新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗探討
——基于湖北省宜昌市的實地調(diào)研

張文璇

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗探討
——基于湖北省宜昌市的實地調(diào)研

張文璇

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年試點、2010年基本實現(xiàn)全覆蓋以來，取得了不錯的成績。通過對湖北省宜昌市猇亭區(qū)、當陽市、長陽縣衛(wèi)生局及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的問卷調(diào)研和實地訪談，肯定了長陽縣信息化建設的良好舉措，并從平衡供需方、市場化、村醫(yī)隊伍建設幾個方面提出了完善新農(nóng)合制度的建議。

新農(nóng)合；信息化；供需平衡；市場化；衛(wèi)生隊伍建設

一、緒論

（一）研究目的

我國在2002年頒布了《中共中央國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號)，由此展開了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）的制度探索。2003年，長陽縣被確立為湖北省新農(nóng)合第一批試點縣（市）。緊接著2004年，當陽市被確立為湖北省新農(nóng)合第二批試點縣（市）。這兩個市（縣）都屬于湖北省宜昌市的下轄市（縣），并都積累了不錯的實踐經(jīng)驗，走在全省新農(nóng)合改革的前列。因此，選擇對宜昌市的新農(nóng)合進行實地調(diào)研。調(diào)研的目的在于深入農(nóng)村內(nèi)部，總結宜昌市新農(nóng)合實施的經(jīng)驗與不足，以期對全省乃至全國的新農(nóng)合改革發(fā)展提供重要的參考依據(jù)。

（二）研究方法

本文主要采取了問卷調(diào)研和訪談調(diào)研方法、描述統(tǒng)計分析方法、定量研究和定性研究相結合的方法。對宜昌市猇亭區(qū)三個村農(nóng)民進行了問卷調(diào)研，對猇亭區(qū)衛(wèi)生局、當陽市衛(wèi)生局、長陽土家族自治縣衛(wèi)生局和部分定點醫(yī)院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室做了詳細的訪談。在本文第二部分對問卷情況做了描述統(tǒng)計分析，對調(diào)研結果進行了定量和定性分析，使文章數(shù)據(jù)更有說服力。

（三）研究意義

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設，不僅具有一定的理論研究意義，更重要的是現(xiàn)實意義。通過對宜昌市新農(nóng)合實施的狀況進行評價，除了總結其經(jīng)驗，更重要的意義在于發(fā)現(xiàn)問題解決問題，減少“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，改善農(nóng)村居民醫(yī)療狀況，提高農(nóng)村衛(wèi)生條件，促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

二、調(diào)研分析

（一）問卷調(diào)研

1.調(diào)查目的及對象

為了對宜昌市市新農(nóng)合實施情況進行一定深度的了解，從參合農(nóng)民的角度看新農(nóng)合的實施情況和改進的方向。本次調(diào)查以湖北省宜昌市猇亭區(qū)農(nóng)民為調(diào)查對象，利用親朋好友的便利條件，采取簡單隨機抽樣的方式，共發(fā)放問卷200份，回收200份。

2.調(diào)查問卷樣式

個人基本信息：

性別：男（） 女(）

年齡：≤20() 20～35（） 35～50（）≥50（）

教育程度：初中及以下（）高中、中專（）大專及以上（）政治面貌：（）

A共青團員 B中共黨員 C民主黨派人士 D普通民眾職業(yè)：（）

A政府工作人員 B企業(yè)工作人員 C軍人D學生 E農(nóng)民工 F學者

G社會服務機構工作人員 H自由職業(yè)者 I待業(yè)J其它_______________________________________您的年收入：（）

A≤2萬 B 2～3萬 C 3～5萬 D 5萬以上

1.您參加的醫(yī)保的繳費檔次是？

A.100以下 B.100～200 C.200～300 D.300～400

E.400以上

2.您參加醫(yī)保是出于什么考慮？

A.上級強制 B.從眾心理 C.自愿參保

3.我國實行的新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革讓您的生活發(fā)生變化了嗎？A.有很大變化 B.有一些變化

C.基本沒有變化 D.不及從前

4.如果有變化，主要是哪方面帶來的？

A.看病比以前方便 B.藥品比以前便宜

C.服務比以前周到 D.醫(yī)保覆蓋面更廣

5.您認為現(xiàn)在“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況還存在嗎？

A.有很大改善 B.有所改善 C.沒有改善

6.您認為目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，政府、集體和個人的集資比例合理嗎？

A.合理 B.不合理 C.不清楚

7.基于醫(yī)改，您最想解決的是什么問題？

A.拓寬資金籌集渠道，減少農(nóng)民負擔。

B.取消戶籍限制。

C.政府加強管理與監(jiān)督，治療流程及費用公開化。

D.其他——

8.政府決定加大財政對醫(yī)改的投入，您認為以下項目最需要投入的是？

A.加大看病報銷比例 B.增加醫(yī)院、衛(wèi)生院等的配置

C.加強農(nóng)村醫(yī)療基礎設施建設

D.提高醫(yī)務人員專業(yè)水平和職業(yè)道德

9.您對農(nóng)村醫(yī)改的總體評價是？

A.滿意 B.比較滿意 C.不滿意

10.如果不滿意，主要原因是？（可多選）

A.保障水平低，參加和辦理報銷的程序繁瑣。

B.對政策了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人。

C.就參加新農(nóng)合而言，要在戶籍地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不能在居住地參加，很不方便。

D.就報銷而言，大部分人費用都是門診費用，在居住地不能報銷，拿回戶籍地還是得不到報銷。

E.定點醫(yī)院對病人診治時存在開大藥方，多開藥，開貴藥，過度消費醫(yī)療服務的現(xiàn)象。

F.農(nóng)村衛(wèi)生基礎設施滯后，醫(yī)務人員短缺，且整體素質(zhì)不高。

11.您對農(nóng)村醫(yī)改有何建議:

3.問卷調(diào)查結果

根據(jù)回收的調(diào)查問卷進行分類統(tǒng)計。受訪人員中，男性占40%，女性占60%。年齡小于20歲的占14%，20～35歲的占10%，35～50歲的占26%，大于50歲的占50%。大部分學歷在初中及以下。受訪的200人中有189人參加了新農(nóng)合，繳費檔次為100以下。大部分人對新農(nóng)合給予了較高的滿意度。把需要制度改進的地方歸納統(tǒng)計如下：

表1 參加醫(yī)保的動機

表3 政府最需要投入的項目

（二）訪談調(diào)研

1.調(diào)查目的及對象

為了對新農(nóng)合逐漸完善的過程有進一步的了解，從政策制定者的角度看新農(nóng)合的實施狀況，對猇亭區(qū)、當陽市、長陽縣衛(wèi)生局及定點醫(yī)院、村（社區(qū)）衛(wèi)生院相關負責人進行了訪談。考慮到訪談內(nèi)容較多且白話居多，在此僅提取關鍵點，對訪談內(nèi)容不做贅述。

2.對當陽市新農(nóng)合相關負責人的訪談

據(jù)當陽市衛(wèi)生局相關負責人介紹，當陽市醫(yī)療機構主要是公立醫(yī)院，分市、鎮(zhèn)，村三級，另外有部分個體診所，暫無民營醫(yī)院。在基本藥物制度方面，藥品種類和藥物供銷方面都是一個不斷調(diào)整與完善的過程。用藥目錄會逐步和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險靠攏。藥物供銷會逐漸讓市場參與，并建立和完善監(jiān)督檢查機制，對招投標的企業(yè)進行考核，以提高藥物供給的及時性、安全性和有序性。在疾病預防方面，目前當陽市實行了基本公共衛(wèi)生服務均等化：老年人每年必須體檢一次，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織，并建立健康檔案；慢性病人每年要體檢四次；0～6歲的小孩要免疫接種，孕產(chǎn)婦需去衛(wèi)生部門或計生部門體檢。在衛(wèi)生局的職能上，對此有明確的定位：衛(wèi)生局是政府的組成部門，是為老百姓的生命健康著想的，醫(yī)療衛(wèi)生機構只是實現(xiàn)這一目標的手段，是供方，老百姓是需方，政府的職責就是在供需雙方找到平衡點，實現(xiàn)效用最大化。

3.對長陽縣新農(nóng)合相關負責人的訪談

據(jù)長陽縣新農(nóng)合相關負責人介紹，湖北省的醫(yī)療衛(wèi)生信息化是走在全國前面的。湖北省衛(wèi)生廳有衛(wèi)生信息中心，各個市有衛(wèi)生信息平臺，縣里有數(shù)據(jù)中心，各醫(yī)療點、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院都是終端。湖北省推廣的居民健康一卡通就是個很好的范例。個人的健康信息、繳費報銷、體檢看病都會得到記錄，而不像醫(yī)保卡，只能用于醫(yī)保報銷。針對“以檢養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，負責人指出，這其實也是個世界性的難題。難點在于怎樣把握供需雙方所謂的“合理”，需求是無限的，資源是有限的，這其中的矛盾很難調(diào)和。加之衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，對醫(yī)生來說，開大處方、過度用藥可以減少自身風險，何樂而不為。如何界定“大病”，如何保障報銷的合理性和公平性，還需要尋找解決之道。

4.對基層村衛(wèi)生室相關負責人的訪談

衛(wèi)生室主任介紹，衛(wèi)生室主要承擔基本的醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、健康教育宣傳等。實施新農(nóng)合以來，村衛(wèi)生室的條件改善了許多，新建的衛(wèi)生室都按照“六室一房兩間”的統(tǒng)一標準，設備配備相較于以前完整了許多。在基本藥物制度方面，還有很多常用藥品不在目錄中，患者和醫(yī)務人員的用藥習慣都得改，給基本診療帶來了影響。

5.對村醫(yī)的訪談

“是村醫(yī)，也是農(nóng)民。”村醫(yī)介紹說，村醫(yī)的職責除了開藥治病，還要承擔村里的預防保健、健康教育、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置等。現(xiàn)在面臨著沒有接班人的情況。年輕人嫌工資太少，不愿意到村里來。另外，實行新政策后，藥品都是由政府統(tǒng)一采購的，村衛(wèi)生室又不能賣基本藥物以外的藥，補助也很少，所以很多老村醫(yī)也不干了。有的干脆在家坐診，還能拿到更多的收入。

三、新農(nóng)合實施評價與經(jīng)驗總結

在新農(nóng)合的改革浪潮中，各個試點地區(qū)都展現(xiàn)出不同的特色，以自己的經(jīng)驗與教訓為改革鋪路。當陽市每千人擁有的醫(yī)生，護士，人數(shù)、病床位數(shù)是很高的，體現(xiàn)了出色的民生保障水平；長陽縣的醫(yī)療一體化信息平臺是今后發(fā)展的一項重要內(nèi)容，順應了歷史發(fā)展的浪潮；而猇亭區(qū)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室的建設方面積極努力，醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境取得了不錯的改觀。

總結三地的經(jīng)驗，信息化建設獨樹一幟，可謂為湖北省的新農(nóng)合改革畫上了濃墨重彩的一筆，也是全國醫(yī)改的一項重要內(nèi)容。醫(yī)療一體化信息平臺、居民一卡通的建設與推廣，其實已經(jīng)在逐步與發(fā)達國家靠攏了。發(fā)達國家由于實現(xiàn)了醫(yī)院和個人信息的全國聯(lián)網(wǎng)，農(nóng)民參加醫(yī)療保險之后，可以在許多定點醫(yī)院之間實現(xiàn)跨院轉診。我國應進一步推動信息化建設，盡快使全國的新農(nóng)合機構進行聯(lián)網(wǎng)，使參合農(nóng)民身份易于識別，消除在定點醫(yī)療機構間進行轉診的障礙，并建立各定點醫(yī)療機構就診時病例、檢查結果、醫(yī)療費用單據(jù)互認制度，減少參合農(nóng)民的就醫(yī)成本。

四、完善新農(nóng)合制度的建議

（一）實施有效的供方控費策略和需方制約措施

目前門診和住院補償大多采用“先由病人自付，再到固定機構報銷”的模式。這種方式對醫(yī)療機構幾乎沒有制約力，因此，“開大處方”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象屢見不鮮。改革目前醫(yī)院的“按項目收費”的方式，形成“總額預算+按服務量”組合收費方式，醫(yī)療機構減少不必要的診療項目，使用價廉質(zhì)優(yōu)的藥品，遏制醫(yī)療消費的過度供給，同時也減輕農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。

（二）引入市場機制，采取計劃與市場手段相結合的模式

公立醫(yī)院職能分工不明，城市大醫(yī)院發(fā)展過度。原有的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級醫(yī)院）承擔初級衛(wèi)生保健和基本醫(yī)療，縣市醫(yī)院（二級醫(yī)院）承擔常見病、多發(fā)病診治，省市及大學附屬醫(yī)院等大城市醫(yī)院（三級醫(yī)院）承擔疑難危重疾病診治的三級醫(yī)療分工格局被淡化。這樣一來，一有病就往大醫(yī)院送，資源配置嚴重不合理。另外，新農(nóng)合基本藥物經(jīng)過省級采購效率低下，供應企業(yè)出于利潤考慮配送不及時。這些都需要計劃手段與市場手段的合作。一方面，可以采取定點醫(yī)療機構市場化，讓私立醫(yī)院加入醫(yī)療服務供給方，引入競爭機制，提高服務效率；另一方面，加強對配送企業(yè)的監(jiān)督和管理，實行問責制和淘汰制，讓市場手段有序發(fā)揮作用。

（三）加強農(nóng)村衛(wèi)生隊伍建設，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量

目前村醫(yī)職業(yè)資格較低、學歷層次低、在職培訓合格率低、年齡結構偏老的“三低一老”現(xiàn)象是我國村醫(yī)的普遍現(xiàn)象。因此，積極培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人才，不斷壯大農(nóng)村醫(yī)療隊伍，成為保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，加快發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的必要措施。要在環(huán)境差、待遇差、發(fā)展差的農(nóng)村吸引人才、穩(wěn)定人才，最關鍵的是保障農(nóng)村衛(wèi)生人才的經(jīng)濟收入，在職稱、子女和再教育方面給予較大力度的政策優(yōu)惠，以此促進新農(nóng)合的良性發(fā)展。

[1]李文澤.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)研分析與績效評價[D].遼寧：遼寧大學，2013.

[2]王冬.上海市嘉定區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度評價研究[D].上海：復旦大學，2009.

[3]袁紅梅.新醫(yī)改背景下對公立醫(yī)院產(chǎn)權制度改革的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32（10）：57—59.

[4]宋興福.農(nóng)村衛(wèi)生隊伍的培養(yǎng)是鞏固新農(nóng)合成果的重要因素——新型農(nóng)村合作醫(yī)療中政府職責的研究 [J].衛(wèi)生軟科學，2009，23（1）：10—11.

張文璇，武漢大學政治與公共管理學院。

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1008-4428（2015）05-114-03