替莫唑胺聯合同步放療對肺癌腦轉移的臨床觀察

張 渝，陶海濤，汪進良，馬俊勛，董偉偉，胡 毅（.解放軍總醫院腫瘤內一科，北京 00853；2.南開大學醫學院，天津 30000）

·臨床評價·

替莫唑胺聯合同步放療對肺癌腦轉移的臨床觀察

張 渝1,2，陶海濤1,2，汪進良1，馬俊勛1，董偉偉1，胡 毅1（1.解放軍總醫院腫瘤內一科，北京 100853；2.南開大學醫學院，天津 300100）

目的：評價替莫唑胺聯合同步全腦放療對肺癌腦轉移患者的有效性和安全性。方法：收集替莫唑胺聯合全腦放療治療肺癌腦轉移患者24例，全腦放療總劑量40 Gy，2 Gy/次，5次/周。全腦放療后，對部分局部病灶三維適形局部加量至50 ～60 Gy。所有患者于放療第1天開始給予替莫唑胺75 mg·m-2口服治療，直至放療結束，如有不良反應不可耐受則停用化療藥。后續根據患者的系統治療和耐受情況，患者在放療結束后接受系統化療或繼續替莫唑胺輔助治療（150 ～ 200 mg·m-2·d-1，5/28天），最多行6周期輔助治療，評價患者的療效與不良反應。結果：24例患者全部完成顱腦的同步放化療，10例患者接受個體化選擇的系統化療，7例接受最佳支持治療，3例患者接受4個周期替莫唑胺輔助治療，3例患者接受了6周期輔助治療。放化療結束后顱內病灶評價：完全緩解2例，部分緩解7例，穩定12例，進展3例，總有效率37.5%，疾病控制率87.5%，中位PFS為5個月，中位顱內病灶PFS為6個月。18例患者出現治療相關不良反應，其中3例（12.5%）出現Ⅲ～Ⅳ度血液學毒性反應。4例（16.7%）出現Ⅲ～Ⅳ度非血液學毒性反應。結論：替莫唑胺聯合全腦放療治療肺癌腦轉移療效較滿意，不良反應可耐受，治療依從性較好，遠期生存獲益仍需進一步的臨床研究予以驗證。

替莫唑胺；全腦放療；腦轉移；肺癌

腦組織是惡性腫瘤的常見轉移部位，臨床的發生率為10% ～ 30%[1]。不同部位的原發腫瘤腦轉移的發生率也不同，其中最常出現腦轉移的原發腫瘤是肺癌（約50%），臨床上80%的腦轉移來源于肺癌[2]。肺癌患者一旦出現腦轉移，則意味著生活質量的下降和不良的預后，腦轉移患者的中位生存期僅為2 ～ 4個月[3]。腦轉移癌的治療手段有限，全腦放療是主要的治療方法，生存期可延長至3 ～ 6個月[4]。由于大多數化療藥不能透過血腦屏障，化療在腦轉移瘤的治療作用上較為局限。替莫唑胺（temozolomide，TMZ）是一種新型的咪唑四嗪類具有抗腫瘤活性的烷化劑，口服后可被迅速完全吸收，可透過血腦屏障進入腦脊液，在中樞神經系統達到有效的藥物濃度，作用于腫瘤細胞分裂的各個時期，是治療中樞神經系統腫瘤的新型藥物[5]。單用替莫唑胺在多線治療以后的腦轉移瘤患者上獲得了37%的神經癥狀控制率[6]，顯現了初步的療效，單就替莫唑胺聯合全腦放療在肺癌腦轉移的有效性和安全性上還缺乏相關的研究。本文回顧性分析2012年8月 – 2013年10月我院使用替莫唑胺聯合同步放療治療的肺癌腦轉移患者24例，以探索替莫唑胺聯合全腦放療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經中國人民解放軍總醫院倫理委員會批準，選取我院2012年8月 – 2013年10月收治的24例肺癌伴腦轉移患者為研究對象，入組患者均符合以下標準：（1）患者經病理確診為肺癌。（2）頭顱CT或MRI增強掃描等影像學檢查證實有腦轉移。（3）顱內至少有一個可測量或可評價的病灶。（4）患者年齡18 ～80歲，KPS≥60分，預計生存期3個月以上。（5）外周血中性粒細胞≥3.5×109·L-1，血小板≥100×109·L-1，血紅蛋白≥100 g·L-1。血肌酐、膽紅素＜ 1.5倍正常上限，轉氨酶＜ 2倍正常上限。（6）未合并其他嚴重的內科疾病。

1.2 治療方法

本組患者頭部放療為常規全腦放療，放療總劑量為40 Gy，2 Gy/次，5次/周，全腦放療后，根據腫瘤反應情況，對部分局部病灶三維適形局部加量至50 ～ 60 Gy。放療同期給予口服替莫唑胺膠囊（默沙東）75 mg·m-2，直至放療結束，如有不良反應不可耐受則停用化療藥。后續根據患者的系統治療和耐受情況，患者在放療結束后接受系統化療或繼續替莫唑胺輔助治療（150 ～ 200 mg·m-2·d-1，5/28天），最多行6周期輔助治療。替莫唑胺膠囊需空腹服用，服用前可予托烷司瓊或昂丹司瓊等5-HT類止吐藥。此外，根據患者病情變化使用甘露醇及地塞米松行脫水治療，以減輕全腦放療引起的腦組織水腫。化療同時根據血象變化，及時給予粒細胞集落刺激因子及TPO皮下注射行升白細胞及血小板治療，必要時予甲氧氯普胺、昂丹司瓊等止吐治療。

1.3 隨訪

治療前完成顱腦MR、血常規、血生化、心電圖檢查作為基線標準，放化療同步治療期間，每周復查血常規、血生化。放療結束后1個月復査顱腦MR評價近期療效，此后每2個月復查一次，除非中途出現嚴重的中樞神經系統癥狀。每周期服用替莫唑胺前復查血常規、血生化。

1.4 療效評價

近期療效評價按照RECIST實體瘤近期療效評價標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD）。以客觀有效率（OR） = CR+PR作為主要觀察指標，以總生存率（OS）、無進展生存率（PFS）及神經癥狀作為次要生存觀察指標?？偵鏁r間定義為自治療開始之日起到患者死亡或最后1次隨診的時間間隔；無進展生存時間定義為治療開始之日至疾病進展或者死亡的時間間隔；顱內無進展生存時間定義為自治療之日到患者出現顱內病灶進展或者死亡的時間。治療期間出現的不良反應按抗癌藥物毒副反應的分度標準進行評估。治療期間出現的不良反應按WHO抗癌藥物毒副反應的分度標準進行評估，主要記錄患者骨髓抑制、肝腎功能損害、胃腸道反應等毒副反應情況，分為Ⅰ～Ⅳ度。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0軟件對各組數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，采用Kaplan-Meier法計算生存率。以P ＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組情況

入組的24例患者中男性14例，女性10例，年齡23 ～ 75歲，中位年齡56歲，原發腫瘤：腺癌11例，鱗癌2例，小細胞癌11例。本組病例末次隨訪截止于2014年10月，隨訪時間為8 ～ 22個月，中位隨訪時間為13個月，失訪1例。死亡5例，其中1例死于腦轉移病灶，2例死于腦外病灶，2例死于非腫瘤疾病，存活患者中，腦轉移病灶控制良好?；颊叩囊话阗Y料見表1。

2.2 療效評價

24例患者全部完成同步化療。同步放化療結束后，10例患者接受個體化選擇的系統化療，7例接受最佳支持治療，3例患者接受4個周期替莫唑胺輔助化療，3例患者接受6周期輔助化療。放化療結束后顱內病灶評價：完全緩解2例，部分緩解7例，穩定12例，進展3例，總有效率37.5%，疾病控制率87.5%。其中2例1個轉移病灶的患者達到完全緩解；3例發生疾病進展的患者中，1例出現顱內新發病灶；2例原有轉移瘤增大。具體近期療效評價情況見表2。該組患者中位PFS為5個月，中位顱內病灶PFS為6個月，中位OS為13個月（詳見圖1、圖2）。

表1 24例接受替莫唑胺聯合同步全腦放療的患者臨床資料Tab 1 Characteristics of 24 patients treated with whole brain radiotherapy combined with temozolomide

表2 放化療后近期療效評價Tab 2 Recent therapeutic evaluation after radiotherapy and chemotherapy

2.3 不良反應

同步放化療中5例患者在治療2周內出現明顯頭暈頭痛反應，考慮為放療引起腦水腫短暫加重造成顱內壓增高所致，予對癥治療后癥狀均緩解。其余的不良反應包括胃腸道反應、肝功能損害、血象降低等，具體情況詳見表3。同步放化療期間所有患者均未出現嚴重的神經系統癥狀，也未有患者因相關不良反應導致替莫唑胺減量及放療停止，僅有2例患者因消化道癥狀較重導致放療延遲2 d。

圖1 全組PFS生存曲線Fig 1 The estimation of the PFS by Kaplan-Meier in this study

圖2 全組OS生存曲線Fig 2 The estimation of the OS by Kaplan-Meier in this study

表3 接受替莫唑胺聯合全腦放療患者的不良反應.例Tab 3 Adverse reactions during the treatment. case

3 討論

腦組織是肺癌常見的轉移部位，一旦出現腦轉移瘤常提示腫瘤已進入了晚期，預后差。全腦放療是目前腦轉移的標準治療方式，單純全腦放療的有效率為50%左右[7]，能改善患者神經系統的癥狀，是不能手術患者的首選治療方法。但多數患者在放療后3 ～ 4個月出現腫瘤復發進展，因此認為有必要聯合化療提高療效。單純化療對治療腦轉移的療效一直存在爭議，由于血腦屏障的存在，化療藥物無法進入腦脊液達到治療濃度，而靜脈化療與放療同步的嚴重副反應使多數患者無法耐受，因此全腦放療聯合靜脈化療一直未在臨床中廣泛應用[8]。文獻[9]研究證實腦部放療后血腦屏障通透性可由原來的22.1%升高到74.7%，這提示腦部放療可明顯開放血腦屏障增加化療藥物在血腦屏障的通透率，這為同步放化療提供了理論支持。

替莫唑胺是新型的口服烷化劑，能夠有效的通過血腦屏障，同時替莫唑胺能夠誘導腫瘤細胞停滯在G2/ M期，進而發生凋亡，G2/M期是放療最敏感的階段，所以替莫唑胺在發揮細胞毒性作用同時有放療增敏作用[10]。近年來有多個Ⅱ期臨床試驗對替莫唑胺治療腦轉移瘤的療效進行了研究。Antonadou等[11]報道了口服替莫唑胺聯合全腦同步放療對比單純全腦放療在肺癌和乳腺癌顱內轉移的治療研究，結果顯示替莫唑胺聯合放療組與單純放療組的客觀緩解率分別為96%和67%，兩組的中位生存期分別為8.6個月和7.0個月。雖然差異無統計學意義（P = 0.447），但同步放化療在治療中顯示出一定優勢，總體的治療有效率及神經癥狀改善程度聯合治療組均較單純放療組好，且治療過程具有良好的耐受性。廖愷等[12]的一項Meta分析共納入4個替莫唑胺聯合全腦放療治療非小細胞肺癌的隨機對照試驗，結果顯示替莫唑胺聯合全腦放療與單純全腦放療相比，近期客觀緩解率方面前者是后者的1.55倍（P = 0.003），但遠期的生存獲益相當，推測可能是晚期非小細胞肺癌本身的生物學特性所致，替莫唑胺潛在的治療獲益可能被全身的治療控制失敗所抵消。本研究納入采用替莫唑胺聯合全腦放療治療肺癌腦轉移患者24例，放化療結束后顱內病灶評價：完全緩解2例，部分緩解7例，穩定12例，進展3例，總有效率37.5%，疾病控制率87.5%。全組患者1年OS為45.83%，6個月PFS為41.66%，中位PFS為5個月，中位顱內病灶PFS 6個月，中位OS為13個月，表現出較好的療效。下一步可進一步擴大替莫唑胺聯合全腦放療的腦轉移瘤患者病例數，并進行長期隨訪，且需要與單純全腦放療的病例進行比較，才能更加有效地說明替莫唑胺聯合同步全腦放療對于肺癌腦轉移瘤的治療效果。本研究提示聯合治療能夠給患者帶來臨床獲益，可考慮進一步大樣本臨床研究加以證實。

不良反應方面，本研究中在放化療同步治療期間及隨后的替莫唑胺輔助治療期間，不良反應包括胃腸道反應，肝功能損害，血象降低等，但多為Ⅰ～Ⅱ度的輕度不良反應，經對癥處理后癥狀可緩解，未出現嚴重的神經系統癥狀。結果提示替莫唑胺聯合全腦放療治療肺癌腦轉移癌不良反應可耐受，有較好的安全性。

綜上，鑒于聯合治療良好的耐受性及有效性，可考慮進一步擴大樣本進行研究，并在可能的情況下對RPA進行分層分析以進一步證實替莫唑胺對肺癌腦轉移瘤患者的作用。替莫唑胺聯合全腦放療治療腦轉移瘤已逐漸廣泛應用于臨床，改變替莫唑胺給藥方式、給藥劑量，以及與其他藥物聯合以進一步提高腦轉移患者的生存期，改善生活質量，將會是今后研究的主要方向。

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Efficacy of temozolomide combined with concurrent whole brain radiotherapy for lung cancer with brain metastases

ZHANG Yu1,2, TAO Hai-tao1,2, WANG Jin-liang1, MA Jun-xun1, DONG Wei-wei1, HU Yi1(1. Medical Oncology DepartmentⅠof PLA General Hospital, Beijing 100853, China; 2. School of Medicine, Nankai University, Tianjin 300100, China)

Objective:To assess the efficacy and safety of temozolomide (TMZ) combined with whole brain radiotherapy in the treatment of lung cancer patients with brain metastases.Methods:A total of 24 lung cancer patients with brain metastases were enrolled in this retrospective study. The whole brain radiotherapy with the total dose of 40 Gy (2 Gy per time, 5 times per week) was given to all the patients, and another 10 – 20 Gy of intensity-modulated boosting therapy for local lesion was given if necessary. All patients took temozolomide (75 mg·m-2) concurrently during the whole course of radiotherapy. Temozolomide should be stopped, if the patient can not tolerate adverse reactions. After radiotherapy, the patients received systematical chemotherapy or continued TMZ therapy (150 – 200 mg·m-2·d-1, 5/28 d) for additional 0 – 6 cycles according to the condition of the patients. The efficacy and adverse reactions were evaluated statistically.Results:All the patients finished the radiotherapy combined with concurrent TMZ. Afterwards, 10 patients received systematical chemotherapy, 7 patients received the best supportive treatment, 3 patients received additional 4 cycles of TMZ adjuvant therapy, and 3 patients continued 6 cycles of TMZ chemotherapy. After radiotherapy and chemotherapy, 2 patients had complete response, 7 patients had partial response, 12 patients had stable disease, while the other 3 patients had progressed disease by evaluation of intracranial lesion. Therefore, the total effective rate achieved 37.5%, the disease control rate obtained 87.5%, the median PFS was 5 months, the median intracranial lesions PFS was 6 months. Acute side-effects were developed in 18 patients. GradeⅢorⅣhematologic toxicities were developed in 3 patients (12.5%), but gradeⅢ–Ⅳnonhematologic side-effects were developed in 4 patients (16.7%).Conclusion:Temozolomide was well tolerant, and showed significant improvements in response rate when combined with whole brain radiotherapy in lung cancer with brain metastases. While, the benefit of long-term survival needs to be verified by further clinical studies.

Temozolomide; Whole brain radiotherapy; Brain metastases; Lung cancer

R969.4

A

1672 – 8157(2015)03 – 0133 – 04

2014-12-10

2015-03-10）

[基金課題] 軍隊保健專項課題（14BJZ04）

胡毅，男，主任醫師，教授，研究方向為肺部腫瘤綜合治療。E-mail：huyi0401@aliyun.com

張渝，女，腫瘤學碩士研究生，研究方向：肺癌的靶向治療。E-mail：nkdxzy@163.com