運動康復訓練對輕中度冠脈狹窄患者斑塊性質的療效研究

高海旺，衛海松，王亮亮，張峰娟，范春雨

運動康復訓練對輕中度冠脈狹窄患者斑塊性質的療效研究

高海旺1，衛海松2，王亮亮2，張峰娟2，范春雨3

目的 用IVUS-VH評價運動康復訓練對輕中度冠脈狹窄患者斑塊性質的療效。方法 33例患者通過造影及冠脈超聲診斷為輕中度狹窄后，通過隊列研究將患者隨機分為治療組及對照組，對照組予常規藥物治療，治療組予除常規藥物治療外加運動康復治療，6月后通過冠脈超聲觀察患者斑塊性質的變化。 結果 通過IVUS-VH評價，兩組治療前易損斑塊發生率無明顯差異，治療后治療組易損斑塊發生率明顯降低，與對照組相比有統計學意義(P<0．05)。結論 運動康復訓練能改善輕中度冠脈狹窄患者患者斑塊成分，降低易損斑塊發生率。

輕中度冠脈狹窄；冠脈超聲虛擬組織學；運動康復訓練；斑塊性質

急性冠脈綜合征(ACS)形成的主要原因是斑塊破裂，但斑塊破裂與狹窄并無必然聯系，研究表明50% 的破裂斑塊病變為非狹窄型病變，試驗表明[1]，輕中度狹窄病變1 年內心血管事件的發生率為2% ～ 12%，雖然較低，但斑塊發生破裂的危險與斑塊的內在特性及其成分有關，臨床接觸的半數患者發生急性冠狀動脈綜合征前血管腔僅有輕中度狹窄。利用冠脈超聲虛擬組織學(IVUS-VH) 能夠對易損斑塊的成分提供具體的準確信息，確定斑塊的穩定性，研究表明其精確性可達79% ～ 92%[2]。

運動康復療法成為冠心病患者的康復治療手段。本研究通過造影及冠脈超聲診斷為輕中度狹窄后，予運動康復干預，6月后通過冠脈超聲觀察患者斑塊的變化，并探討其療效及機制。

1 資料與方法

1．1 一般資料 33例患者為2012年3月—2014年3月在潞安集團總醫院心內科住院的患者。按隊列研究方法分為治療組和對照組。治療組17例，失訪2例。對照組16例，失訪1例。兩組一般資料具有可比性。兩組患者均診斷為冠心病(除外急性心肌梗死)，均拒絕行支架植入術，排除斑塊破裂、冠狀動脈異常擴張、冠狀動脈血栓、冠狀動脈夾層、冠狀動脈瘤、心肌梗死、心肌病、瓣膜病等疾病。

1．2 冠脈造影檢查 應用PHILIPS 數字血管造影機，配有冠狀動脈定量分析軟件。以橈動脈為穿刺徑路， 行共用型造影管分別送到左、右冠狀動脈開口，依次行冠脈造影，常規多體位曝光投照。

1．3 冠脈超聲檢查 使用Volcano 公司的血管內超聲診斷儀，造影結束后，采用標準的冠狀動脈內介入導管操作技術進行IVUS 檢查。依導引鋼絲插入超聲探頭，去除偽影，采用自動回撤裝置，以1 mm/s 的恒定速率回撤至病變近端，并記錄影像。為評估易損斑塊沿冠狀動脈的空間分布，將冠狀動脈分為10 mm 的數個片段進行評估[3]。

1．4 冠脈超聲檢查有關定義 血管斑塊面積百分比(PAV) 定義：外彈力膜面積-內腔面積/ 外彈力膜面積×100%。易損斑塊診斷標準為：大脂質池上有薄的纖維帽、血管正性重塑、壞死核心≥10 %，且無纖維組織存在，PAV ≥40 %。動脈粥樣斑塊成分分為四種：鈣化成分(DC，白色標記)、壞死成分(NC，紅色標記) 、纖維成分( FT，綠色標記)、纖維脂質成分(FF，黃色標記)。

1．5 康復運動方案 按照美國心臟學會制定的訓練方法，運動訓練分為初試期和訓練期，初試期在院期間采用低負荷量平板運動試驗(3～6METs)，20 min/次，1 次/天，6 天/周，在訓練中進行心電監測，并評價患者心功能，根據心功能評定結果提供合理的有氧康復運動方案。出院后進入正式訓練期，采取打太極等有氧運動方式進行康復訓練，正式訓練期運動時間30 min/d，每周3 h；同時電話指導患者，調整運動強度。

1．6 治療方案 所有入選患者均經冠脈造影及冠脈超聲診斷清楚后，對照組采用常規藥物治療，治療組在此基礎上，加用運動康復訓練，連用6月。

2 結 果

2．1 兩組患者臨床資料(見表1)

表1 兩組患者臨床資料比較

2．2 兩組患者斑塊冠脈分布(見表2)

表2 兩組患者斑塊冠脈分布情況 個(%)

2．3 兩組患者IVUS-V H 檢查結果(見表3)

表3 兩組IVUS-V H 檢查結果(易損斑塊發生率)

3 討 論

近年對急性冠脈綜合征患者行直接PCI過程時發現，一些輕中度狹窄病變中軟斑塊、偏心斑塊、斑塊破裂引起的急性冠脈血栓導致的急性心肌梗死占很大比率，甚至高于重度狹窄患者，特別是一些不穩定心絞痛患者，造影并未發現重度狹窄。前瞻性研究表明，冠狀動脈內斑塊的性質較其導致的管腔狹窄程度更能對患者的預后有影響。60%～90%的急性冠狀動脈綜合征發生時僅輕中度狹窄，而冠脈的狹窄程度，在不影響冠脈血流時，多數為穩定性心絞痛，因此，阻止不穩定的輕或中度病變的發展對預防急性心血管不良事件更為重要，更能改善患者的預后，避免不良事件發生。

本研究結果顯示，兩組患者治療前冠脈易損斑塊無明顯差異，治療后治療組易損斑塊發生率明顯降低，與對照組相比有統計學意義。表明運動康復訓練能改善輕中度冠脈狹窄患者斑塊成分，降低易損斑塊發生率。冠脈斑塊破裂處有炎性細胞聚集，炎癥細胞所釋放的蛋白酶可促使構成纖維帽骨架的膠原纖維降解，導致斑塊的不穩定性，而運動康復訓練在此過程中能減少炎癥反應[4]。同時還可通過適宜的體力活動增加心臟對氧的攝取和利用，促進心肌側支循環的形成，改善心臟功能，逆轉冠心病發展[5]； 運動可降低血脂，使血脂代謝平衡穩定，延緩、阻止冠脈粥樣斑形成，使潛在動脈粥樣硬化消退； 運動后體重與血壓下降[6]，心率減慢，減輕了心臟負荷與耗氧量避免斑塊破裂[7]； 運動可使周身循環改善，免疫力提高，感染性疾病發生率明顯減少，有利改善患者身體狀況； 運動使患者情緒穩定，增加戰勝疾病的信心，有利于冠心病的治療和預防； 使對藥物依賴性減少，并使患者掌握治療過程中的動靜規律，有助于減少或減輕心絞痛的發作等[8，9]。

運動康復日益受到血管學界的重視，以其獨特的療效為患者帶來更好的療效。但其作用機制及遠期效果仍不確定，有待進一步研究。

[1] 陳少伯，趙季紅．急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈斑塊IVUS-VH 的影像特點[J]．臨床心血管病雜志，2009，25 (2)：99．

[2] 張訓民，何國祥，仝識非，等．冠狀動脈輕中度狹窄病變的血管內超聲特征[J]．中國動脈硬化雜志，2004，12(6)：701．

[3] 季紅，姜鐵民，李玉明，等．血管內超聲虛擬組織學對易損斑塊的臨床研究[J]．中國醫學影像技術，2008，24(6 )：885．

[4] 徐也魯．動脈粥樣硬化：一種慢性炎癥過程[J]．中國動脈硬化雜志，2001，9 (2)： 93-95．

[5] 周士枋．冠心病的康復治療(五) [J]．中國康復理論與實踐，1998，4 (4)： 182- 186．

[6] 郭蘭，李河，孫家珍，等．冠脈重建術后患者康復運動對ET - 1、NO 和CGRP 的影響[J]．心血管康復醫學雜志，2003，12 ( 6) ：

[7] 張寶慧．運動對心臟康復的有益作用[J]．心血管康復醫學雜志，2003，12(6)： 499- 503．

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[9] 朱永軍．運動療法對冠心病患者血脂及生活質量的影響[J]．中國臨床康復，2004，8(24)：4972- 4973．

(本文編輯 王雅潔)

1．山西醫科大學在讀研究生，山西潞安集團總醫院(山西長治 046204)；2．潞安集團總醫院；3．山西醫科大學第一醫院

范春雨，E-mail：jyp1022@126．com

R541 R256

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．020

1672-1349(2015)11-1304-02

2014-08-03)