顱內(nèi)疾病，需要“腦海”探險(xiǎn)

李定國(guó)

由于不少顱內(nèi)疾病均有頭痛、抽搐、昏睡、昏迷、嘔吐等表現(xiàn)，僅靠這些“共性”表現(xiàn)作依據(jù)，往往容易誤診，因此就需要進(jìn)行“腦海”探險(xiǎn)，抽取少量腦脊髓液（CSF）進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)結(jié)合分析，那就基本上可以得出正確的診斷。

腦子“有水”才正常

人們常常用“腦子進(jìn)水”來(lái)形容思維不正常的人，而實(shí)際上，腦子“有水”才是正常狀態(tài)。眾所周知，漢語(yǔ)中的“腦海”即“腦子”的意思。從人體解剖生理學(xué)的角度看，腦和脊髓的表面包有3層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有蛛網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)充滿CSF，我們遂稱它為“水囊”或“腦海”。這種“水囊”能夠保護(hù)腦和脊髓不受外力沖擊而受傷。我們經(jīng)常看到足球隊(duì)員用頭頂球射門，大腦并沒有受傷，就是這個(gè)原因。

CSF主要是由兩個(gè)側(cè)腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，經(jīng)室間孔流至第三腦室，與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的CSF一道，經(jīng)中腦導(dǎo)水管流入第四腦室，再匯合第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的CSF，經(jīng)第四腦室正中孔和外側(cè)孔，流入蛛網(wǎng)膜下腔，使腦、脊髓和腦神經(jīng)、脊神經(jīng)根均被CSF浸泡。然后，CSF再沿蛛網(wǎng)膜下腔流向大腦背面，經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒滲透到硬腦膜竇（主要是上矢狀竇）內(nèi)，回流入血液中。CSF平均每8小時(shí)更換1次，每天分泌約500毫升。

CSF除了為大腦提供浮力， 以免外力沖擊而直接傷腦外，還能運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至神經(jīng)組織，并排除其代謝產(chǎn)物;調(diào)節(jié)顱腔、脊髓腔的容積，保護(hù)顱壓的相對(duì)恒定;調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的堿儲(chǔ)備，以維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡。

疾病“颶風(fēng)”會(huì)引發(fā)“腦海暗潮”

不少顱內(nèi)疾病，均可導(dǎo)致腦脊液的變化，包括壓力、顏色、細(xì)胞成分和數(shù)量、生化成分及細(xì)菌培養(yǎng)等。這時(shí)就有必要對(duì)CSF進(jìn)行抽樣，做物理、化學(xué)、細(xì)胞學(xué)及微生物學(xué)等檢測(cè)，以協(xié)助診斷。

抽取CSF乃是用一根帶有針芯的腰椎穿刺針，由腰椎間隙刺入，放出約2～3毫升“腦水”（簡(jiǎn)稱腰穿）送做化驗(yàn)檢查。很多患者及家屬對(duì)這種檢查很不理解，認(rèn)為腰穿抽腦脊液會(huì)使人變傻，或造成癱瘓等。于是，當(dāng)醫(yī)生提出要給患者進(jìn)行腰穿時(shí)，經(jīng)常遭到拒絕。其實(shí)，腰穿損傷不到脊髓，更損傷不到腦子。因?yàn)榕R床做腰穿的部位距離脊髓末端還有相當(dāng)?shù)木嚯x;腦子和脊髓的外邊有顱骨和軟膜三層被膜保護(hù);抽取2～3毫升，根本不會(huì)影響顱內(nèi)壓。因此，如果病情需要做腰穿檢查時(shí)，患者和家屬應(yīng)和醫(yī)生很好地配合。

在CT問(wèn)世以前，診斷腦血管病，腰穿基本上是要進(jìn)行的，自CT檢查廣泛應(yīng)用以來(lái)，雖然腰穿檢查相對(duì)的少了一些，但CT檢查仍不能完全代替腰穿檢查。有些腦血管病還必須通過(guò)腰穿檢查，才能診斷和鑒別診斷。比如，當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀時(shí)，通過(guò)CT檢查無(wú)法診斷是蛛網(wǎng)膜下腔出血，還是腦膜炎，而腰穿檢查卻能一目了然。同時(shí)，如果確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，在腰穿時(shí)放出5～10毫升腦脊液，還有一定的治療效果。此外，還可以通過(guò)腰穿注射藥物進(jìn)行治療或做腰麻，并可通過(guò)“抽”（如對(duì)腦積水抽放腦脊液）、“注”液體（生理鹽水）的方法來(lái)調(diào)整腦脊髓腔內(nèi)的壓力等。

揭秘“腦海暗潮”

抽取的CSF標(biāo)本必須立即送驗(yàn)，接受性狀檢查、化學(xué)檢查及顯微鏡檢查等。具體項(xiàng)目包括——

1.壓力：顱內(nèi)出血、腫瘤或發(fā)生炎癥病變，往往會(huì)導(dǎo)致CSF壓力增高。

2.透明度：正常CSF應(yīng)是清徹透明的，病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等疾病的CSF也可呈透明外觀;結(jié)核性腦膜炎常呈毛玻璃樣微混;而化膿性腦膜炎常呈明顯混濁。

3.顏色：正常的CSF是無(wú)色的，蛛網(wǎng)膜下腔出血，CSF會(huì)呈血紅色，陳舊的出血?jiǎng)t呈黃色;細(xì)菌性腦膜炎CSF可呈乳白色或綠色混濁。

4.細(xì)胞數(shù)：正常CSF無(wú)紅細(xì)胞，可有極少數(shù)的白細(xì)胞（成人正常白細(xì)胞數(shù)在0.01×109個(gè)/L以下，主要為小、中淋巴細(xì)胞）。腦炎的CSF細(xì)胞數(shù)增多，化膿性腦膜炎則更多。

5.蛋白質(zhì)：腦、脊髓及腦膜的炎癥、腫瘤、出血等，CSF蛋白質(zhì)含量增加。

6.葡萄糖：顱內(nèi)細(xì)菌或真菌感染時(shí)，這些病原體或被破壞的細(xì)胞都能釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使CSF中葡萄糖降低，尤以化膿性腦膜炎早期降低最為明顯。結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎的CSF中葡萄糖降低多發(fā)生在中、晚期。病毒性腦炎時(shí)CSF中葡萄糖多為正常。

7.氯化物：氯化物減少見于腦膜炎，尤其以結(jié)核性腦膜炎時(shí)最為明顯。

通過(guò)腰穿進(jìn)行“腦海探險(xiǎn)”雖然具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，嚴(yán)格掌握腰穿的適應(yīng)證及禁忌證，一般是安全的。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生是絕不會(huì)給腦疝或顱內(nèi)壓極高有發(fā)生腦疝傾向的患者進(jìn)行腰穿的。