，雖然政府衛生支出與財政支出均呈逐年上升的趨勢，但政府衛生支出占財政支出的比重卻逐年降低。2012年新疆維吾爾自治區政府衛生投入占其財政支出的比重高達5.38％；占衛生總費用的比重達33.48％；占國內生產總值的比重為2.63％。表現出政府財政衛生籌資壓力較大[6]。通過調查發現，由于各地區經濟發展水平存在差距，以及由財政體制決定的各級政府財力差異，影響了基層政府對衛生支出責任的實際承擔。

（四）市場監管方面

市場監管力度有待提高。據訪談資料可知，疾病的復雜多樣化給病種的測算和完善帶來了一定的難度。在既定的病種分組下，醫院為了獲取收入，在診斷界限不明時，使診斷升級，將病人重新分類到高補償價格的DRGs組中，誘導病人做手術或分次住院，這樣做縮短了住院日卻增加了住院次數，增加了服務次數和收入。患者也曾反映過醫療質量降低的問題?？梢姡挥性谝粋€合理的制度安排下，建立一種利益平衡機制，才能保證所有利益相關者個體理性的主觀動機最終帶來集體理性的客觀結果。

四、對策及建議

新醫改方案的核心和關鍵就在于明確了政府在我國醫療衛生保障事業中的責任，這也是新醫改方案的最大亮點。因此，在落實按病種付費的實踐中，如何才能進一步加強和完善政府責任，本文認為應該從以下幾個方面做出努力。

（一） 進一步明確政府責任，不斷強化政府責任意識

盡管新醫改方案明確了政府在醫療衛生服務中的責任，但在現實的醫療衛生事業管理實踐中，嚴重違背民意與民主原則現象仍屢見不鮮。究其原因，首先是部分政府行政人員缺乏執政為民的民主理念與全心全意為人民服務的責任意識，只有當廣大政府行政人員普遍養成了執政為民的責任意識，醫療衛生保障事業中政府責任的履行才有了較峰實的思想基礎與持續的動力。

（二）建立健全制度體系，保證按病種付費有序發展

明確臨床路徑和制定單病種付費質量控制細則。由發改委牽頭，各部門于每年十一月份召開聯合會議，回顧本年度按病種付費實施情況，對于存在的問題進行深入探討并交換意見，保存共識內容，為下一年度工作開展提供參考；專門管理部門設在發改委醫改辦公室，由其制定下發相應的文件和規定，并于每個月對本地區按病種支付的病種覆蓋情況、費用變化等情況及時做出通報。

（三）增加政府衛生投入，優化政府衛生支出

我國公立醫院的補償渠道主要源于財政補助、醫療服務收費和藥品收入三方面。如果要求公立醫院既要控制醫療費用的過快上漲，又要正常運行和健康發展，必須保持補償渠道的暢通與補給。但目前國家對醫療衛生部門的投入嚴重不足，絕大部分要靠自身醫療服務收費籌措。因此，增加政府財政投入，拓寬醫院補償渠道，是推動按病種付費重要激勵機制。

（四）加大政府監管力度，對醫療衛生領域實行有效監管

建立一體化共享平臺，提高管理效率。地方政府應該更多地承擔監管責任，進一步強化醫藥價格明碼標價工作，全面推行醫療機構醫療服務、醫療器械和藥品價格公示及住院費用“一日清單”等制度，定期開展醫藥價格專項檢查工作。在今后的探索實踐過程中，可根據實際情況不斷調整政策導向，對于按病種付費工作的開展給以傾斜性政策支持。

∶

[1]魏紅梅.醫療保險的政府責任分析, 管理學家[J].2013,10.

[2]葉子輝,王兆良.新醫改倫理價值的實踐困境與政策應對——以按病種付費政策為例[J].中國衛生政策研究,2015,(8)2∶48.

[3]吳威威．構建責任政府的理論思考[J].湖北社會科學,2004，(1).62.

[4]杜景云.我國醫療衛生保障事業發展中的政府責任研究[D].中國石油大學，2010,6.

[5]邱杰,董旭南,斯琴等.新醫改政策下公立醫院實施DRGs-PPS的難點分析.中國衛生信息管理[J].2013（10）5∶452-455.

[6]萬泉,魏強,柴培培等.政府衛生支出核算系統的建立與應用，中國衛生經濟[J].2011(30)4∶14-15.

歐陽靜（1973.10-），女，漢族，籍貫：重慶，博士，新疆醫科大學，教授。

馬夢雷（1990-），女，在讀碩士，研究方向：衛生經濟學。

中國衛生經濟學會第十四批招標課題（CHEA1314060502）；新疆維吾爾自治區科技項目（201442113）。