宮腔鏡聯合導絲介入治療輸卵管梗阻的臨床療效

羅丹霞，葛俊麗，高 燕，劉朵朵，陳必良(第四軍醫大學西京醫院婦產科 陜西，西安 710032;通訊作者，E-mail:cblxjh@fmmu．edu．cn)

輸卵管梗阻是造成女性不孕最常見因素之一，約占女性不孕原因的30%-40%［1］。其中由子宮輸卵管碘油造影顯示，輸卵管阻塞又以近端為主。過去臨床通常采用輸卵管通液術治療輸卵管阻塞，但效果有限。近年來，隨著微創介入技術在臨床的廣泛應用，利用宮腔鏡聯合導絲在不孕癥的診斷和治療中起了很大作用。我院2012-03～2013-09不孕癥門診治療的因輸卵管梗阻導致不孕的患者326例，采用宮腔鏡聯合導絲介入治療輸卵管梗阻，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選擇2012-03～2013-09于我院不孕癥門診確診的原發不孕和繼發不孕的患者346例，年齡21-41歲，平均年齡30．86歲。術前均經輸卵管碘油造影(HSG)證實輸卵管梗阻，明確輸卵管阻塞部位。排除了子宮畸形，免疫因素、內分泌因素等所造成的不孕。

1．2 術前準備

手術時間:月經干凈3-7 d，禁同房3 d，無生殖器急性炎癥。術前常規行血常規、心電圖、婦科B超、白帶常規檢查，手術體位:膀胱截石位。

1．3 手術設備及器械

日本奧林巴斯公司的宮腔鏡電視攝像系統及其手術配件。3F心導管導絲。

1．4 手術方法

根據患者需要手術時可采用靜脈內全身麻醉，其中310例全麻，16例無麻醉。術前術者常規行婦科檢查以了解子宮傾屈方向、大小，探測宮腔深度，擴宮棒擴張宮頸至7號，以5%葡萄糖注射液為膨宮液，膨宮壓力設定為120 mmHg。置入宮腔鏡，全面了解了宮腔形態，內膜有無異常，有無宮腔粘連及宮腔贅生物等。觀察雙側輸卵管開口的情況，將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔插入并直視下插入輸卵管口約0．5-1 cm。助手經輸卵管導管緩慢推入疏通液(生理鹽水20 ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg+α2糜蛋白酶4 000 U+阿托品0．5 mg+亞甲藍液2滴)進行擴張治療，推注過程中注意有無阻力、反流。可再次判斷HSG診斷的假陽性。若阻力較大，疏通液會全部倒流宮腔。則經輸卵管導管放入3F心導管親水性導絲對阻塞部位進行疏通和擴張，如插入阻力較大，可調整導絲方向，再次試插，一般可插入10-15 cm，而后再經輸卵管導管注入疏通液加壓擴張。若推注藥液時阻力始終很大，則停止本次介入治療。

1．5 判定標準

經導絲疏通后，根據推注疏通液有無阻力及液體反流，可分為以下情況:①通暢:注入液體順利，無阻力或阻力很小，或經加壓注射后阻力消失，宮腔鏡下觀察無美藍液逆流，術后患者無不適感。②通而不暢:注射液體有阻力，再經加壓注入又能推進，說明有輕度粘連已被分離，患者術后有輕微腹痛。③阻塞:推注藥液時阻力始終很大，且術后病人下腹不適，疼痛難忍，宮腔鏡下可觀察到有大量美藍液逆流［2］。通暢和通而不暢視為治療有效，術后仍無法疏通者視為失敗。

1．6 術后處理

臥床休息0．5 h，口服抗生素5-7 d預防感染。術后1周禁性生活。術后陰道少量出血、輕度腹痛等多不需處理，數天后癥狀自行消失，嚴重者需對癥處理。術后隨訪1年，統計輸卵管梗阻部位、輸卵管是否復通、術后妊娠時間及宮內妊娠率，評估治療效果。

1．7 統計學處理

所有數據采用SPSS 17．0軟件，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 輸卵管梗阻部位與術后輸卵管復通結果

本組由HSG診斷為輸卵管阻塞的患者346例，共692條輸卵管，其中術中有20例患者40條輸卵管宮腔鏡下被重新判斷為通暢，假陽性率為5．8%。326例輸卵管阻塞患者，輸卵管間質部阻塞392條，峽部梗阻128條，輸卵管壺腹部及傘部梗阻132條，介入治療后有效率分別為89．8%，86．0%和51．5%，間質部梗阻及峽部梗阻介入治療有效率差異無統計學意義(P＞0．05)，二者與壺腹部及傘部梗阻治療有效率相比，差異均有統計學意義(P＜0．05)。本組數據中間質部梗阻和峽部梗阻均為雙側梗阻，其中輸卵管壺腹部及傘部梗阻中5例一側梗阻，另一側通而不暢，判定為壺腹部及傘部梗阻。宮腔鏡聯合導絲介入術后輸卵管復通情況見表1。

表1 宮腔鏡聯合導絲介入術后輸卵管復通情況 條(%)Table 1 The tubal reversal situation after hysteroscopy combined guidewire intervention in treatment of tubal obstruction branches(%)

2．2 輸卵管梗阻部位與術后妊娠結局

本組輸卵管治療有效共265例，其中間質部176例，峽部55例，壺腹部及傘部34例。

治療后6個月內妊娠102例，7-12月內妊娠8例，共計妊娠110例。其中宮內妊娠宮106例，輸卵管妊娠4例。輸卵管間質部、峽部、輸卵管壺腹部及傘部梗阻介入治療有效后宮內妊娠率分別為43．7%，47．2% 和 8．8%，間質部梗阻及峽部梗阻介入治療后宮內妊娠率差異無統計學意義(P＞0．05)，二者與壺腹部及傘部梗阻治療后宮內妊娠率相比，差異均有統計學意義(P＜0．05，見表2)。截止隨訪時足月妊娠并分娩85例，自然流產2例，19例仍在妊娠中。

20例輸卵管通暢患者，5例妊娠并足月分娩，15例仍未妊娠。

表2 輸卵管梗阻部位與術后妊娠結局 例(%)Table 2 The relationship between the location of oviduct tube obstruction and postoperative pregnancy outcomes cases(%)

3 討論

3．1 輸卵管介入術適應證的探討

近年來發現，輸卵管近端阻塞大多數可能由輸卵管近端痙攣、組織碎屑或蛋白質樣物質滯留或月經周期雌激素占優勢時宮腔分泌物反流引起，這些因素可導致輸卵管的不全或完全阻塞，這種情況下輸卵管壁并無損傷，沖洗或導絲插入均可使輸卵管重新通暢［3］。因此，理論上來講，因其解剖特點距宮腔近，導管導絲到位率高，輸卵管間質部及峽部梗阻在診斷和治療上是最佳適應證，且成功率較高。但在實際臨床工作中，盆腔炎癥所致的輸卵管壺腹部及傘端梗阻甚至合并輸卵管積水，我們也做了積極的嘗試。利用流體靜壓力，對梗阻的輸卵管粘連帶及黏液栓進行分離沖刷，從而使梗阻的輸卵管得以復通，傘端早期的纖維粘連積水經維持一定的時間和壓力即可復通，部分病例有取代輸卵管傘端造口術的趨勢，這與邢麗華等［4］和 Briceag等［5］報道的輸卵管傘端再通認識相符合。本研究中輸卵管間質部及峽部分別占56．6%和18．5%，介入術后輸卵管疏通率分別89．8%和86．0%，明顯高于輸卵管壺腹部及傘部(51．5%)，差異有統計學意義(P＜0．05)。這可能與輸卵管各段結構及粗細差異很大有關。間質部及峽部近端短而直，肌壁較厚，導絲路徑短易于操作，復通成功率高。而輸卵管遠端梗阻多有明顯粘連，且輸卵管管腔直徑相對導絲明顯寬大，起不到夾持作用，再加上遠端輸卵管迂曲、柔軟、活動度大及肌層薄弱操作不當易造成穿孔。但在實際操作過程中，可將導管置于峽部加壓通液，復通率仍可達到51．5%，且有成功妊娠的病例。因此，本研究認為雖然輸卵管近端梗阻的復通成功率明顯高于遠端梗阻，但遠端梗阻仍可謹慎操作，仍有部分遠端輸卵管梗阻的患者可獲得復通并妊娠。

3．2 輸卵管梗阻部位與介入術后妊娠結局

本研究結果提示輸卵管梗阻患者輸卵管介入術后總妊娠率為33．7%(110/326)，其中宮內妊娠率僅有32．5%，遠遠低于國內報道輸卵管再通術后妊娠率，究其原因可能與本研究中包含輸卵管遠端梗阻病例(約占總病例數的20%)比例較大及國內所報道介入病例中有含有約1/3-2/3單側輸卵管近端阻塞，而另一側輸卵管通暢，故其結論有較大差異。雖然輸卵管間質部及峽部復通成功率分別高達89．8%和86．0%，但其近期與遠期療效差異明顯。門診及電話隨訪至術后1年，發現妊娠多發生在術后1-6月內，約占總妊娠數量的92．7%(102/110)，術后6-12月的妊娠數量僅為7．3%(8/110)，且輸卵管遠端(壺腹部及傘部)梗阻者術后妊娠率(3/34)明顯低于輸卵管近端(間質部及峽部)梗阻者(103/231)。而且輸卵管妊娠率明顯增加，這與國內外文獻報道基本一致。這是由于介入手術是通過導絲對阻塞部位進行機械疏通擴張治療，而輸卵管是呈細長而彎曲的管道，其管腔狹小，再通成功后，阻塞部位由于機械性損傷后有部分炎性組織滲出而易再次粘連阻塞，故術后妊娠多發生在術后6個月內。而輸卵管遠端阻塞多由于炎癥所致瘢痕閉鎖及粘連阻塞，術后易再次粘連，因此考慮遠端阻塞遠期效果欠佳，且輸卵管妊娠率增加(8．8%)。因此，對于輸卵管遠端梗阻者術后6個月仍無妊娠，應建議其盡早采取其他輔助生育技術。

宮腔鏡聯合導絲介入治療輸卵管梗阻所致的不孕，有以下優勢:①觀察子宮內膜病變直觀、準確。②對于輸卵管近端的粘連疏通方便，輸卵管插管后，導絲首先進入的部位便是間質部。③宮腔鏡可以直接了解輸卵管開口，避免了通液術及造影術疏通輸卵管的盲目性。但其也有一定的局限，如對腹腔病變、輸卵管外部粘連無法了解及處理，同時宮腔鏡對輸卵管遠端的梗阻疏通率低。因此，對輸卵管近端梗阻治療效果明顯優于遠端。宮腔鏡聯合導絲介入治療是目前診治輸卵管阻塞性不孕安全、有效、簡單的一種微創治療方法，尤其適用于輸卵管間質部和峽部阻塞的治療，壺腹部和傘部梗阻可試行，值得在臨床推廣應用。

［1］樓曉芳，房素萍，林金芳，等．宮腹腔鏡聯合導絲介入在輸卵管近端梗阻中的應用［J］．實用婦產科雜志，2012，28(4):301-303．

［2］T?r?k P，Major T．Accuracy of assessment of tubal patency with selective pertubation at office hysteroscopy compared with laparoscopy in infertile women［J］．J Minim Invasive Gynecol，2012，19(5):627-630．

［3］Papaioannou S．A hypothesis for the pathogenesis and natural history of proximal tubal blockage［J］．Hum Repord，2004，19(3):481-485．

［4］邢麗華，張元桂，馬新明，等．改制微導管同軸法再通治療輸卵管阻塞性不孕的臨床應用研究［J］．介入放射學雜志，2000:9(1):32-33．

［5］Briceag I，Costache A，Purcarea V，et al．Fallopian tubes-literature review of anatomy and etiology in female infertility［J］．J Med Life，2015，8(2):129-131．