冠心寧注射液治療冠心病心絞痛有效性及安全性的Meta分析*

高長春 林淑梅 徐國良 秦 玲

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130031）

·研究報(bào)告·

冠心寧注射液治療冠心病心絞痛有效性及安全性的Meta分析*

高長春 林淑梅 徐國良△秦 玲

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130031）

目的用Meta分析的方法來研究冠心寧注射液治療冠心病心絞痛的療效及其安全性。方法通過應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)對Cochrane圖書館臨床對照試驗(yàn)資料庫（2014年第2期）、中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)（CNKI）總庫（1979年至2014年6月）、萬方數(shù)字化期刊庫（1981年至2014年6月）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989年至2014年6月），Pubmed（1966年2014年6月）、Embase（1966年至2014年6月）進(jìn)行檢索，對臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)按照一定的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，對文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，從中找到所需要的數(shù)據(jù)，應(yīng)用軟件RevMan 5.3對提取的數(shù)據(jù)來進(jìn)行Meta分析。結(jié)果經(jīng)過初步檢索，有581篇文獻(xiàn)入選，按照入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終18篇關(guān)于冠心寧注射液治療冠心病心絞痛的隨機(jī)對照研究入選。應(yīng)用心絞痛緩解作為標(biāo)準(zhǔn)：χ2=6.70，df=17，P= 0.99，合并OR=4.13，95%CI［3.10，5.50］，Z=9.70（P＜0.00001）。應(yīng)用心電圖改善作為標(biāo)準(zhǔn)：χ2=9.71，df=17，P= 0.92，合并OR=3.22，95%CI［2.58，4.02］，Z=10.31（P＜0.00001）。各試驗(yàn)組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)論冠心寧注射液治療冠心病心絞痛緩解心絞病癥狀及改善心電圖都是有效的，且臨床應(yīng)用安全。

冠心寧注射液 冠心病 心絞痛 Meta分析

動脈粥樣硬化引起靶器官病變的最常見類型就是冠心病，冠心病也是危害人類健康的常見病，近年來隨著人們生活水平的提高，發(fā)病趨勢也呈現(xiàn)年輕化，已嚴(yán)重威脅到了人類的健康［1］。由于不穩(wěn)定型心絞痛存在易損斑塊，很容易轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ溃够颊叩纳艿轿ｋU(xiǎn)。治療原則是使不穩(wěn)定型心絞痛的易損斑塊穩(wěn)定不破裂，使供應(yīng)心臟的血管冠狀動脈擴(kuò)張，阻止血小板在斑塊聚集，使血液的黏稠度降低，從而使心臟的供氧和供血都得到改善［2］。冠心寧注射液的主要成分是川芍和丹參，能夠使冠狀動脈擴(kuò)張，降低血小板聚集率，降低冠脈阻力，改善冠脈血流，從而改善心臟的供血與供氧［3］。冠心寧注射液已在臨床廣泛使用，目前對該藥物還沒有一個(gè)系統(tǒng)評價(jià)該藥物的有效性與安全性，本Meta分析的目的是為冠心寧注射液治療冠心病心絞痛提供有效的證據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn) （1）選擇文獻(xiàn)的類別。入選的試驗(yàn)為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；入選的藥物為冠心寧注射液；入選的疾病為冠心病心絞痛；入選的試驗(yàn)具有相似的研究方法并且有統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)且每個(gè)試驗(yàn)有齊全的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。（2）入選疾病的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者診斷均符合冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（3）治療方法。治療組應(yīng)用冠心寧注射液同時(shí)應(yīng)用改善冠狀動脈血流，防止血栓形成，改善心肌供血等治療方法。對照組常規(guī)使用改善冠狀動脈血流，防止血栓形成，改善心肌供血治療。（4）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。通過緩解心絞痛及改善心電圖來評價(jià)治療效果。心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照《中國常見心腦血管疾病診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)［5］。心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用中西醫(yī)結(jié)合法治療冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會上所修訂的標(biāo)準(zhǔn)［6］。（5）根據(jù)患者的癥狀，體格檢查及化驗(yàn)檢查來判斷不良事件的發(fā)生。（6）要求發(fā)表的文獻(xiàn)用中文或英文撰寫。

1.2 選取文獻(xiàn)的方法 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊4.2.7的要求計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗(yàn)資料庫（2014年第2期）［7］、中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)（CNKI）總庫（1979年2014年6月）、萬方數(shù)字化期刊庫（1981年2014年6月）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989年2014年6月），Pubmed（1966年2014年6月）、Embase（1966年2014年6月）、Pubmed（1966年2014年6月）、Embase（1966年2014年6月），手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)，在中文文獻(xiàn)中應(yīng)用冠心寧注射液、心絞痛、冠心病作為檢索詞，在英文文獻(xiàn)中應(yīng)用Guanxinning injection、Angina、Coronary Heart Disease作為檢索詞。作為補(bǔ)充檢索的是根據(jù)查找的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再參考該文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.3 對查到的文獻(xiàn)進(jìn)一步篩選 對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，2名評價(jià)員分別閱讀篩選，首先閱讀文獻(xiàn)，通過閱讀摘要剔除那些不符合入選的文獻(xiàn)，對有可能符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，通讀全文，以明確該文獻(xiàn)是否入選，以確定是否真正符合入選標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)兩個(gè)人的入選文獻(xiàn)相互核對，入選的文獻(xiàn)不同時(shí)相互討論以達(dá)成一致意見，如意見同時(shí)尋求第三方意見。

1.4 對文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià) 對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，應(yīng)用Jadad等制定的量表來評價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量［8］。總分計(jì)量評分分為1～5分，低質(zhì)量的文獻(xiàn)的評分為1～2分，高質(zhì)量的文獻(xiàn)的評分為3～5分。

1.5 對文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用 RevMan（Review Manager）5.專用軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，該軟件是在Cochrane協(xié)作網(wǎng)下載的，是專門用于Meta分析的軟件，2名評價(jià)員把從文獻(xiàn)中提取到的數(shù)據(jù)分別輸入該軟件。用χ2檢驗(yàn)來評價(jià)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)的異質(zhì)性，異質(zhì)性的大小用I2來估測，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10。文獻(xiàn)間的異質(zhì)性較小則I2≦50%，合并分析時(shí)應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；文獻(xiàn)間有較高的異質(zhì)性則I＞50%，合并分析時(shí)應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

1.6 評估發(fā)表偏倚 應(yīng)用RevMan 5.3軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)，可以作該軟件來繪制漏斗圖，通過分析漏斗圖是否對稱平判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 入選文獻(xiàn)的資料 根據(jù)檢索方法，在各數(shù)據(jù)庫有581篇文獻(xiàn)被初步檢索，對查到的文獻(xiàn)進(jìn)一步篩選，18篇研究符合入選標(biāo)準(zhǔn)［9-26］。各文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)資料及質(zhì)量評價(jià) 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的18篇研究均為RCT；這18篇研究中均無退出患者及失訪患者，根據(jù)Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)來評分均為2分。

2.3 根據(jù)心絞痛緩解來進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 同質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=6.70，df=17，P=0.99，I2=0%，據(jù)此判斷各研究間存在同質(zhì)性，具有同質(zhì)性就應(yīng)用固定模型進(jìn)行數(shù)據(jù)，合并OR=4.13，95%CI［3.10，5.50］；95%CI上限及下限都大于1，說明合并后的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)意義，Z=9.70（P＜0.00001），說明應(yīng)用冠心寧注射液來治療冠心病心絞痛與對照組相比，在心絞痛的緩解方面差異性比較顯著（森林圖見圖1）。

2.4 根據(jù)心電圖的改善來進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 同質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=9.71，df=17，P=0.92，I2=0%。據(jù)此判斷各研究間存在同質(zhì)性，具有同質(zhì)性就應(yīng)用固定模型進(jìn)行數(shù)據(jù)，合并OR=3.22，95%CI［2.58，4.02］，CI上限及下限都大于1，說明合并后的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)意義，Z=10.31（P＜0.00001），說明應(yīng)用冠心寧注射液來治療冠心病心絞痛與對照組相比，在心電圖的改善方面差異性比較顯著（森林圖見圖2）。

圖1 冠心寧注射液組與對照組在緩解心絞痛上面的森林圖

圖2 冠心寧注射液組與對照組在緩解心絞痛上面的漏斗圖

表1 各文獻(xiàn)的基本特征

2.5 不良反應(yīng) 18篇研究中冠心寧注射液組有6例出現(xiàn)頭暈、面紅及頭痛，經(jīng)減慢滴速后癥狀消失；對照組有3例出現(xiàn)頭暈、面紅及頭痛，經(jīng)減慢滴速后癥狀消失，所有患者均無嚴(yán)重反應(yīng)且無因不良反應(yīng)退出試驗(yàn)者，說明應(yīng)用冠心寧注射液安全。

圖3 冠心寧注射液組與對照組在心電圖改善上面的森林圖

圖4 冠心寧注射液組與對照組在心電圖改善上面的漏斗圖

3 討 論

3.1 冠心寧注射液治療冠心病心絞痛的有效性與安全性 根據(jù)應(yīng)用冠心寧注射液組與對照組比較治療冠心病心絞痛的Meta分析結(jié)果，冠心寧注射液組在緩解心絞痛上面比對照組有效，而且在改善心電圖上面也比對照組有效；所有患者均無嚴(yán)重反應(yīng)且無因不良反應(yīng)退出試驗(yàn)者。說明根據(jù)本Meta分析結(jié)果冠心寧注射液治療冠心病心絞痛不僅具有很好的療效而且應(yīng)用臨床上比較安全。

3.2 Meta分析的局限性 本Meta分析入選的文獻(xiàn)共有18篇研究，所有的文獻(xiàn)雖然均為RCT，但是根據(jù)Jadad評分原則均為2分，因?yàn)槿脒x的RCT在研究的設(shè)計(jì)上描述的不夠詳細(xì)，也未清楚的說明是采取了什么樣的隨機(jī)方法，以及是否采取了雙盲措施，因此就無從判斷隨機(jī)方案是否科學(xué)，所以文獻(xiàn)質(zhì)量就不高。本試驗(yàn)的觀察時(shí)間為10～28 d，雖然在此期間治療組及對照組都無嚴(yán)重反應(yīng)，但是由于觀察時(shí)間短，還不能確定更長時(shí)間的應(yīng)用，是否會出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要進(jìn)一步長時(shí)間觀察才能明確。根據(jù)本Meta分析結(jié)果，冠心寧注射液組在緩解心絞痛上面比對照組有效，而且在改善心電圖上面也比對照組有效，但是我們也應(yīng)該看到Meta分析也是不是盡善盡美的。如果能夠進(jìn)行大樣本的科學(xué)方法進(jìn)行的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行Meta分析，得出的結(jié)果才能更令人信服，才更符合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，由此得出的結(jié)論才能更好地指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐。由于在臨床上結(jié)果有效的試驗(yàn)容易發(fā)表而結(jié)果無效的試驗(yàn)不易發(fā)表，故Meta分析會存在一些偏倚，如發(fā)表偏倚、研究報(bào)道偏倚等，故在Meta分析搜集資料時(shí)要盡量全面，包括那些未發(fā)表的結(jié)果無效的文章，這樣才能科學(xué)運(yùn)用分析［27］。用來判斷是否存在發(fā)表性偏倚時(shí)，其中的一種方法就是觀察RevMan軟件繪制的漏斗圖，漏斗圖對稱時(shí)表時(shí)發(fā)表性偏倚較小，漏斗圖不對稱時(shí)表時(shí)存在較大的發(fā)表性偏倚，根據(jù)RevMan5.3軟件繪制了冠心寧注射液治療冠心病心絞痛在緩解心緩?fù)瓷厦婕案纳菩碾妶D上面的漏斗圖 （圖2，圖4），可以看出漏斗圖大致對稱，表明入選的研究間的資料不存在大的發(fā)表性偏倚［28-29］。

［1］ 葛均波，徐永鍵.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：227.

［2］ 高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管痛雜志，2001，29（12）：7l0-725．

［3］ 殷紅梅.冠心寧聯(lián)合西藥治療冠心病隨機(jī)平行對照研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（6）：113-114.

［4］ 賀運(yùn)河，陳鏡合.中藥抗心肌缺血-再灌注損傷作用的機(jī)制研究現(xiàn)狀［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2004，2（3）：165-167.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國常見心腦血管疾病診治指南［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000：59-60.

［6］ 1980年全國內(nèi)科學(xué)術(shù)會議關(guān)于冠狀動脈心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華內(nèi)科雜志，1981，20（4）：253-255.

［7］ Sackett DL，Clarke M，Oxman AD，et al.Cochrane Reviewers，Handbook 4.2，In Renew Manager［M］.Versions 4.2.Oxford，England：The cochrane collaboration，2002：13-36.

［8］ Jadad AR，Moore A，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary［J］. Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

［9］ 楊松秀.冠心寧聯(lián)合硝酸甘油治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛59例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（1）：29-30.

［10］吳國芳，王倩.冠心寧注射液治療冠心病心絞痛臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（7）：1185-1186.

［11］盧愛萍.冠心寧注射液治療老年糖尿病合并冠心病心絞痛患者103例［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（18）：4024-4025.

［12］盛芳.冠心寧注射液治療冠心病心絞痛80例療效觀察［J］.中外健康文摘，2012，9（50）：170-171.

［13］沈以林，桑芝蓮.冠心寧注射液治療冠心病的臨床療效觀察［J］.中外健康文摘，2011，8（47）：18-20.

［14］傅應(yīng)昌，孟麗琴.冠心寧注射液治療冠心病心絞痛臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43（8）：8-9.

［15］李成田，賈興澤.冠心寧注射液治療糖尿病性冠心病心絞痛100例［J］.中國臨床保健雜志，2011，14（3）：306-307.

［16］程禹帥，譚日標(biāo)，趙冬梅.冠心寧注射液治療冠心病心絞痛76例療效觀察［J］.中外醫(yī)療，2011，30（8）：110.

［17］趙亞娟.冠心寧注射液治療冠心病心絞痛43例療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（2）：238-239.

［18］王玲.魯南欣康聯(lián)合冠心寧治療冠心病療效觀察［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，37（19）：96-97.

［19］于輝杰，王衛(wèi)峰.冠心寧注射液合硝酸甘油治療冠心病心絞痛40例臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009，28（11）：39-40.

［20］陳惠平.冠心寧聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療冠心病療效分析［J］.中國民族民間用藥，2009，18（10）：134.

［21］王建軍，冀秀萍.冠心寧治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（7）：81-82.

［22］王娥.冠心寧注射液治療冠心病心絞痛臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（3）：260，291.

［23］陳思光.冠心寧注射液治療冠心病療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（16）：2219-2220.

［24］李宏，雷進(jìn)萍.冠心寧注射液治療冠心病心絞痛［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2005，26（18）：52.

［25］袁麗.冠心寧注射液治療冠心病心絞痛的臨床觀察［J］.河南中醫(yī)，2005，25（9）：71-72.

［26］喬偉麗，吳崢嶸.冠心寧注射液治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，19（115）：51.

［27］Tonelli MR.The limits of evidence based medicine［J］.Respir Care，2001，46（12）：1435-1440.

［28］Matthias E，George DS，Martin S，et al．Bias in Meta-analysis Detected by a Simple，Graphical Test［J］.British Medical Journal，1998，315（9）：629-634.

［29］Derrick AB，Nancy KL，Caroline S，et al.Anderson capturerecapture is a potentially useful method for assessing publication bias［J］．Journal of Clinical Epidemiology，2004，57（3）：349-357.

A Meta analysis of Guanxinning Injection Treating Patients with Unstable Angina

Gao Changchun，LIN Shumeii，XU Guoliang. The First Hospital of Jilin University，Changchun 130031，Jilin，China

0bjective：To study the efficacy and safety of Guanxinning injection in treating patients with unstable angina（UA）.Methods：We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials（Issue2，2014），CNKI（1979 to June 2014），Wanfang Data（1981 to June 2014），CSTJ（1981 to June 2014），Pubmed（1966 to June 2014），and EMbase（1966 to June 2014）．Randomized controlled trials （RCTs）in which Guanxinning Injection was used to treating patients with UA were collected．Then we screened the retrieved studies according to predefined inclusion and exclusion criteria，evaluated the quality of included studies，and performed meta analyses by using RevMan 5.3 software．Therapeutic effects of angina pectoris and efficacy of electrocardiogram （ECG）were selected as the study indices.Results：A total of 581 articles were found and 18 of which were finally included. Therapeutic effects of angina pectoris were selected as the study indices：χ2=6.70，df=17，P=0.99，OR=4.13，95% CI［3.10，5.50］，and Z=9.70（P＜0.00001）.ECG was selected as the study indices：χ2=9.71，df=17，P=0.92，OR= 3.22，95%CI［2.58，4.02］，and Z=10.31（P＜0.00001）.Conclusion：Guanxinning injection is effective in treating patients with unstable angina and improving ECG，Which is safe for application.

Guanxinning injection；Coronary Heart Disease；Unstable angina；Meta-analysis

R541,4

A

1004-745X（2015）02-0238-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.018

2014-09-01）

吉林省科技廳科研項(xiàng)目（200905138）

△通信作者（電子郵箱：glxublog@sohu.com）