肘關節恐怖三聯征的手術治療

李興平

肘關節恐怖三聯征是指肘關節后脫位合并尺骨冠突與橈骨頭骨折，一般為高能量損傷引起，可能伴有軟骨損傷或關節韌帶損傷，治療比較困難[1]。臨床上一般采用手法復位關節后以脫位石膏進行外固定治療，該方法很難維持肘關節的穩定性，容易出現再次脫位，最終導致嚴重功能障礙，對患者的健康和生活帶來嚴重影響[2]。而進行手術治療能夠恢復并維持軟組織結構和骨性結構，促進關節穩定功能的恢復[3]。本研究對肘關節恐怖三聯征采用手術治療，取得了比較理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年9月張家界市人民醫院收治的肘關節恐怖三聯征患者9例（男7例，女2例），均為閉合損傷；年齡20～55歲，平均年齡（32.6±7.2）歲；其中左側5例，右側4例；致傷原因分布：交通事故傷6例，摔傷3例。患者于傷后30 min～8 d入院，平均入院時間（2.4±1.6）d，均經CT三維成像確診。尺骨突骨折的Regan-Morrey分型[4]：I型3例，II型 4 例，III型 2 例；前臂旋轉活動度（70.6±8.2）°，肘關節屈伸活動度（63.3±9.4）°；經側方應力試驗顯示所有患者的內外側副韌帶均出現不同程度的損傷。

1.2 方法 患者入院后行手法復位，對長臂石膏托外固定，在患者腫脹消退及情況穩定之后進行手術。8例患者經臂叢神經阻滯麻醉，1例患者行全麻。患肘置于手術桌上或胸前，于上臂近端上氣囊止血帶手術。

1.2.1 橈骨頭骨折 經肘后外側做切口，從肱骨外上髁從尺側腕伸肌與肘肌間進入，充分暴露關節囊與外側副韌帶。撕裂切開關節囊，于撓骨頭縱行分離環狀韌帶與橈側副韌帶。顯露過程中應保持前臂旋前，避免切開旋后肌，保護橈神經[5]。Mason I型、II型患者以3 mm空心釘1例、可吸收螺釘3例、克氏針3例或小T型鋼板2例進行固定，MasonIII患者進行橈骨頭置換。因本研究中9例患者的內外科副韌帶均出現不同程度的損傷，在進行內外科副韌帶修復后應盡力進行外翻應力實驗，以檢查肘關節的穩定性。確定無阻礙及再脫位之后，對切口逐層縫合。對伴有橈骨遠端骨折的患者應同時進行切開復位掌側鋼板內固定術。

1.2.2 尺骨冠突骨折 經內側柱入路，由肱骨內上髁近1～3 cm處，經內上髁至遠端延伸到尺骨冠突遠3 cm處尺骨嵴處行切口，切口長6～8 cm。再切開皮膚與皮下組織，并對前臂內側皮神經進行保護。自內側肌間隔向遠端進行松解，再找到內上髁古嵴，經骨膜下掀起肱骨的遠端前側結構，再沿著肌纖維的方向分開屈肌群與旋前圓肌。自關節囊上方切開肌肉直至肱骨外側，再經肘關節的前側打開關節囊。以1例拉力螺釘、1例克氏針或9例微型鋼板進行固定。

1.3 術后處理方法 患者術后以石膏托固定肘關節屈曲90°及前臂中立位。行常規止痛、消腫及抗炎治療。術后7～10 d進行前臂旋轉與肘關節屈伸被動康復鍛煉。術后2周拆線，4周拆除石膏托，然后進行主動功能康復鍛煉，并注意避免旋后過度，6周后開始非限制性功能康復鍛煉。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行處。正態計量資料采用“±s”表示；2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肘關節功能評分 按照Mayo肘關節功能評分[5]：優4例（44.44%），良 4例（44.44%），一般 1例（11.11%），優良率為88.89%。

2.2 患者治療前后肘關節屈伸活動度與前臂旋轉活動度比較 見表1。

表1 治療前后肘關節屈伸活動度與前臂旋轉活動度比較（±s）

表1 治療前后肘關節屈伸活動度與前臂旋轉活動度比較（±s）

注：與治療前相比，t=14.722，aP＜0.01；t=10.936，bP＜0.01

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2.3 不良反應發生情況 術后2例患者出現肘關節腫脹，1周之后消退；9例患者切口均為I期，無1例出現前臂神經功能障礙。患者術后隨訪6個月，所有患者X線檢查顯示骨折部位復位良好，愈合時間為7～20周，平均愈合時間為（11.0±5.2）周，無1例出現畸形愈合。

3 討論

肘關節恐怖三聯征一般采取側副韌帶修復、尺骨冠突骨折復位固定、橈骨頭置換或復位的方法治療，手術入路為肘內外側聯合入路，促進復位固定[6]。肘關節前方最主要的穩定的骨性阻擋結構為尺骨冠突，該結構能夠有效防止肘關節后脫位。對尺骨冠突骨折進行內固定的主要工具有克氏針、鋼絲、微型鈦合金、及可吸收螺釘等，治療時應根據患者病情選擇合適的內固定工具。手術操作注意微創處理，避免剝離附著在骨塊上的軟組織，以免出現骨化性肌炎[7]。而橈骨骨折應選擇小T型鋼板、可吸收螺釘、空心釘及克氏針等進行固定。對于無法進行內固定的橈骨頭骨折應選擇橈骨頭置換術，以保持結構穩定，維持生理張力，促進鬧關節周圍的韌帶修復。術后應以石膏托固定肘關節屈曲90°及前臂中立位，行常規止痛、消腫及抗炎治療，并及時開展功能康復鍛煉，促進肘關節功能恢復。

本研究對9例患者根據骨折類型采用相應的治療方法，術后及時開展科學的康復鍛煉，患者的肘關節屈伸活動度與前臂旋轉活動度比治療前得到顯著改善，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。9例患者的治療效果比較理想，且術后并發癥發生率比較低，因此根據肘關節恐怖三聯征的骨折類型采用相應方法，并結合科學合理的術后治療與康復鍛煉效果比較理想，能夠促進關節功能的恢復。

綜上所述，肘關節恐怖三聯征是復雜性與嚴重性損傷，治療時應以恢復維持肘關節同心圓結構無痛活動與穩定性，并使得肘關節能夠在功能活動范圍內無痛進行。但由于本研究的病例較少，患者隨訪時間較短，因此對疼痛、關節炎等遠期并發癥的發生情況需要進一步研究證實。

[1] 匡新建，蔡航，鮑豐，等.肘關節恐怖三聯征的手術治療[J].中國修復重建外科雜志，2011，25(8)：964-967.

[2] 仲飚，羅從風，孫輝，等.肘關節“恐怖三聯征”的手術治療-改良手術技術及初步結果報道[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(5)：401-404.

[3] 鐘喜紅，肖國慶，程勁，等.手術治療“恐怖三聯征”的短期療效分析[J].中華關節外科雜志（電子版），2010，4(3)：352-356.

[4] 韓滔.肘關節“恐怖三聯征”的手術方法及療效分析[J].重慶醫學，2013，42(26)：3156-3158.

[5] 林斌，楊少偉，郭志民.肘關節恐怖三聯征[J].中國矯形外科雜志，2011，19(4)：284-288.

[6] 楊兵，蔣庭彪，韋家寧.手術治療肘關節恐怖三聯征15例的體會[J].廣西醫學，2013，35(1)：121-123.

[7] 饒放萍，高勇，歐陽紹明，等.肘關節”恐怖三聯征”手術治療臨床研究[J].江西醫藥，2010，45(5)：434-444.