門寬路窄的社區醫院

在75歲的唐女士眼里，來廣東省人民醫院復查糖尿病是一場“惡戰”。“掛號、看病、收費、報銷，拿藥，樣樣都要排隊。”家住廣州天河區的唐女士說，為了復查，她早上6點就起床，可到上午10點，她還在門診樓道里等待著。而手里握的這個號，是她半個月前來排隊才拿到的。其實，唐女士并不愿意在路上花費兩個小時來省人民醫院就診。

據國家衛計委的統計數據顯示，截至2013年年底，全國共設置有社區衛生服務中心8488個，社區衛生服務站2.5萬個。然而，如今像唐女士這樣“舍近取遠”的病患不在少數。為什么患者不選擇離家近的社區醫院，而不辭辛苦來到人滿為患的三甲醫院？社區醫院在分流三甲醫院的患者，緩解就醫壓力方面到底起到了多大作用？……種種不解的背后，直指社區醫院信任度問題。

“現在的社區醫院，就像一只被拔了牙的小狗”

針對高等醫學院校畢業生，我國已建立住院醫師規范化培訓制度。全科醫生在5年本科學習后，進行3年規范化培訓，再進入社區衛生服務機構工作。在擁有研究生學歷的三級醫院規培全科醫生鄧拓的印象里，很多年紀稍大的社區醫生曾對他說過一句類似的話，“2000年前后的社區醫院是一個非常好的地方。”

國家衛計委回應記者時也同樣提到，在2003年SARS和2006年禽流感時期，社區衛生服務機構對轄區公共衛生狀況和管理人群的特點有較好的掌握。

在許多人記憶里，那段時光繁忙而充實，社區醫院每天不斷收病人、出病人。“上級醫院專家經常出現在社區醫院，帶下面的醫生擬定治療方案。而社區醫院的醫師也不斷磨練各種內鏡、有創操作等技術，收入也超過同期二級醫院許多科室的水平。”鄧拓說。

然而，社區醫院并未像他們所預期的那樣勢頭一直大好。逐漸地，一些藥品開始被限制不得進入社區醫院;緊接著，社區醫院無法再自主購買基本藥物目錄之外的藥品。

這樣的限制，源于2009年國家發改委、衛生部等9部委聯合發布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》的規定，2009年每個省（區、市）在30%的政府辦城市社區衛生服務機構和縣（基層醫療衛生機構）實施基本藥物制度，包括實行省級集中網上公開招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物并實現零差率銷售。

鄧拓向記者列舉：深靜脈穿刺置管、輕微傷清創縫合、簡單手術（如體表膿腫切開引流）等臨床操作及檢查、治療手段，都不允許在社區醫院開展。而這些工作中常用、實用的技術，涉及大量臨床多發病、慢性病，對疾病早發現、早診斷、早治療有很大幫助。“目前，大量業務廢弛，患者被迫去二、三級醫院忍受擁擠和排隊，以及時間上的消耗。”

但是，基藥目錄里那些不良反應、注意事項統統寫著“不明”的中成藥，從來不會缺乏。鄧拓說，“每天從社區醫院后門扔出來的藥品包裝箱里，最多的還是中成藥的包裝盒。”

很快，社區醫院的繁忙消失了。記者實地探訪廣州多家社區醫院，大多門可羅雀。

對此，鄧拓痛心疾首：“我只能眼睜睜看著患者，尤其是被腫瘤折磨的病人，再次去三級醫院排起長隊，等待著稀缺而珍貴的床位。”

不過，最令鄧拓心寒的是，社區醫院的“沒落”遠遠超出他的想象。2013年夏，按照排班表輪到他值夜班。那是凌晨2點半左右，一位患者突發呼吸困難，面色青紫。在得知既沒有托拉塞米注射液，也沒有呋塞米注射液的無奈之下，鄧拓只能選擇溶解呋塞米粉劑40mg加生理鹽水20ml靜脈推。但讓他瞠目結舌的是，一支保質期內的呋塞米粉劑（基本藥物目錄藥品），加入鹽水后被護士用力振蕩了3分鐘還沒完全溶解。幸運的是，這名患者最終獲救。

沒有臨床治療，缺乏醫療設備，缺少必備藥物，作為基層醫療機構的社區醫院迅速變弱，醫生待遇也一落千丈。鄧拓經常自嘲，“社區醫院失去了以前的檢查、檢驗手段，失去了自行控制藥物目錄的權力，不被允許開展足夠的臨床業務。現在的社區醫院，完全就像一只被拔了牙的小狗。”

社區醫院無奈的另一種“繁忙”，同時也缺全科醫生和護士

記者調查發現，社區醫院在遭到冷落的同時，也呈現出另一種“繁忙”。

除了日常接診外，鄧拓他們還必須馬不停蹄地完成一系列社區衛生工作。“我們要跑家庭病床、訪視殘疾人，或者填寫大量報表，偽造大量數據。然后就是無休止地開各種會，寫下沒一個字屬實的各種慢性病管理報表。”

鄧拓無奈地表示，每年上級對新發的慢性病患者數量增加都有要求，以至于轄區內的每個老年人，現在基本都被扣上了慢性病患者的帽子。“每一年都要填報比上一年更多的新發慢性病患者，可這轄區就這點人口，過幾年上哪兒去找這么多新病人？完不成任務就使勁扣發我們獎金。”

鄧拓告訴記者，一份原本簡單的住院患者醫囑單，卻讓社區醫生們叫苦不已——要求在醫囑的第一格和最后一項醫囑的同一格內分別簽全名，注明時間，醫囑之間無空格。許多社區醫院還要求醫生在所有醫囑單上簽字、注明時間。

因此，醫生會經常遇到這樣的尷尬：當一個醫生收治新病人，尤其是復雜病患時，他必須得為自己下達的兩三頁長的醫囑單，寫上幾十個自己的名字。

“沒人知道這有什么意義。可這種近似小學生完成作業的做法，依然在國內很多社區醫院里‘橫行’著。當然，‘NS、GS、RL’等公認規范書寫代號，也長期不許使用。”鄧拓補充。

首都醫科大學生林若在實地觀摩社區醫院時發現，大部分社區醫院承擔著疾病一級預防、普及健康知識，給老年人開常用藥，或者健康保健的功能。

“居民們眼中的好醫生標準就是，不主動限制患者要求的藥量，不拒絕患者開抗生素的要求，鼓勵患者多用中成藥，給別人看1分鐘給他們看100分鐘。”鄧拓說。

實際上，目前我國社區醫療情況是人員緊缺。一方面，社區醫生得不到足夠的臨床工作的鍛煉而無法成長，并不得不忍受空虛;另一方面，卻又因為醫療之外的任務長期不堪重負。

國家衛計委回應稱，原則上，每3萬～10萬人口設置一所社區衛生服務中心。北京市政協委員、北京安貞醫院全科醫療科主任王以新告訴記者，她所在的社區醫院共有132名醫護人員，只有幾十名醫生，而管轄范圍內的人口卻高達17.2萬。

事實上，國家衛計委的統計數據也證實了這一點。截至2013年年底，全國社區衛生服務中心（站）醫護比僅為1：0.76。按照國際經驗，社區醫護比應達到1：2或者1：3。

“社區護士缺口非常大，其他衛生技術人員，如康復、理療、藥劑、檢驗、影像等也存在較大缺口。”國家衛計委向記者表示。實際上，我國社區醫療隊伍還是在逐步增長的。據國家衛計委統計，截至2013年年底，社區中心（站）服務6.5億人次，較上年度增長8.5%。

為什么醫療隊伍壯大了，可水平就是上不去呢？王以新說，缺乏優秀的全科醫療人才是癥結所在。

社區醫院如何走出目前“門寬路窄”的窘境

2011年，國務院決定建立全科醫生制度。據國家衛計委稱，目前我國社區醫務人員的補充主要來源有3種渠道：高等醫學院校畢業生、在職醫務人員調轉、離退休人員返聘。

王以新曾做過一個調研，在北京市朝陽區的一家社區醫院里，僅有1名主任醫師。

“專科醫生一貫被認為是有水平、能實際解決醫療問題的群體，而一提起全科醫生，人們想到的則是‘腦子里沒指南、手里沒家伙、只能靠一張油嘴滑舌’去忽悠病人、開中成藥發家致富的群體。”鄧拓戲謔道。

其實，依照目前培養制度，難以培養全科醫療人才。對大部分醫學生而言，三級醫院仍舊是最理想的歸宿。接受記者采訪的多位醫學生表示，“對于剛畢業的學生來說，三級醫院比社區醫院的平臺更高，接觸到的知識更前沿。如果去社區醫院，會減少很多學習的機會。”

在即將畢業的醫學研究生林若看來，“三級醫院實際上是細化程度很高的專科醫院，社區醫院需要的是全科人才。而我們讀研的時候，實際已經是細分領域，走專科發展道路了。”

然而，曾留學于海外的南京鼓樓醫院腫瘤科主任劉寶瑞告訴記者，國外對社區醫生有嚴格的要求，要有大醫院培訓經歷。“國外病人有選擇社區醫生的權利，類似私人醫生，若沒有水平或服務不好，就可能沒有人選你。”

但令王以新感到荒謬的是，我國的全科醫療隊伍水平，卻遠低于細分診療方向的三級醫院。帶著一腔熱情下到社區的王以新和她的團隊，被社區潑了冷水。“我感覺社區醫院本身的醫生不太歡迎大醫院的醫生下來，似乎覺得我們有點搶他們飯碗的意思。”

鄧拓告訴記者，“在社區醫院病房，每床位每日查房2次，完成體格檢查、下達醫囑、查看輔助檢查結果，或陪同完善檢查、會診及進行部分臨床操作等工作，醫師得到的日收入僅有5元。”

因此，王以新提出，社區醫院醫生的薪資水平亟待提高。曾在香港交流的她了解到，“香港社區醫生晉升方便，月薪可達15萬港幣。”

劉寶瑞則對發展社區醫院有擔憂：“不顧國情，一味照搬西方的社區醫療模式，恐怕會失敗。”“在西方看病，大醫院不提供自由門診，而由社區轉診至大醫院。一位德國醫生曾來到我們醫院交流，看到病人想來掛號就來，對這樣的門診制度羨慕極了。”劉寶瑞說。他建議，應當把大醫院做強。“病人還是相信大醫院的，我們可以在大醫院單獨成立科室，承擔目前社區醫院的功能。”

學醫8年多、研究生畢業的鄧拓有些悲觀：“每周70小時以上工作時間，天天學習，拿著比出租車司機更低的合法收入，還能談什么呢？”

（應受訪者要求，文中鄧拓、林若為化名）

延伸閱讀：一封社區醫生的來信

曾有人對我這么說：“病人是醫生成長的食糧，當你進入一個三級醫院工作，只要你不怕吃苦，20年后你肯定能磨練成為獨當一面的牛醫生;當你進入一個社區醫院，就靠現在天天干的那些事，過20年你還是那個屌樣。”

2013年夏，我作為北京某三甲規培完成的第一批碩士全科醫生，到社區醫院就職。到崗后，為了考驗我的能力，病區主任派我獨立值夜班。

說巧不巧，第一個夜班到下半夜，一名患者突發呼吸困難，血壓陡升，面色青紫，瀕臨死亡。被護士用電話叫醒的我，沖進病房，查看病人、對照病史后，確認面前的病人是急性心功能不全發作，于是我立即把病人拉起來改為坐位。

但是，我發現患者身邊只有一根鼻導管吸氧后，于是，立即招呼護士給患者“面罩吸氧，4L每分”。結果得到的回答是“這里沒有吸氧面罩”。

曾經在急診輪轉的我，反應不能說不快，立馬抓起患者床頭柜上的一個一次性杯子，用白大褂口袋里的刀片在上面開了個大窟窿，然后把鼻導管塞杯子，用膠帶把杯子扣在患者嘴上將氧流量開大，臨時客串了一把吸氧面罩。

沒有常用的藥物，沒有合格的吸氧設備，沒有輔助科室幫忙檢查檢驗，只能靠自己的體格檢查、讀心電圖和判斷一切情況決定所有決策——我硬是頂住了這一切，帶著護士在深夜里花了1個多小時把這位病人救了過來，穩住了病情。

可令我吃驚的是，家屬在簽收病危通知時，我曾建議病人家屬轉診到三級醫院，家屬卻拒絕了，理由是“社區醫院床位很難得到”。原來，許多社區醫院的患者被轉診出去后，往往只能在上級醫院如同集中營一般的急診科里呆著而已。曾經經歷過幾次這樣所謂轉診的家屬，也就學乖了，寧可簽字讓病人死在社區醫院，也不愿去上級醫院受那份罪了。

在這家社區醫院，我們經常會接到各種不符合實際的調查任務。即便如此，每一個社區醫院還是每天這樣在鄙夷中運作著。住院部三天兩頭接收著各上級醫院不愿沾手的爛病人，用少得可憐的設備和藥物拖著一個又一個沒有什么生活質量的患者性命。

巧婦難為無米之炊。沒有必備的臨床藥物、檢查設備，即使擁有一定臨床經驗的社區醫生也難以施展。社區醫院的明天，我只希望能做到4個字：人盡其才。

（魏華/文/作者系上海某社區醫院醫生 ）