以急性左心衰竭為首發表現的De BakeyⅠ型主動脈夾層病例1例

申萌楠，申曉彧(山西醫科大學第二臨床醫學院心內科，太原 030001;通訊作者，E-mail:Shenxy65@sina．com)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是心血管疾病的災難性危急重癥，死亡率居高不下，隨著目前診療技術的提高，該病的診出概率較前有所提高，一些少見、不典型或無癥狀的主動脈夾層病人逐漸被發現?，F將我科收治的1例以急性左心衰竭為首發表現的De BakeyⅠ型主動脈夾層病例報道如下。

1 病例報告

1．1 病例簡介

患者，男，68歲。主因“間斷活動時氣緊20 d，劍突下憋痛1 d于2014-05-13收入我科。2014-04-23活動時出現氣緊，休息10 min左右緩解，活動耐量較前下降，夜間高枕臥位入睡。2014-05-12下午大便后出現劍突下憋痛，不劇烈，伴惡心、腰背部放射痛、出汗，休息約30 min緩解，當時自測血壓、心率正常，后急診以急性冠脈綜合征、肺部感染”收入我科。病程中偶有咳嗽、咳少量白黏痰，小便量較前減少。查體:體溫36．5℃，血壓156/70 mmHg，脈搏100次/min，呼吸20次/min，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心律齊，心濁音界大致正常，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音，向左腋下傳導，主動脈瓣第一聽診區可聞及3/6級收縮期雜音，向右頸部傳導，未聞及心包摩擦音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

1．2 主要實驗室檢查

多次心電圖檢查未見動態演變。心梗標志物、BNP、D-二聚體變化見表1。血氣分析:PO261 mmHg，PCO237 mmHg。多次痰培養:入院第1天至第38天均提示陰性，入院第39天至第45天提示屎腸球菌(+++)、陰溝腸桿菌(+++)。血常規:入院時白細胞(WBC)11．98 ×109/L、嗜中性粒細胞絕對值(ANC)9．77×109/L，抗感染23 d 后 WBC 3．36 ×109/L、ANC 2．79×109/L，停用抗生素9 d后WBC再次升高至10．65×109/L、ANC再次升高至8．12×109/L，再次抗感染4 d后WBC 10．13 ×109/L、ANC 8．79 ×109/L。胸水常規、胸水生化提示滲出液。胸水病理正常。入院第3天檢查，胸部超聲示:雙側胸腔積液，量少不宜穿刺;胸片示:右肺野大片狀高密度影，雙側肋膈角變鈍;心臟彩超示:EF 55%，主動脈瓣輕度返流。入院第11天，胸部超聲示:雙側胸腔積液，量大;腹部彩超示:脂肪肝。入院第28天，心臟彩超示:主動脈內可疑異?；芈?夾層動脈瘤可能)，EF 57%，主動脈瓣、三尖瓣輕度返流;雙下肢動靜脈彩超示:動脈內及起始處斑塊形成，靜脈血流通暢;胸腹部CT示:胸主動脈夾層動脈瘤，De BakeyⅠ型，雙側胸腔積液。

表1 該例患者不同時點主要生化指標的變化

1．3 治療

入院后間斷有咳嗽、咳黃白痰癥狀，并反復發生明顯氣緊、端坐呼吸、心悸、咳粉紅色泡沫樣痰癥狀及雙肺滿布濕啰音體征，給予米力農、重組人腦利鈉肽、左西孟旦強心，呋塞米、托拉塞米間斷利尿，喹諾酮類、碳青霉烯類及頭孢類抗感染治療。4周后，患者氣緊癥狀明顯改善，咳嗽、咳痰癥狀逐漸緩解，體溫稍高于正常，由于血常規、痰培養均正常，為排除藥物熱，停用抗生素，同時為完善胸部CT造影排除肺栓塞診斷，復查心臟彩超時發現夾層，行胸、腹部CT明確診斷為胸主動脈夾層瘤，患者拒絕外科手術，對癥積極降低血壓、改善心功能?；颊咄Ｓ每股?0 d后，體溫開始進行性升高，痰液由白色逐漸變為黃色，血常規、痰培養明顯異常，多次調整抗感染治療方案，效果欠佳，后患者因肺部感染誘發急性左心衰竭死亡。

2 討論

絕大多數主動脈夾層以急性胸痛為首發癥狀，約96%患者有突發、急起、劇烈且持續不能耐受的疼痛，約半數或1/3患者發病后出現大汗、皮膚濕冷、蒼白、氣促、脈速、脈弱或消失、血壓下降不明顯甚至升高等表現［1］。僅有少數主動脈夾層患者出現急性左心衰竭，且大多均合并有劇烈疼痛或中重度主動脈瓣關閉不全［2-5］，或存在高?；A疾病，如馬方綜合征［6］、先天性二葉主動脈瓣、Tener綜合征等，也有病例報道主動脈夾層可破入左心房導致急性左心衰竭癥狀［7］。本例病人無高?；A疾病，無明顯劇烈或持續不緩解的疼痛，僅以氣緊為首發癥狀，入院后反復發生氣緊、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰及雙肺滿布濕啰音等急性左心衰竭表現，第一次心臟彩超(入院第3天)并未發現夾層，且主動脈瓣口僅有少量反流，未見夾層累及瓣環，癥狀及體征極不典型，一度干擾了診斷及治療思路，后患者再次行心臟彩超(入院第28天)才發現可疑夾層，最終行胸腹部螺旋CT排除肺栓塞，確診AD?；颊呔芙^外科手術，予保守內科治療，最終因肺部感染誘發急性左心衰竭死亡。

目前，多層螺旋CT(MSCT)為診斷AD最重要的檢查方法，其敏感性及特異性高達98%左右，而超聲心動圖對AD的早期急診診斷同樣具有較大的優越性，尤其對于危重患者的床旁檢查可行性高、方便、快捷，但常規經胸超聲心動圖(TTE)敏感性僅為59%-85%左右［1］，有一定的局限性。

AD雖然發病少，但預后差，死亡率高。多數病例在起病后數小時至數天死亡，開始24 h內每小時病死率為1%-2%，如未治療，65%-73%患者將于2周內死亡［8］。因此，早期診斷是降低該病病死率的關鍵途徑。雖然以急性左心衰竭為首發癥狀的主動脈夾層病例在臨床上較為少見，但我們需要充分提高對主動脈夾層的認識及警惕性，對于疑難危重病人，尤其是無明顯胸痛而以急性左心衰竭為首發癥狀就診的病人，需警惕夾層存在，避免漏診，若條件允許，可及早行MSCT達到早期診斷目的。

［1］ 陸再英，鐘南山．內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2011:352-355．

［2］馬立輝，周健，郭靖濤．主動脈夾層伴多臟器功能衰竭1例［J］．中國急救醫學，2004，24(9):696．

［3］戴俊輝．腹主動脈夾層-貧血-急性左心衰竭1例［J］．中國實用醫藥，2014，9(30):184-185．

［4］張龍友，劉易新，李建國，等．以急性下壁心肌梗死及急性左心功能不全為主要臨床表現的主動脈夾層［J］．中國臨床醫生，2008，36(9):76-77．

［5］劉延瑜，劉懋述．主動脈夾層瘤心力衰竭1例［J］．四川醫學，2007，28(6):620．

［6］Agrawal S，Longfield S，George G．Congestive cardiac failure and aortic dissection in a young man with Marfan＇s syndrome［J］．J Accid Emerg Med，1994，11(4):259-260．

［7］Van Camp G，Liebens I，Silance P，et al．Ruptured aortic dissection into the left atrium which presented as congestive heart failure and was diagnosed by transoesophageal echocardiography［J］．Br Heart J，1994，72(4):400-402．

［8］陳灝珠，林果為，王吉耀．實用內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2013:1618-1623．