23例胸內單中心型Castleman病患者的臨床分析

（中國醫科大學附屬第一醫院胸外科，沈陽 110001）

23例胸內單中心型Castleman病患者的臨床分析

ClinicalAnalysison 23 Patientswith Intrathoracic Localized Castleman Disease

邵名睿，張林，韓立波，陳希濤

（中國醫科大學附屬第一醫院胸外科，沈陽 110001）

回顧性分析23例胸內單中心型Castleman病患者的臨床診治資料，探討該病臨床特征、病理類型、實驗室檢查特點及臨床治療方案。

Castleman病；單中心型；臨床分析

胸腔內巨大淋巴結增生癥又名Castleman病（Castleman disease，CD），于1956年由Castleman首次報道并命名，該病病因不明，臨床罕見。臨床上按腫大淋巴結分布和受累情況分為單中心型（localized CD，LCD）和多中心型（mutiple CD，MCD）。按病理學特點分為3型：透明血管型（hyaline-vascular type，HV）、漿細胞型（plasma cell type，PC）及兩者兼有的混合型。文獻報道以HV型為主，約占72%，PC型約占28%，混合型罕見［1］。胸內CD相對多見，多為LCD，臨床及影像檢查表現復雜多樣，易誤診漏診。2007年7月至2013年10月中國醫科大學附屬第一醫院胸外科一病房共收治23例胸腔內LCD患者，手術切除治療效果較為滿意，現結合國內外文獻探討胸內LCD的診治方法及預后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組23例患者均經病理及免疫組化證實診斷為Castleman病。其中男11例，女12例；年齡15～59歲，中位年齡40歲。體檢發現12例，胸悶、胸痛5例，咳嗽、咳痰3例，乏力2例，位于胸壁自行發現1例。

1.2 影像學表現

CT檢查顯示：腫物位于前縱隔6例，后縱隔9例，左肺門4例，右肺門3例，胸壁1例。平掃CT值13～51 HU，增強掃描后無強化3例，不均勻強化13例，均勻強化7例，增強后CT值63～189 HU（圖1）。2例位于后縱膈者伴點狀鈣化。術前檢查考慮胸壁結核1例、胸腺瘤5例、畸胎瘤1例、神經源性腫瘤3例，右肺門占位考慮巨淋巴結增殖癥1例，氣管分叉下占位考慮巨淋巴結增殖癥1例，考慮肺癌3例，其余患者影像學檢查術前均未給出確切結論。濾泡間毛細血管增生，伴玻璃樣變或纖維化，部分可見血管長入生發中心，形成“棒棒糖”樣結構。免疫組化示：CD20（+）22例，CD3（+）19例，CD68（+）8例，CD34血管（+）7例，CK均為陰性。其他患者免疫組化有EMA、Bcl-2、Ki-67等陽性結果。

圖1 腫物位于前縱膈，臨近胸壁，增強掃描示均勻強化

圖2 HV型LCD典型病理學改變 HE×100

1.3 實驗室及輔助檢查

1例術前檢查心肌酶升高（詳細追問病史，患者14年前曾患“心肌炎”），1例凝血指標異常（PT延長2.2 s，APTT延長3 s），4例血沉明顯增快，1例肝功能異常并紅細胞計數升高。3例術前肝膽脾彩超示脾大。

1.4 術前臨床診斷

術前5例考慮行CT引導下介入穿刺活檢術，其中4例均因腫物位置較深，與心臟縱膈大血管臨近，穿刺風險較高，患者及家屬不同意穿刺活檢，1例因不除外胸壁結核，恐穿刺造成結核播撒，亦未行穿刺活檢。4例術前行氣管鏡檢查，3例氣管鏡下呈外壓隆起性改變，1例氣管鏡下未見確切異常。所有患者術前均未獲得明確病理學診斷。

1.5 手術與治療

常規開胸手術16例，小切口手術6例，胸腔鏡輔助下手術1例（擬行全胸腔鏡下手術，因腫物表面血管豐富未果）。腫物肉眼所見：多質實，表面血管豐富，切面呈灰白色均質，肉樣，全組23例包膜均完整。腫物直徑1.7～9 cm，平均4.6 cm。

2 結果

2.1 術后病理診斷

無1例術前確診為CD。確診均依靠手術完整切除送病理檢查。23例病灶均局限于胸部，考慮為LCD，術后病理分型均回報為HV型。鏡下所見：淋巴結基本結構尚存，濾泡及小血管增生明顯，生發中心萎縮，取而代之的是大量增生的濾泡樹突狀細胞，周圍套區增寬，小淋巴細胞圍繞濾泡中心呈環層狀分布，排列似同心圓或“洋蔥皮”樣結構（圖2），

2.2 治療效果

23例患者圍手術期無死亡，無并發癥。多數患者術中出血較少，僅1例因腫物表面血管豐富術中出血較多輸濾白紅細胞懸液2 U。術后住院時間8～22 d，中位時間11 d。術后1月復查胸部CT，無異常者每半年復查1次，2年后改為每年復查1次。術后通過門診或電話隨訪觀察有無復發及術后生存期，規定術后1 d為隨訪零時。23例患者失訪1例，隨訪6～72個月，中位隨訪時間34個月，隨訪期間均無復發。隨訪22例均獲長期生存。

3 討論

3.1 臨床表現及特點

CD患者多無臨床癥狀，可發生于全身任何部位，如胸部、頸部、盆腹腔、腋窩等，其中胸部最為常見，約占70%［2］。LCD是指局限于某一部位單發的CD腫塊，可發生于全身任何部位，通常無任何臨床癥狀或僅因腫物生長巨大而產生局部壓迫癥狀［3］，實驗室檢查多無異常發現；MCD是指全身多發CD腫塊，近半數患者表現為全身系統性疾病的臨床癥狀及體征，如乏力、發熱、盜汗、消瘦、貧血等，胸腹腔腫大淋巴結可造成嚴重壓迫癥狀（如咳嗽、腹痛等）。個別患者可出現淀粉樣變性、血小板減少、骨髓纖維化、嚴重末梢神經病變、口角炎、干燥綜合征、特征性的多發紫羅蘭色皮膚結節及POEMS綜合征等特殊表現［4］。從病理分型來看，胸內CD病理分型多為HV型，發病年齡多較輕，為20～40歲，男女比約1∶4［2］。本組患者男11例，女12例；年齡15～59歲，中位年齡40歲。大致與文獻報道相符，性別比例差異較大考慮與樣本量較小、種族及地區差異有關。

3.2 診斷和鑒別診斷

CD影像學表現及血生化檢驗缺乏特異性，因此術前明確診斷極為困難。本組胸內LCD因表面血管豐富或位置深在，均未能術前獲得明確病理學診斷，胸部CT檢查對CD的術前診斷具有重要的參考價值。胸內LCD的CT表現多境界清楚，呈圓形、橢圓形或淺分葉狀，腫塊較大者壓迫臨近組織器官，使之移位。鈣化較少見，文獻報道［5］胸部LCD鈣化率5%～20.8%，病灶越大，鈣化率越高，中心粗大的鈣化灶較點狀鈣化多見，具有典型特征的表現是病灶中心粗大的向外周放射狀生長的樹枝樣鈣化。文獻報道［6，7］增強掃描示病變強化明顯，病灶強化后CT值可達80 HU左右，動態變化過程與動脈相似，強化密度與病變大小呈相關性，腫塊＜5 cm時多呈均勻性強化，而腫塊直徑＞5 cm時多呈不均勻強化，如腫塊中心有壞死液化時，可呈不規則、點片狀或裂隙樣不強化征象，這種現象考慮是由于血管內皮細胞過度增生，血管閉塞，使對比劑不能進入所致。本組23例患者CT影像表現與文獻報道符合，2例伴點狀鈣化，增強掃描多有強化，最大值189 HU，增強效應明顯考慮與腫物表面血管豐富有關。此外，PET-CT能顯示CD的F-FDG攝取增高，但并非特異，易與淋巴瘤、胸腺瘤、淋巴結轉移癌混淆［8］。

Frizzera等［9］提出LCD的診斷標準：（1）單一部位淋巴結腫大；（2）特征性增生性組織病理學改變并除外可能的原發病，除PC型外多無全身癥狀及貧血，血沉加快，γ球蛋白增高等異常；（3）腫物切除后長期存活。病理診斷為CD診斷的金標準。胸內LCD需與下列疾病相鑒別：（1）神經源性腫瘤（如副神經節細胞瘤）：同樣有豐富的擴張扭曲血管，但常沿主動脈生長，CD則按淋巴鏈分布；（2）異位嗜鉻細胞瘤：胸內異位嗜鉻細胞瘤常與大血管相鄰，雖然強化方式與CD相似，但易壞死液化，且臨床上常有波動的惡性高血壓表現，24 h VMA定量監測有診斷價值。另外，還應與原發性肺癌、淋巴瘤、胸腺瘤及淋巴結轉移癌等疾病鑒別。

3.3 治療和預后

胸內LCD預后良好，外科手術切除是最有效手段，亦可幫助明確病理學診斷，治愈率可達100%［10，11］。亦有報道放療可取得較為滿意的療效，但放療往往應用于不能耐受手術或手術不能完整切除的患者，單純放療緩解率可達72%，推薦劑量為3 000～4 500 cGy［12］。另外，CD20抗體治療LCD亦可能取得完全緩解［13］。本組23例患者胸部病灶均行手術完整切除，隨訪22例，無1例復發，都能獲得長期生存，與國內外文獻報道相符。考慮到本組患者病理結果均為HV型，因此本研究所獲得較高的生存率可能與HV型CD預后明顯優于PC型CD有關，且本研究病例相對較少，少數患者隨訪時間不夠，部分指標缺乏統計學意義，因此，治療效果及預后分析有待擴大樣本量，增加隨訪時間，納入胸內PC型LCD研究來進一步證實。

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（編輯武玉欣）

R605

A

0258-4646（2015）03-0269-03

邵名睿（1986-），男，醫師，碩士.

張林，E-mail：403laoshi.student@sina.com

2014-09-26

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