公立醫(yī)院內部控制與財務管理問題分析

○孫倩倩 王彥斐

（金陵科技學院 江蘇 南京 211169）

公立醫(yī)院內部控制與財務管理問題分析

○孫倩倩 王彥斐

（金陵科技學院 江蘇 南京 211169）

公立醫(yī)院是指政府建立的納入財政預算管理的醫(yī)院，又可以稱為國營醫(yī)院，是中國醫(yī)療服務體系的主體。改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)飛速發(fā)展，公立醫(yī)院規(guī)模迅速擴大，公立醫(yī)院背負著衛(wèi)生公益職責履行和醫(yī)療市場競爭的兩重壓力。新醫(yī)改第一次明確落實公立醫(yī)院獨立法人地位。新制度的施行在給會計信息帶來翻天覆地的變化同時，也對公立醫(yī)院的財務管理與內部控制提出了嶄新的要求。本文首先針對公立醫(yī)院會計制度和財務管理問題進行探究，明確研究背景和研究目的，確定本文研究的思路和方法，其次剖析公立醫(yī)院會計信息質量和財務管理及內部控制的現(xiàn)狀及其原因，最后提出相關對策。

公立醫(yī)院改革 內部控制 財務管理

一、研究背景

公立醫(yī)院承擔著醫(yī)療救治、醫(yī)學科研、人才培養(yǎng)以及應對公共醫(yī)療衛(wèi)生事件等重大任務，是完成政府保護人民健康和維持醫(yī)療公共服務均等化政策目標的主要載體。上個世紀八十年代至今，我國國家及地方政府不斷對醫(yī)療行業(yè)進行大力投入，但依舊難以適應這一行業(yè)發(fā)展的需要。醫(yī)療機構為了獲得充足資金以便提升醫(yī)院醫(yī)療設備的水平，在市場經(jīng)濟環(huán)境下逐步走向市場化，公立醫(yī)院也隨之出臺了一系列激勵政策，改善資金自我積累滯緩、財政補償機制不順的狀況，拓寬醫(yī)院收入來源渠道。現(xiàn)今公共醫(yī)療機構收入的來源有三種：醫(yī)療服務收費、藥品出售利潤和政府財政補助，新醫(yī)改方案明確指出未來的改革要把三元轉換為二元收入結構，大幅度降低乃至取消藥品出售利潤渠道，使得公立醫(yī)院嚴格遵循公益性質和社會效益原則。

2010年12月31日，財政部頒發(fā)財會[2010]27號文，規(guī)定新醫(yī)院會計制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市施行，自2012年1月1日起在全國施行。新的《醫(yī)院會計制度》隨后出臺。第一，新醫(yī)改對于公立醫(yī)院改革和多元化辦醫(yī)的要求變動了原醫(yī)院會計制度的適用范圍；第二，新醫(yī)改指示醫(yī)院會計制度表現(xiàn)公益性，推動醫(yī)藥分開、改革藥品加成等政策，轉變了舊制度下的會計科目設置和收支核算。新制度的施行很好地改善了原來醫(yī)院制度的落后性，同時提升了醫(yī)院會計信息質量，使財務信息透明化，滿足各方對公立醫(yī)院財務報告的使用要求。新醫(yī)改方案明確提出，逐步完善公立醫(yī)院的財務管理制度，包括公立醫(yī)院的會計制度、內外控制制度、固定資產(chǎn)管理制度、預算管理制度、成本管理制度等；認真做好財務預算并嚴格執(zhí)行，吸取先進技術加強財務成本核算；改善財務分析和財務報告系統(tǒng)，建立公立醫(yī)院的財務指標體系。

本文通過分析公立醫(yī)院的會計制度和財務管理制度，結合內控與審計風險，解析公立醫(yī)院發(fā)展存在的問題，并提議相關解決方案，探討如何最大程度地凸顯公立醫(yī)院的公益性與社會性，使其成為真正為老百姓服務的主體，緩解“看病難”的局面，讓國民以合理的成本獲得優(yōu)質的醫(yī)療保障。

二、公立醫(yī)院內部控制及財務管理現(xiàn)狀

1、內部控制現(xiàn)狀

（1）內部控制環(huán)境問題

公立醫(yī)院的內部控制環(huán)境是內部控制的基礎。公立醫(yī)院領導通常為上級直接任命，權力高度集中在院長手中，各下級部門的權力較為渺小且分散，不利于醫(yī)院的管理和統(tǒng)籌，加之權力集中在高級管理層，為腐敗和舞弊提供了肥沃的土壤，容易出現(xiàn)決策失誤甚至錯誤的情形，風險極大，損失嚴重。

（2）內部控制制度制定與施行的矛盾

放眼全國，不難發(fā)現(xiàn)，能夠制定完善的內部控制制度且按規(guī)實施的公立醫(yī)院實屬少數(shù)，大多數(shù)公立醫(yī)院僅僅在制度確立的環(huán)節(jié)上就已經(jīng)缺陷重重了。醫(yī)院內部不僅沒有有效的監(jiān)督制衡機制，無法及時發(fā)現(xiàn)風險并進行有效規(guī)避，內部審計部門極易受到利益相關者的干擾，甚至連規(guī)章制度都不健全，這樣的內部控制制度就只能流于形式。從另一個角度來說，公立醫(yī)院由于自身性質與職能的特殊性，其財務信息的公開具有一定難度，很難做到錙銖必較地完全透明化，各部門職能劃分不清晰，財務部門的信息較為滯后，與各部門信息不對稱。

2、財務管理現(xiàn)狀

（1）負債發(fā)展

在市場經(jīng)濟環(huán)境下，公立醫(yī)院通過向金融機構負債融資，已經(jīng)成為一般情形下公立醫(yī)院積極尋求規(guī)模擴張和醫(yī)療設備環(huán)境改善的首要之選，這一現(xiàn)象在一些地方性公立醫(yī)院身上體現(xiàn)得更為明顯。但是這種債務風險是非常大的，許多醫(yī)院的債務本息之和已遠遠超出其可以負擔的程度，政府承擔債務能力也有不確定性，醫(yī)院融資權分配關系不完全適應醫(yī)療改革要求。

（2）財務決策風險普遍

公立醫(yī)院進行財務決策時，往往沿用經(jīng)驗決策和領導決策等較傳統(tǒng)的決策方式，而這些方法的個人主觀意識性較強，易導致決策失誤。比如在進行投資決策時，對項目的可行性分析和效益評價分析工作不充足，缺乏高投入高風險的財務管理理念以及科學的決策方法。

三、公立醫(yī)院改革進程緩慢的原因

1、醫(yī)改涉及內容廣泛

圍繞政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開進行體制機制創(chuàng)新，公立醫(yī)院改革內容觸及落實政府辦醫(yī)責任、推進補償機制改革、控制醫(yī)療費用增長等眾多方面。公立醫(yī)院債務問題還關系到改變以藥養(yǎng)醫(yī)、展現(xiàn)公益性、緩解看病難看病貴的醫(yī)改棘手之處。

2、公立醫(yī)院債務負擔過重，債務風險過大

國家及地方財政收支審計調查察覺，公立醫(yī)院會由于基建還款壓力過重，產(chǎn)生愈加嚴峻的“三角債”問題，拖欠施工方和醫(yī)療藥品器械供應商的款項，影響多方正常經(jīng)營活動。在這種情況下，醫(yī)院擁有過度醫(yī)療的動機，以獲取高額醫(yī)療收入，增強自身還款能力，將債務壓力轉嫁到病人身上，違背醫(yī)改初衷，阻礙醫(yī)改進程。

3、資金自我積累滯緩，財政補償機制有待完善

公共醫(yī)院作為我國醫(yī)療機構的主體，大部分經(jīng)費卻需要自籌，公立醫(yī)院始終積累著政府投入責任不明確、政策落實不到位、資金投放監(jiān)管不力等一系列的問題，甚至有一些地方政府存在不履行或不完全履行債務承諾責任的情形，不但擾亂了醫(yī)院財務資金安排，而且更有損政府公信力。

4、對財務預算認識不足

預算管理在醫(yī)院財務管理體系中舉足輕重，它能確保醫(yī)院內部收支平衡，嚴守國家衛(wèi)生政策，有效抵御財務危機，提升財務管理水平，也能使政府部門監(jiān)控醫(yī)院運營。而許多公立醫(yī)院制定醫(yī)院預算時，并未結合目前實際情況和未來發(fā)展需要，普遍缺乏對預算管理意義的重視，也缺乏對預算執(zhí)行率的控制、監(jiān)督和分析，預算的執(zhí)行情況并未完全與年終績效考核機制相掛鉤。

四、公立醫(yī)院完善制度建設的對策

1、加強內部監(jiān)督

內部監(jiān)督機制的健全是強化內部有效控制的前提。首先，轉變公立醫(yī)院領導層的治理理念，將權力進行適當下放，充分發(fā)揮各部門的職能，提升會計部門以及審計部門專業(yè)人員的配備，將監(jiān)督活動貫穿到事前、事中和事后，注重專業(yè)人員的知識技能培訓，將規(guī)范的規(guī)章制度結合醫(yī)院自身情況，完善內控機制以及經(jīng)濟問責制度。其次，進行定期和不定期的盤點和檢查，實時監(jiān)控醫(yī)院各部門活動，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即上報處理。

2、加強內部控制活動和信息交流溝通

在完善內控制度的基礎上，若要使得內部控制活動的有效性達到最大化，就必須保證各分工主體明確自身職責，并且積極尋求部門間的合作與溝通，從整體上提升公立醫(yī)院業(yè)務能力，這樣才能高效、真實地向上級報送醫(yī)院會計信息。

3、合理分配公立醫(yī)院融資權，規(guī)范債務融資

遵循政事分開、管辦分開的醫(yī)改要求，將原本分散的行政管理權限集中到醫(yī)院管理局，監(jiān)督和規(guī)范公立醫(yī)院的運營活動，控制負債發(fā)展規(guī)模。根據(jù)委托代理理論，公立醫(yī)院可實行法人治理結構，使政府與公立醫(yī)院之間建立委托代理關系，合理分配監(jiān)督管理決策權，構建明確權責關系和有效激勵約束機制。國家審計也應著重分析公立醫(yī)院管理體制和籌資制度，從根本上規(guī)范債務融資行為，控制政府債務的風險。

4、強化政府財政補償責任，統(tǒng)籌規(guī)劃公立醫(yī)院融資活動

政府預算撥款是公立醫(yī)院補償?shù)闹饕獊碓矗箩t(yī)改指導意見要求，提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出比重。政府應該強化責任意識，樹立權威誠信的公眾形象，統(tǒng)籌規(guī)劃好醫(yī)療衛(wèi)生機構的布局結構，根據(jù)各級公立醫(yī)院的具體情況制定融資計劃，降低醫(yī)院債務發(fā)展風險，保證基本醫(yī)療服務的公平性，使其服務惠及老百姓。

5、強化醫(yī)護人員職業(yè)道德觀念，保證其合法性和積極性

“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制亟待改變，可一旦取消藥品加成，若政府不予大力扶持公立醫(yī)院資金周轉，會造成醫(yī)院及其醫(yī)護人員的生存困境。醫(yī)生掌握處方權，依然存在開“大處方”以取得高額回扣的可能性。應強化醫(yī)院工作人員的職業(yè)道德觀念，保證其職業(yè)操守，將醫(yī)改與醫(yī)藥行業(yè)腐敗工程相結合整治。

6、有效控制醫(yī)療成本，兼顧社會效益和經(jīng)濟收益

與私立醫(yī)院有所區(qū)別，公立醫(yī)院的財務管理在兩個方面要達到最大化，分別是：經(jīng)濟效益和社會效益。必須加強籌資管理、預算管理、收入管理、成本費用管理和資產(chǎn)管理，科學編制報表，對收入和支出的管理方式進行規(guī)范，增強開源節(jié)流意識。

7、優(yōu)化公立醫(yī)院財務管理模式

財務管理模式的優(yōu)化概括來說，包括以下幾個方面：第一，優(yōu)化行政管理；第二，加強醫(yī)院預算管理；第三，加強醫(yī)院成本管理；第四，加強醫(yī)院財務管控監(jiān)督；第五，完善醫(yī)院財務風險預警機制。

五、結論

總而言之，通過對我國公立醫(yī)院內部控制制度和財務管理制度的剖析，可以發(fā)現(xiàn)其中存在不少問題。想要推進公立醫(yī)院改革，必須將多項措施綜合配套推進，任何一種單一方面的舉措即使再強有力，也無法很好地改善公立醫(yī)院目前所面臨的改革困境。歸根結底，想要有效推進公立醫(yī)院的健康發(fā)展，必須找到一種平衡，在保有公立醫(yī)院服務公益性、社會性的同時，也加快資金積累，提高財政補助使用效率，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院的結余最大化。

[1]張英華：對我國公立醫(yī)院預算管理體系的探討[J].中國經(jīng)貿(mào)導刊，2010（17）.

[2]何琴、曹雯：新舊《醫(yī)院會計制度》的主要變化[J].中國經(jīng)貿(mào)導刊，2012（23）.

（責任編輯：柯秋萍）