血管內降溫治療對重型顱腦損傷患者療效及護理工作量的影響

徐 鵬

（天津市環湖醫院，天津 300060）

近年來，大量前瞻性研究結果表明，亞低溫治療能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率并改善神經功能預后。目前國內外最常用的兩種降溫方法為：體表降溫和血管內熱交換降溫。體表降溫法具有非侵入性的優點，而血管內熱交換降溫則具有降溫速度快、既定溫度維持準確、波動性小以及復溫速度容易控制等特點已成為國外臨床研究的熱點和方向，國內尚處于起步階段。因此通過對不同降溫方式在亞低溫治療重型顱腦損傷患者的安全性、有效性、可行性及對護理人員工作強度的影響進行綜合分析，為臨床重型顱腦損傷患者的亞低溫治療降溫方式的選擇提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年10月至2012年4月來我院亞低溫治療中心治療的患者為研究對象。納入標準：重型顱腦損傷患者，即GCS評分為3～8分；患者年齡 18～65歲；傷后 24小時內入院。排除標準：合并有復合傷患者；基礎體溫低于35℃者；并發低血壓[收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0133 kPa）]或低血壓休克尚未糾正者；伴有凝血功能異常；肝腎功能不全者。按設定標準共納入69例患者，根據入院先后順序隨機分為2組，其中體表降溫治療組35例，血管內降溫治療組34例。

1.2 干預措施 兩組患者除采用不同的降溫方案外，均接受標準神經外科治療及護理措施。體表降溫治療組降溫過程給予患者冬眠肌松合劑（卡肌寧200 mg+氯丙嗪100 mg+生理鹽水250 mL）靜脈滴注，鎮靜后再將降溫毯平鋪于患者頭部及胸背部下方，在自動控制下行體表降溫，并遵醫囑將患者肛溫降至33～35℃；復溫過程采用自然復溫法，即停用降溫毯，并在25℃室溫下復溫至正常體溫[1]。血管內降溫治療組采用國際認可的“三聯治療”方法，即血管內降溫、體表保溫、口服丁螺環酮?；颊呓浌伸o脈置入熱交換導管，使用CoolGard 3 000血管內降溫系統進行血管內降溫治療，血管內降溫設備控制體溫在最短時間內降至33～35℃，身體上覆蓋控溫毯（37℃），同時患者口服丁螺環酮以抑制寒戰發生，減少因寒戰而導致的機體代謝率增高情況發生；復溫過程在血管內降溫設備控制下復溫，每日復溫1℃直至恢復正常體溫。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組分別于亞低溫治療前、亞低溫穩定期、體溫復溫至36.5℃12小時后進行出凝血時間及血小板計數測定。監測兩組患者肺感染、下肢深靜脈血栓及腦疝發生情況。

1.3.2 兩組患者自就診開始至亞低溫治療復溫后一周每日進行兩次GCS評分。

1.3.3 分別統計兩組患者住院天數、ICU住院天數及住院總費用。

1.3.4 分別統計兩組患者用于亞低溫治療的護理工作量，即將行亞低溫治療過程中所涉及的護理內容以小時為單位進行累加。

1.4 統計學分析 采用SPSS16.0軟件對數據進行統計學處理。計量資料采用t檢驗、方差分析，計數資料采用χ2檢驗，均采用雙側檢驗（α=0.05）。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 患者發生相關并發癥比較

2.2.1 對凝血功能的影響 兩組分別于亞低溫治療前、低溫穩定期及復溫后進行出凝血時間及血小板計數情況比較，在不同組別不同時期凝血功能各項指標結果無明顯差異 （P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者行亞低溫治療對凝血功能的影響(±s)

表2 兩組患者行亞低溫治療對凝血功能的影響(±s)

組 別 例數PLT（×109/L）低溫前 低溫穩定期 復溫后 低溫前 低溫穩定期 復溫后 低溫前 低溫穩定期 復溫后血管內降溫治療組 34 26.80±3.90 30.70±3.60 31.90±4.50 1.17±0.16 1.20±0.19 1.06±0.18 218.90±77.50 198.07±57.80 221.13±69.50體表降溫治療組 35 26.79±3.92 31.16±3.48 32.17±3.98 1.09±0.26 1.18±0.22 1.10±0.15 216.79±70.98 196.23±60.78 219.49±72.36 t 0.01 0.63 0.26 1.79 0.04 1.00 0.01 0.12 0.09 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 APTT（s） PI（I）

2.2.2 兩組患者并發癥發生情況 患者并發癥多為肺感染、下肢深靜脈血栓及腦疝，兩組之間經卡方檢驗和確切計算概率法，表明肺感染差異有統計學意義，其它兩項差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組并發癥發生例數比較

2.3 患者預后情況比較 兩組治療前后GCS變化兩組患者治療前GCS評分無差別(P＞0.05)，治療前后GCS評分有顯著差異（P＜0.01)，說明亞低溫治療可改善患者意識狀態，但兩組在提高患者意識程度上并無區別，見表4。

表4 兩組患者亞低溫治療前后GCS變化(±s)

表4 兩組患者亞低溫治療前后GCS變化(±s)

組 別 例數 低溫治療前 低溫治療后 t P血管內降溫治療組 34 5.53±1.65 9.62±2.58 7.79 ＜0.01體表降溫治療組 35 5.28±1.19 8.24±3.92 4.27 ＜0.01 t 0.72 1.73 P＞0.05 ＞0.05

2.4 患者住院費用比較 由表5可知，兩組患者總的住院費用并無顯著差異（P＞0.05），而ICU住院天數及住院總天數具有顯著差異（P＜0.05），可知血管內降溫治療組患者ICU住院天數及住院總天數低于體表降溫治療組。

2.5 亞低溫治療兩種降溫方法的護理工作量比較 兩種降溫方法時程差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表6，但用于維持低溫及預防低溫并發癥的護理工作量是有差異的（P＜0.05），血管內降溫治療組的護理工作量（21.43±2.02）h 明顯少于體表降溫治療組的護理工作量（46.89±3.14）h。

3 討論

3.1 血管內降溫治療對重型顱腦損傷患者并發癥的影響 亞低溫治療常見并發癥主要有以下幾個方面：①寒戰發生，增加機體代謝率；②凝血機制障礙，血小板減少；③低鉀血癥；④顱內壓反跳；⑤復溫休克；⑥感染，尤以肺部、泌尿系感染多發；⑦下肢深靜脈血栓形成等等。在此研究中，兩組患者均未有低鉀血癥、顱內壓反跳及復溫休克的發生。在本研究中，血管內降溫聯合應用哌替啶、丁螺環酮及體表保溫措施，降低了寒戰閾值，避免了因寒戰發生而引起的代謝增加導致的相關并發癥的發生，其作用結果等同于應用冬眠合劑的效果。

本研究在血管內低溫治療過程中，8例患者出現肺感染，經抗炎治療后好轉。治療期間，血管內低溫需要進行深靜脈置管，比傳統亞低溫治療的體表降溫具有侵襲性，但本研究表明血管內降溫治療組深靜脈血栓發生率與體表降溫治療組相比無顯著差異（P＞0.05）。這與國外研究結果基本一致[2]。血管內降溫治療使抗寒戰的過程變得簡單，減少了肌松藥和鎮靜藥的使用，所以對患者呼吸抑制作用不明顯，無需使用機械通氣，減少了機械通氣所帶來的肺感染等相關并發癥。并且對患者意識影響較小，有利于病情觀察，對于重型顱腦損傷的患者是一種安全、有效的治療方法。在凝血功能、血小板監測中，血管內降溫治療組治療過程中較平穩，未出現并發癥。另外，由于兩組病例亞低溫治療復溫時間均較長，溫度可控性強，未出現復溫期間顱內壓反跳及復溫休克、腦疝等并發癥。

表5 兩組住院總天數、ICU住院天數、住院總費用比較 (±s)

表5 兩組住院總天數、ICU住院天數、住院總費用比較 (±s)

組 別 例數 住院總天數（d）ICU住院天數（d） 住院總費用（元）血管內降溫治療組 34 36.81±10.02 5.42±2.69 170 643.76±60 877.89體表降溫治療組 35 50.15±8.28 8.09±3.61 182 841.76±55 364.35 t 6.02 3.49 1.29 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表6 兩種降溫方法的護理工作量比較 (±s)

表6 兩種降溫方法的護理工作量比較 (±s)

組 別 例數 護理工作量(h)低溫時程(d)平均每日護理工作量(h/d)血管內降溫治療組 34 21.43±2.02 4.27±1.29 5.62±1.21體表降溫治療組 35 46.89±3.14 4.09±1.13 10.82±2.19 t 40.20 0.55 12.25 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.2 不同降溫方法對患者預后的影響 目前，亞低溫治療重型顱腦創傷臨床療效仍面臨不同程度的爭議。本研究結果顯示每組患者在治療前后GCS評分有顯著差異（P＜0.01），說明血管內降溫治療與傳統體表降溫治療均可使患者治療后的GCS評分得以改善。

3.3 血管內降溫治療應用對患者住院時間、經濟負擔的影響 對于傳統亞低溫治療常常需輔以冬眠藥物鎮靜、氣管切開、機械通氣等治療手段，不但延長了患者ICU住院天數及住院總天數，而且加重了患者經濟負擔。國內一項調查表明重型顱腦損傷患者行亞低溫治療，住院治療費用平均達到10.7萬元，患者經濟負擔較重。在本研究中，血管內降溫治療組僅于患者股靜脈置管給予血管內降溫治療，在病情允許的情況下未行氣管切開術，因此兩組患者在ICU住院天數、住院總天數上差異有統計學意義（P＜0.05），發現血管內降溫治療組ICU住院天數及住院總天數較少，有利于醫療資源的合理利用。但是二者在住院費用方面無顯著差異（P＞0.05）,可能與血管內降溫治療應用一次性耗材價格較昂貴有關。

3.4 血管內降溫治療應用對護理工作量的影響 兩種亞低溫治療方法的護理，在工作量方面有顯著差異（P＜0.05），且血管內降溫治療組的護理工作量 （21.43±2.02）h明顯少于體表降溫治療組的護理工作量（46.89±3.14）h。傳統亞低溫治療采用體表降溫法，其誘導時間長、操作過程繁瑣、維持和穩定控制目標溫度較為困難，從而占用大量護理工作時間。據美國Lemons在一項ICU護理工作量的研究中顯示，采用傳統體表降溫方法控制患者體溫要占用10.6小時/日的護理工作時間，此外，由于傳統亞低溫方法要使用肌松劑及調控大量鎮靜藥物，患者呼吸受到抑制，一般均需進行氣管插管或氣管切開，并使用機械通氣等[3]，這些治療操作無疑又增加護理工作量。而血管內降溫技術由于血管內降溫導管置入后能自動按程序執行降溫和復溫過程，且體表保溫，減少寒戰產生，從而鎮靜藥物用量少，對患者呼吸影響較小，因此能顯著減少護理人員的工作量，充分體現了血管內降溫治療的安全性與實用性[4,5]。

4 小結

通過對血管內降溫治療與傳統亞低溫治療過程中的并發癥發生情況、治療前后GCS評分以及ICU住院天數、住院總天數、總費用和護理工作量的比較，了解到血管內降溫治療能夠在減少患者ICU住院天數及住院總天數的基礎上一定程度地減少并發癥的發生，在減少病死率的基礎上取得了與傳統體表降溫治療相同的遠期預后效果。其中最為難能可貴的是，在當前推行優質護理服務的今天，該治療方式在保障療效的同時顯著減少了護理工作量，把護士時間真正還給患者，從事對危重患者的病情觀察。當然，如果能將血管內降溫治療一次性物品的成本降低、治療過程中根據病情早期介入康復治療將會取得更加滿意的結果。

〔1〕 Christian E,Zada G,Sung G,et al.A review of selective hypothermia in the management of traumatic brain injury[J].Neurosurg Focus,2008,25(4):9.

〔2〕 Polderman KH,Menon DK,Girbes AR.Treating intracranial hypertension in traumatic brain injury:keep it cool![J].Intensive Care Med,2008,34(9):1738-1739.

〔3〕 梁恩和,曹得晨,張國斌,等.血管內降溫治療重型顱腦創傷安全性及有效性的研究[J].中華神經外科雜志,2010,26(3):243-245.

〔4〕 梁恩和,洪健,陳荷紅,等.血管內降溫與體表降溫治療重型顱腦創傷患者的臨床對比研究[J].中華神經外科雜志,2011,27(1):37-39.

〔5〕 只達石,張國斌,閆華,等.顱腦創傷基礎與臨床研究十年回顧[J].中國現代神經疾病雜志.2010,10(1):89.