醫療“私人定制”，路還長

黃祺

西服“私人定制”，汽車“私人定制”，教育“私人定制”，那么，醫療“私人定制”為什么不可以？

這些年，個體化治療一詞在醫學界大為紅火，所謂個體化治療，講的就是醫療的“私人定制”。對這一新概念，中國人更容易理解。中國傳統醫學，講究的就是望聞問切、一人一方，醫生會根據病人個體的差異調整藥方和治療方法。

近代西方醫學建立在循證醫學的基礎上，無論藥物的開發還是治療方案的改進，都依靠大量實驗和臨床數據。一旦數據證明藥物的效果或者治療方法的效果，則將它們應用到有相同病癥的患者身上。傳統的醫療理念可惠及大多數病人，但對少部分患者來說，某個藥物對他可能無效，甚至有嚴重的不良反應。隨著科學研究的不斷深入，對疾病的了解也不斷深入，個體化治療成為了一種可能，這些年，無論是藥物研發機構還是臨床醫生，對個體化治療投入了很大的熱情。

目前個體化治療概念中被提到最多的是靶向藥物，腫瘤是現有的靶向藥物應用最多的一個領域，靶向藥物可以針對特定的靶標發揮作用，市場上成熟的腫瘤靶向藥物種類已經不少，但價格昂貴。

醫療“私人定制”描繪的未來很美：經過檢查，醫生根據患者基因類型、身體情況制定治療方案、安排特定藥物，藥物直接作用到致病基因，療效達到最好，而不良反應則被降低到最低限度。

在到達美好未來之前，個體化治療還有眾多障礙需要跨越：檢測技術是否成熟、是否有足夠豐富的個體化藥物供選擇、個體化藥物療效是否能進一步提升……就算這些都已滿足，個體化治療的費用是否能夠下降也關系到醫療“私人定制”的可行性。

醫學界達成的共識是，個體化治療是醫學發展的趨勢，但無疑，我們離實現這個理想還有不短的距離。而且，目前的個體化治療短時間內不可能完全替代傳統的醫療方式。

從分子模型到病人

個體化治療其實不僅僅針對腫瘤。

第二軍醫大學附屬長征醫院腫瘤科主任王杰軍教授介紹說，個體化治療在很多領域都有應用，如應用在抗凝血方面。“抗凝藥有些人效果不好，有些人可能會很敏感，每個人的敏感性不一樣，因此危險性也不一樣。”

不過目前人們通常能夠想到的個體化治療或者靶向藥物，還是針對腫瘤的治療。隨著技術進步，科學對腫瘤的認識已經達到分子層面，很多腫瘤被發現與特定的基因有關。同一種腫瘤比如肺癌，可能由不同的基因變異引起，因此肺癌不再被看做一種單一疾病，而是一組不同類型癌癥的統稱。發現了基因上的差異，科學家得以從分子層面設計出針對性的藥物，也就是所謂的靶向藥物。

從基因突變類型來分類癌癥最早的例子是乳腺癌，上世紀90年代，科學家發現大約有一半的遺傳性乳腺癌與兩個基因突變有關，這兩種基分別是BRCA1和BRCA2。去年，美國影星安吉麗娜·朱莉接受了雙側乳腺組織切除手術，她對外宣稱，做出這個決定的原因，正是她攜帶BRCA1基因突變。朱莉的母親在56歲時死于乳腺癌，經過基因檢測，朱莉被發現攜帶了這種高風險的基因突變?！拔业尼t生估算過，我有87%的幾率罹患乳腺癌，50%的幾率罹患卵巢癌，但是，（攜帶這種基因突變）的婦女罹患癌癥的風險有個體差異，并不相同。只有一部分乳腺癌是因為遺傳性基因缺陷造成，平均下來，攜帶BRCA1突變的女性有65%的可能罹患乳腺癌?！被谶@樣的判斷，朱莉決定未雨綢繆，根除隱患。

復旦大學公共衛生學院、上海市衛生發展研究中心主任胡善聯教授告訴《新民周刊》，美國在1999年首次提出開發個性化的用藥，到了2005年，FDA頒布了藥物基因組學指南，2008年推出個體化治療優先的項目。

中國的個體化治療相對落后。“所幸中國已經開始注意個體化治療的發展，2010年肺癌個體化治療大會召開，成為行業熱點問題。這段時間，媒體非常關注個體化治療，也報道了各個國家在腫瘤以及罕見病藥物治療上所取得的效果。”

羅氏制藥生物標志物團隊的孫淳博士則從制藥企業的角度解釋了靶向藥物出現的原因。 “全球醫學領域會有越來越多的科學上的挑戰，也就是說新藥研發的成功率，會碰到很大的瓶頸。而針對相關支付部門和整個醫保體系來說，將面臨越來越大的經濟壓力。但與此同時，隨著生物技術的發展，越來越多的藥物研發技術平臺，如下一代測序等高通量檢測技術，精晶片等技術，可以助推新型藥物的研發。由此也孕育出一種變革的動力，呼吁個體化差異的治療方案來惠及更大范圍的公眾健康。個體化治療概念的誕生，也成為開啟差異化治療的鑰匙?！?/p>

目前，乳腺癌、肺癌、黑色素瘤、胃癌等惡性腫瘤的治療已經有個體化治療的方法，在大型醫院里，醫生的處方上已經有一些靶向治療藥物供相應的患者使用，一些藥物在特定患者身上發揮了很好的療效，提高了患者的總生存時間。 “目前，FDA（美國食品藥品管理局）批準了越來越多含有個體化治療理念的治療方案，目前已經占據了全球腫瘤藥物銷售的1/3。”孫淳介紹。

不過，相對于龐雜的腫瘤類型來說，靶向藥物的種類還是太少，而且費用比傳統治療方法昂貴很多。

“貧富差距”的影響

價格貴是靶向藥物留給人們最深的印象。王杰軍教授提醒說：“腫瘤治療首先是在循證醫學基礎上做個體化治療，但個體化治療并不是每個人都能接受的，個體化治療要取決于很多因素，如陽性的基因是不是存在、相應的藥物是否有以及經濟上能否承受?！彼榻B，上海大型醫院中癌癥病人接受個體化治療的比率相對高，主要的原因一個是上海的醫生對腫瘤治療的規范理解和執行比較嚴格;另一個是上海大醫院中很多病人來自長三角地區，而且是經濟能力較強的病人才會到上?？床?。

從總體說，目前個體化治療的比例不算太高，但個體化治療的前景卻是十分樂觀。

近幾年，制藥企業對靶向藥物研發的信心顯然愈發強烈，它們認為，個體化治療會漸成趨勢，靶向藥物市場會隨之擴大。制藥企業給出的數據是，如果不考慮經濟能力等其他因素，“至少40%的肺癌患者，41%的胰腺癌患者，以及至少有1/3的乳腺癌患者是可以用靶向藥物進行治療的?！眅ndprint

孫淳博士介紹，在他供職的羅氏集團，個體化治療被視為集團整體的戰略核心和發展方向，為此專門建立生物標志團隊?！斑@個團隊的核心任務就是縮小對個體化治療的觀念認知、可及性以及經濟承受能力上的差距?！?/p>

從臨床醫生的角度，王杰軍教授也樂觀預見個體化治療的未來?！拔磥砑膊〉膭澐謺絹碓郊殻赡苣骋环N藥只對1%或2%的病人有效。隨著基因診斷的準確性越來越高，未來會越分越細，藥物也會越來越多?！?/p>

個體化治療給我們描繪了一個美好的未來，但回到現實，王杰軍教授提醒說，現在癌癥治療中最大的問題不是如何使用靶向藥物，而是很多地方連規范治療都還沒有做到。

對于癌癥的治療方式，民間有很多說法：“癌癥過度治療”“一化療人就完了”……王杰軍說，這些說法都是不規范治療帶來的誤解，“中國的腫瘤治療不是過度，而是不規范，該化療的沒化療，該手術的沒手術，腫瘤病人不應該拒絕規范的治療，化療、手術和放療不是意味著過度治療。”

王教授一再強調，腫瘤本身是復雜的病群，需要我們在不同時機選擇不同的方案來面對它?！氨M管今天腫瘤治療已經進入到分子靶向時代，化療仍然是個基礎?！焙坡摻淌趧t從政策建議的角度提醒說，個體化治療的發展同樣需要指南、規范，提出多學科的綜合治療以及個體化方案。

對的一定貴？

技術的進步和患者的需求是個體化治療最大的動力，推動個體化治療概念成為醫學界最熱門的話題，但是，個體化治療如剛冒出嫩芽的樹苗，前路還有許多障礙需要逾越。其中一個重要的障礙就是價格。

靶向藥物為什么價格昂貴？研發成本高是重要的原因，還有一個重要原因是靶向藥物的使用對象范圍相對太小，市場的需求量比廣譜藥物要小很多。

靶向藥物的出現，首先建立在基因分型的基礎上，盡管全世界癌癥患者的絕對數量不小，但如果把每一種癌癥再細分成若干類型，每一種靶向藥物針對的患者人數就大大地縮減。與傳統的廣譜藥物相比，靶向藥物的消耗量是比較小的。制藥企業必然要考慮經濟效益，目前靶向藥物的研制還集中在幾家跨國生物制藥企業，只有大藥企有能力支撐高昂的研發費用。

如果靶向藥物價格在一段時間內不可能下降，那么患者自然會將減輕經濟負擔的期望轉向醫保。胡善聯教授介紹，目前一些地方已有部分個體化治療藥物納入報銷，比如廣東、江蘇、浙江和山東省青島市?！扒鄭u政府拿出3億人民幣，針對大病保險，將靶向藥物接納進去。盡管3億在整個醫?；鹬惺呛苄∫徊糠?，但是對有特殊需要的患者帶來了很大且非常積極的影響?！贬t保之外，一些制藥企業和慈善機構設置了不同的患者援助計劃。

個體化治療在費用上的問題還不僅僅是靶向藥物的價格昂貴。就像朱莉的經歷一樣，患者接受個體化治療之前首先要接受基因檢測，伴隨檢測的費用該如何確定還是一個存在爭議的課題?！昂芏鄤撔律飿酥疚锏臋z測方法，在傳統的醫保中是不報銷的?！焙坡摻淌谔岢隽怂膯栴}：“如HER2這個基因標記物只在20%的患者中存在，檢測100個人才能夠找出中間的20個人，那這80%的費用如何解決？診斷的目的是幫助我們選擇合適的患者，這是必要的。那么，今后在報銷政策方面是不是應該對伴隨檢測費用做出新規定？”

太多“密碼”未被解讀

要實現個體化治療，“靠譜”的檢測是非常關鍵的，診斷是否正確，對患者來說性命攸關。

基因檢測可以說就像大海撈針，需要從龐大的數據中篩選出致病基因。不過，目前的測序技術已經讓“大海撈針”變得容易，這使得基因檢測的發展瓶頸不在于計算，而是對數據的分析和應用，后者的進步速度顯然還不夠理想。

查找罪犯時，警察如果在現場發現了可疑的指紋，必須要有嫌疑人員的指紋庫做比對，才有可能找出真兇?；驒z測是同樣的道理，首先需要一個參考數據庫，從浩如煙海的基因信息中破解基因與疾病的關系，有了可靠的參考數據，檢測才會有意義。

于中國而言，基因檢測的參考數據幾乎都來自國外，這會給檢測的準確性帶來風險——由于遺傳的差異，不同種族的人在基因上存在差異，基因與疾病的關聯上也可能存在不同。“沒有中國循證數據，這是最大的問題。”王杰軍教授表示?！澳[瘤的突變是連續不斷的，突變以后就會產生耐藥了。很多藥有一代、二代、三代，針對不同的耐藥機制。在未來，我們希望中國能出現更多這樣的數據出來，看到中國人的基因是怎么樣改變的。中國人需要自己的靶位，也是我們未來所希望的。全世界都缺生物信息學人才，未來我們需要更多懂得生物信息學的人，和更加穩定的技術，需要做更多符合中國的臨床研究?！?/p>

無論是基因檢測數據庫的開發能力，還是靶向藥物的研發能力，中國和發達國家還存在一定差距，中國有眾多生物公司承包跨國藥企的基礎研究工作，但自己卻很難完成完整的研發任務。

不過，這種狀況正在發生改變。今年12月，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司研發的一種胃癌靶向藥物上市，這種藥物是目前胃癌靶向藥物中唯一一個口服制劑。王杰軍教授評價說：“這是第一個中國患者臨床實驗數據證明有效的小分子化合物藥物。中國自主藥物會像雨后春筍一樣涌現?！眅ndprint