公立醫院內部控制與財務管理問題分析

○孫倩倩 王彥斐

（金陵科技學院 江蘇 南京 211169）

公立醫院內部控制與財務管理問題分析

○孫倩倩 王彥斐

（金陵科技學院 江蘇 南京 211169）

公立醫院是指政府建立的納入財政預算管理的醫院，又可以稱為國營醫院，是中國醫療服務體系的主體。改革開放以來，我國醫療衛生事業飛速發展，公立醫院規模迅速擴大，公立醫院背負著衛生公益職責履行和醫療市場競爭的兩重壓力。新醫改第一次明確落實公立醫院獨立法人地位。新制度的施行在給會計信息帶來翻天覆地的變化同時，也對公立醫院的財務管理與內部控制提出了嶄新的要求。本文首先針對公立醫院會計制度和財務管理問題進行探究，明確研究背景和研究目的，確定本文研究的思路和方法，其次剖析公立醫院會計信息質量和財務管理及內部控制的現狀及其原因，最后提出相關對策。

公立醫院改革 內部控制 財務管理

一、研究背景

公立醫院承擔著醫療救治、醫學科研、人才培養以及應對公共醫療衛生事件等重大任務，是完成政府保護人民健康和維持醫療公共服務均等化政策目標的主要載體。上個世紀八十年代至今，我國國家及地方政府不斷對醫療行業進行大力投入，但依舊難以適應這一行業發展的需要。醫療機構為了獲得充足資金以便提升醫院醫療設備的水平，在市場經濟環境下逐步走向市場化，公立醫院也隨之出臺了一系列激勵政策，改善資金自我積累滯緩、財政補償機制不順的狀況，拓寬醫院收入來源渠道。現今公共醫療機構收入的來源有三種：醫療服務收費、藥品出售利潤和政府財政補助，新醫改方案明確指出未來的改革要把三元轉換為二元收入結構，大幅度降低乃至取消藥品出售利潤渠道，使得公立醫院嚴格遵循公益性質和社會效益原則。

2010年12月31日，財政部頒發財會[2010]27號文，規定新醫院會計制度自2011年7月1日起在公立醫院改革國家聯系試點城市施行，自2012年1月1日起在全國施行。新的《醫院會計制度》隨后出臺。第一，新醫改對于公立醫院改革和多元化辦醫的要求變動了原醫院會計制度的適用范圍；第二，新醫改指示醫院會計制度表現公益性，推動醫藥分開、改革藥品加成等政策，轉變了舊制度下的會計科目設置和收支核算。新制度的施行很好地改善了原來醫院制度的落后性，同時提升了醫院會計信息質量，使財務信息透明化，滿足各方對公立醫院財務報告的使用要求。新醫改方案明確提出，逐步完善公立醫院的財務管理制度，包括公立醫院的會計制度、內外控制制度、固定資產管理制度、預算管理制度、成本管理制度等；認真做好財務預算并嚴格執行，吸取先進技術加強財務成本核算；改善財務分析和財務報告系統，建立公立醫院的財務指標體系。

本文通過分析公立醫院的會計制度和財務管理制度，結合內控與審計風險，解析公立醫院發展存在的問題，并提議相關解決方案，探討如何最大程度地凸顯公立醫院的公益性與社會性，使其成為真正為老百姓服務的主體，緩解“看病難”的局面，讓國民以合理的成本獲得優質的醫療保障。

二、公立醫院內部控制及財務管理現狀

1、內部控制現狀

（1）內部控制環境問題

公立醫院的內部控制環境是內部控制的基礎。公立醫院領導通常為上級直接任命，權力高度集中在院長手中，各下級部門的權力較為渺小且分散，不利于醫院的管理和統籌，加之權力集中在高級管理層，為腐敗和舞弊提供了肥沃的土壤，容易出現決策失誤甚至錯誤的情形，風險極大，損失嚴重。

（2）內部控制制度制定與施行的矛盾

放眼全國，不難發現，能夠制定完善的內部控制制度且按規實施的公立醫院實屬少數，大多數公立醫院僅僅在制度確立的環節上就已經缺陷重重了。醫院內部不僅沒有有效的監督制衡機制，無法及時發現風險并進行有效規避，內部審計部門極易受到利益相關者的干擾，甚至連規章制度都不健全，這樣的內部控制制度就只能流于形式。從另一個角度來說，公立醫院由于自身性質與職能的特殊性，其財務信息的公開具有一定難度，很難做到錙銖必較地完全透明化，各部門職能劃分不清晰，財務部門的信息較為滯后，與各部門信息不對稱。

2、財務管理現狀

（1）負債發展

在市場經濟環境下，公立醫院通過向金融機構負債融資，已經成為一般情形下公立醫院積極尋求規模擴張和醫療設備環境改善的首要之選，這一現象在一些地方性公立醫院身上體現得更為明顯。但是這種債務風險是非常大的，許多醫院的債務本息之和已遠遠超出其可以負擔的程度，政府承擔債務能力也有不確定性，醫院融資權分配關系不完全適應醫療改革要求。

（2）財務決策風險普遍

公立醫院進行財務決策時，往往沿用經驗決策和領導決策等較傳統的決策方式，而這些方法的個人主觀意識性較強，易導致決策失誤。比如在進行投資決策時，對項目的可行性分析和效益評價分析工作不充足，缺乏高投入高風險的財務管理理念以及科學的決策方法。

三、公立醫院改革進程緩慢的原因

1、醫改涉及內容廣泛

圍繞政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開進行體制機制創新，公立醫院改革內容觸及落實政府辦醫責任、推進補償機制改革、控制醫療費用增長等眾多方面。公立醫院債務問題還關系到改變以藥養醫、展現公益性、緩解看病難看病貴的醫改棘手之處。

2、公立醫院債務負擔過重，債務風險過大

國家及地方財政收支審計調查察覺，公立醫院會由于基建還款壓力過重，產生愈加嚴峻的“三角債”問題，拖欠施工方和醫療藥品器械供應商的款項，影響多方正常經營活動。在這種情況下，醫院擁有過度醫療的動機，以獲取高額醫療收入，增強自身還款能力，將債務壓力轉嫁到病人身上，違背醫改初衷，阻礙醫改進程。

3、資金自我積累滯緩，財政補償機制有待完善

公共醫院作為我國醫療機構的主體，大部分經費卻需要自籌，公立醫院始終積累著政府投入責任不明確、政策落實不到位、資金投放監管不力等一系列的問題，甚至有一些地方政府存在不履行或不完全履行債務承諾責任的情形，不但擾亂了醫院財務資金安排，而且更有損政府公信力。

4、對財務預算認識不足

預算管理在醫院財務管理體系中舉足輕重，它能確保醫院內部收支平衡，嚴守國家衛生政策，有效抵御財務危機，提升財務管理水平，也能使政府部門監控醫院運營。而許多公立醫院制定醫院預算時，并未結合目前實際情況和未來發展需要，普遍缺乏對預算管理意義的重視，也缺乏對預算執行率的控制、監督和分析，預算的執行情況并未完全與年終績效考核機制相掛鉤。

四、公立醫院完善制度建設的對策

1、加強內部監督

內部監督機制的健全是強化內部有效控制的前提。首先，轉變公立醫院領導層的治理理念，將權力進行適當下放，充分發揮各部門的職能，提升會計部門以及審計部門專業人員的配備，將監督活動貫穿到事前、事中和事后，注重專業人員的知識技能培訓，將規范的規章制度結合醫院自身情況，完善內控機制以及經濟問責制度。其次，進行定期和不定期的盤點和檢查，實時監控醫院各部門活動，一旦發現異常情況，立即上報處理。

2、加強內部控制活動和信息交流溝通

在完善內控制度的基礎上，若要使得內部控制活動的有效性達到最大化，就必須保證各分工主體明確自身職責，并且積極尋求部門間的合作與溝通，從整體上提升公立醫院業務能力，這樣才能高效、真實地向上級報送醫院會計信息。

3、合理分配公立醫院融資權，規范債務融資

遵循政事分開、管辦分開的醫改要求，將原本分散的行政管理權限集中到醫院管理局，監督和規范公立醫院的運營活動，控制負債發展規模。根據委托代理理論，公立醫院可實行法人治理結構，使政府與公立醫院之間建立委托代理關系，合理分配監督管理決策權，構建明確權責關系和有效激勵約束機制。國家審計也應著重分析公立醫院管理體制和籌資制度，從根本上規范債務融資行為，控制政府債務的風險。

4、強化政府財政補償責任，統籌規劃公立醫院融資活動

政府預算撥款是公立醫院補償的主要來源，新醫改指導意見要求，提高政府衛生投入占經常性財政支出比重。政府應該強化責任意識，樹立權威誠信的公眾形象，統籌規劃好醫療衛生機構的布局結構，根據各級公立醫院的具體情況制定融資計劃，降低醫院債務發展風險，保證基本醫療服務的公平性，使其服務惠及老百姓。

5、強化醫護人員職業道德觀念，保證其合法性和積極性

“以藥養醫”體制亟待改變，可一旦取消藥品加成，若政府不予大力扶持公立醫院資金周轉，會造成醫院及其醫護人員的生存困境。醫生掌握處方權，依然存在開“大處方”以取得高額回扣的可能性。應強化醫院工作人員的職業道德觀念，保證其職業操守，將醫改與醫藥行業腐敗工程相結合整治。

6、有效控制醫療成本，兼顧社會效益和經濟收益

與私立醫院有所區別，公立醫院的財務管理在兩個方面要達到最大化，分別是：經濟效益和社會效益。必須加強籌資管理、預算管理、收入管理、成本費用管理和資產管理，科學編制報表，對收入和支出的管理方式進行規范，增強開源節流意識。

7、優化公立醫院財務管理模式

財務管理模式的優化概括來說，包括以下幾個方面：第一，優化行政管理；第二，加強醫院預算管理；第三，加強醫院成本管理；第四，加強醫院財務管控監督；第五，完善醫院財務風險預警機制。

五、結論

總而言之，通過對我國公立醫院內部控制制度和財務管理制度的剖析，可以發現其中存在不少問題。想要推進公立醫院改革，必須將多項措施綜合配套推進，任何一種單一方面的舉措即使再強有力，也無法很好地改善公立醫院目前所面臨的改革困境。歸根結底，想要有效推進公立醫院的健康發展，必須找到一種平衡，在保有公立醫院服務公益性、社會性的同時，也加快資金積累，提高財政補助使用效率，最終實現公立醫院的結余最大化。

[1]張英華：對我國公立醫院預算管理體系的探討[J].中國經貿導刊，2010（17）.

[2]何琴、曹雯：新舊《醫院會計制度》的主要變化[J].中國經貿導刊，2012（23）.

（責任編輯：柯秋萍）