追蹤檢查法在醫院質量改進中的應用*
——以某綜合性三甲教學醫院門診流程再造為例

(1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院，西安市 710061; 2.西安交通大學公共衛生學院，西安市 710061)

?醫療管理?

追蹤檢查法在醫院質量改進中的應用*
——以某綜合性三甲教學醫院門診流程再造為例

邊永娜1,白璐1,馬欣1,張鴻雁1,高建民2**

(1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院，西安市 710061; 2.西安交通大學公共衛生學院，西安市 710061)

追蹤檢查法是近年來醫院評審中出現的一種“以患者為中心”的評價方法，在我國新一輪醫院評審評價被充分應用，其不僅保證了醫院評價的客觀、公平和公正，也促進了醫療質量的持續改進。筆者通過探討追蹤檢查法在醫院門診流程再造效果分析的應用，淺析其在醫院質量持續改進過程中的作用。

追蹤檢查法；門診流程再造；持續質量改進

自1989年起，我國醫院評審工作已經歷20多年的歷程，第一周期的醫院評審工作在加強醫院質量管理、提高醫療服務水平、改善患者就診條件等方面都取得了明顯成效。2011年4月，國家衛生計生委發布了《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》，9月又發布了《醫院評審暫行辦法》，由此揭開了新一輪醫院評審工作的序幕。通過借鑒國際醫院認證聯合委員會(JCI)醫院質量管理理念，引入追蹤檢查法成為本輪醫院評審的重要創新點之一。

1 概述

追蹤檢查法是一種過程管理方法，通過跟蹤病人就診過程或醫院某一系統運行軌跡，評價醫院管理系統及考核醫院整體服務。相比較傳統檢查方法，追蹤檢查法能使評審專家更客觀地評估醫院日常功能運行和流程執行情況，同時能幫助評審者識別醫院服務流程中影響服務質量的缺陷及危害病人、家屬、員工和來訪者的潛在風險[1]。

在運用該方法開展評價工作時，評審員一般采用兩類追蹤：個案追蹤和系統追蹤。所謂個案追蹤，是指通過選定某特定患者，追查該患者從入院到出院后所接受的所有醫療服務活動。系統追蹤是指通過選擇醫療機構中風險相對較高的流程或功能項目進行追查。二者相輔相成，從不同緯度達到全面評價的目的。

2 追蹤檢查法的應用

2.1 案例背景

門診服務是整個醫院服務的第一環節，門診流程的便捷性不僅決定了患者對醫院的印象，也直接影響醫院的醫療秩序和醫療質量。長期以來，我國大多數醫院的門診流程一直沿襲傳統模式，即患者到門診排隊—掛號—候診—就診—劃價—繳費—候診—檢查—再檢查—再就診—再劃價—再繳費—取藥—治療—離院[2]，這種模式時間消耗大，效率低下，不利于醫院的管理和發展。

筆者所在醫院對門診流程進行全面梳理和優化，啟用“一卡通”就診模式，實現信息及時輸送，數據充分共享，流程便捷優化，使患者在醫院門診就診時，減少反復排隊次數，加快就診流程，規范患者管理，減少醫療差錯。同時，全面改善就診環境，自內而外地提升患者滿意度。

為分析門診就診流程改造的效果，醫院借鑒國內外成熟經驗，成立由院內國家級評審員和醫療、護理、藥學、后勤保障等多部門具有豐富臨床經驗的專家組成的內審員團隊，應用追蹤檢查法對門診流程改造前后患者就診便捷度及滿意度進行分析，促進醫院質量持續改進[3]。

2.2 檢查方法

(1)追蹤對象：門診就診患者。

(2)采樣地點：導醫臺、掛號室、護士站等候區、診室、門診檢驗科、影像科、門診藥房等。

(3)采集內容：患者就診路徑、排隊等候時間、檢驗時間、影像檢查時間、取藥等候時間、患者滿意度等。

(4)具體流程：在檢查前由組長組織討論本次檢查的目的、方法、檢查路徑、重點環節及訪談人員和問題，并最終形成統一意見。評審員查閱相關文件，了解門診就診流程是否完善；在導醫臺處訪談患者對服務是否滿意；跟蹤其就診各環節的等候時間患者是否可接受；各類檢驗報告出具是否及時，患者領取是否方便；觀察環境布局及便民措施是否到位等。

在傳統門診基本就診流程下，患者至少需要經歷掛號、就診、檢查、劃價、取藥等多個環節(見圖1)。

圖1 傳統模式下患者就診流程圖

按照新就診流程，患者需辦理一張就診卡，并在卡里存入一定數量的現金以備就診檢查繳費使用。患者持卡至就診科室護士站刷卡排隊，至接診醫生處掛號就診(見圖2)。

2.3 結果分析

從患者就診路徑、排隊等候時間、檢驗報告時間、影像檢查報告時間、取藥等候時間、患者滿意度等多方面對流程再造前后患者就診情況進行跟蹤和評估。對比再造前后各環節等候時間(見圖3)。

3 對質量持續改進的促進作用

通過追蹤對比以上兩種流程下患者就診的整個過程，可以發現門診流程再造對醫院質量持續改進起到以下促進作用。

圖2 “一卡通”模式下患者就診流程圖

圖3 門診流程再造前后各環節等候時間對比

3.1 就診環境改善

相比改造前的就診環境，改造后的標識更加清晰可辨，各環節流程清楚，便民措施完善，很大程度上降低了導醫的工作強度，也提高了門診服務質量。同時，便捷的“一卡通”付費方式及自助設備也為就診患者提供了方便。

3.2 就診效率提高

傳統就診模式下，按照僅掛號、就診、取藥、離院最少就診環節計算，患者平均就診時間為1.5～3小時。若患者進行其他檢查或治療，需要半天甚至一天的時間。反復排隊和繁多的環節不僅降低了患者就診效率，也給患者帶來負面情緒。而通過實地檢查發現，新流程很大程度上提高了就診效率，促進了運行質量，減少了各類安全隱患。

3.3 患者滿意度提升

門診是醫院面向患者服務的窗口，門診患者滿意度是測試醫院綜合服務能力與水平、質量與效率并明確改進方向的重要指標。2013年門急診194萬多人次，較流程改造前增長20%以上，日最高門急診量近9000人次，比2011年的6000多人次有大幅增長。在此基礎上，門診滿意度從2011年的92%上升至2013年的94.17%。

3.4 醫院管理科學

醫院在醫院信息系統設置專用模塊，通過醫師登錄時間的監控、統計分析、例會通報等方式，促使門診醫師按時出診，出診率由77%提高到96%。同時，系統還設置門診醫師電子排班模塊，使信息傳遞更加便捷。專家臨時變更門診時間時，可通過手機短信及時通知預約患者，減少抱怨情緒。不斷完善擴展的網絡信息管理系統，通過合理化用藥提示軟件及處方點評等措施，規范處方書寫。

4 總結

2010年美國JCI第四版標準中，追蹤方法學應用的比例從原來的30%提升到70%，這就意味著追蹤方法學已成為JCI醫院評價中最主要的評價方法[4]。追蹤方法學的最初提出主要是用于第三方評審機構對醫療機構進行評審，但是現階段醫院管理者同樣可以借鑒追蹤檢查的方法，進行醫院管理與質量持續改進[5]。

通過實地追蹤發現，門診就診流程再造使患者就診環境得到極大改善，就診流程也更為便捷，排隊次數減少，等候時間降低，患者滿意度不斷提升。全面的信息化平臺使醫院管理更加科學高效，但流程中仍存在一些問題，如門診做B超等候時間過長、患者滯留現象仍較嚴重、患者預約就診意識仍較薄弱，需繼續加大宣傳，提高預約就診率，這也將是醫院下一階段的質量持續改進的努力方向。

[1] 酈忠,吳定英,袁方,等.追蹤方法學在醫院評審中的應用體會[J].中國醫院,2012,16(3):15-17.

[2] 張幸國,劉庭芳,楊泉森,等.追蹤方法學在醫院評價及質量持續改進中的應用[J].中華醫院管理雜志,2011,27(9):691-694.

[3] 王耀磊,陳虎,陳曉紅,等.追蹤方法學在醫院評審中的應用及案例[J].中國衛生質量管理,2014,21(1):19-22.

[4] Tracer methodology:how it can help you improve quality[J].Healthare Benchmarks Qual Improv,2004,11(6):61-63.

[5] JCI. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M].the 2nd edition.Chicago:Joint Commission Resources,2002.

修回日期：2014-10-27

(編輯 曹曉蕓)

Application of Tracer Methodology in Hospital Quality Improvement

BIANYong-na1,BAILu1,MAXin1,ZHANGHong-yan1,GAOJian-min2**

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China; 2.SchoolofPublicHealth,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China)

Recently tracer methodology has been a kind of “patient-oriented” evaluation method in hospital audit.In China a new round of audit and evaluation in hospitals have been extensively applied,which ensures not only the objectivity,fairness and impartiality but also the continuous improvement.The authors discuss the roles of tracer methodology for the continuous improvement in quality by analyzing the rebuilt effects of tracer methodology in hospital outpatient process.

tracer methodology;rebuilt outpatient process;continuous quality improvement

西安交通大學醫學院第一附屬醫院院基金“醫院質量與安全管理平臺模型構建”資助項目

R197

A

1672-4232(2015)01-0055-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.01.018

高建民(1953-)，男，教授，博士生導師；研究方向：衛生管理與衛生政策。

2014-10-10