客觀結(jié)構(gòu)式臨床技能測驗在臺灣護理教育中的應用與發(fā)展

陳 燕 ，葛 煒 ，李愛夏 ，黃美惠

（1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院護理學院，浙江 寧波 315104；2.臺灣大仁科技大學，臺灣 屏東 90741）

筆者于2014年4至6月，受邀到臺灣大仁科技大學護理系擔任訪問學者，很榮幸地參加了該系客觀結(jié)構(gòu)式臨床測驗（OSCE）教案設計與種子師資培訓班，目前該校已經(jīng)順利通過了TNAC（臺灣護理教育評鑒組織）科大護理評鑒，拿到相關(guān)經(jīng)費，正在進行OSCE項目建設。該培訓班就如何撰寫OSCE教案、如何招募和培訓OSCE標準化病人、如何進行考官訓練以及考題信效度檢測進行了探討，使筆者對OSCE有了更全面的認識。現(xiàn)就目前OSCE在臺灣護理教育與臨床護理教學中的應用現(xiàn)狀進行簡單介紹。

1 OSCE基本概念

OSCE是Objective Structured Clinical Examination的簡稱，意思是客觀結(jié)構(gòu)式臨床技能測驗。早在20世紀70年代，Barrow教授在加拿大McMaster大學醫(yī)學院即開始將標準化病人應用于臨床實習教學。在現(xiàn)代醫(yī)學教育潮流推動下，1975年英國Dundee大學Harden教授提出了OSCE的概念[1]。如今OSCE已成為全球醫(yī)學院評估醫(yī)學生或住院醫(yī)師臨床能力很好的工具之一。

“Objective”表明該測試是一種客觀評量，體現(xiàn)在各站測試目標明確，得分標準清楚；“Structured”意為測試的各站內(nèi)容經(jīng)過詳盡的規(guī)劃、非隨機的測驗，具有特定的目的性（即考查臨床技能的某一特定部分，設計考試一定要有藍圖，見表1）；“Clinical”意為測驗的是臨床技能，而且使用真實的臨床案例；“Examination”包含3層涵義，該測試同時可作為回饋性測驗、總結(jié)性測驗和執(zhí)照考試。據(jù)此，OSCE可運用于教學、畢業(yè)生或新進人員評鑒及執(zhí)照考試。

表1 2013年臺灣醫(yī)師國家考試臨床技能測驗試題藍圖（站）

OSCE并不是某一種具體的考核方法，只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當中每一個醫(yī)學院、醫(yī)院、醫(yī)學機構(gòu)或考試機構(gòu)可以根據(jù)自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內(nèi)容與考核方法。OSCE是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生臨床能力，是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法。考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試，測試內(nèi)容包括標準化病人、在醫(yī)學模擬人上實際操作、臨床資料的采集、文件檢索等。考站設置分長站、短站，時間從5分鐘到20分鐘不等。由主考人或標準化病人對考生進行評價。

OSCE與以往醫(yī)學教育著重知識背誦的測驗方式不同，更重視對醫(yī)學知識的體現(xiàn)（見圖1）。除了取得病史和理學評估，OSCE亦關(guān)注溝通態(tài)度與技巧，讓醫(yī)師具備同理心，并能有條理地組織病人所提供的資訊。最初加拿大和英國就是為了鑒別當?shù)赝饧t(yī)學畢業(yè)生的溝通能力，以確保達到最基本的溝通技能而采用OSCE。

2 OSCE在醫(yī)學教育中的應用與發(fā)展

圖1 米勒金字塔模型

加拿大從1990年開始在醫(yī)生執(zhí)照考試中運用OSCE；1994年美國外校畢業(yè)生教育協(xié)會開始運用OSCE對外籍醫(yī)學畢業(yè)生進行評鑒[2]；日本醫(yī)學生在臨床實習前必須通過OSCE（2003年）。目前，美國在醫(yī)師執(zhí)照考試第二階段的臨床技能考試中運用OSCE，該考試設有12個考站，考生在每個考站有15分鐘的時間接觸一位標準化病人（7分鐘問診，8分鐘查體），而后在門口的計算機上（或用紙筆）記錄病史和體格檢查結(jié)果，10分鐘后交卷，進入下一考站。

2014年，OSCE正式納入臺灣醫(yī)師考試第二試應考資格條件，測試站數(shù)為12站，其中標準化病人8站（內(nèi)科3站、外科2站、婦產(chǎn)科1站、兒科1站和急診科1站），技能操作4站，每站10分鐘（2分鐘讀題，8分鐘考試），前6站和后6站中間休息15分鐘。整場考試共2小時15分鐘。

3 OSCE在臺灣護理教育中的應用與發(fā)展

臺灣護理教育學會自2006年起為提高護理教育品質(zhì)，開始聘請有經(jīng)驗的Dr.Barbara Jo Sarter來介紹OSCE內(nèi)涵與方法，之后陸續(xù)開展各項研習，深入探討OSCE的理論內(nèi)涵，并由有經(jīng)驗的學校以護理教學實務應用為例，提出“標準化病人”及“高擬真模擬情境”的規(guī)劃與策略，促進教師協(xié)助學生或臨床護理人員掌握有效技能，并討論應用于護理教學中的優(yōu)點與困難，以求找出更適合護理教學與臨床實務的臨床技能評價方式。

3.1 OSCE在護理教學與評量中的應用

護理技職院校的教育宗旨在于培育學生具有護理專業(yè)知識與技能，同時發(fā)展評判性思維能力、宏觀視野與多元文化素養(yǎng)。而護理教育評鑒的指標，尤其通過臺灣護理教育評鑒組織提出的“八大核心能力”來檢視各課程設計的適當性與整合性，是教學表現(xiàn)以及成效促進的具體方針。八大核心能力分別為：人文與倫理素養(yǎng)、溝通與合作、科學思考與應用、尊重與關(guān)愛、恪盡職責、終身學習、基礎(chǔ)生物醫(yī)學和一般護理臨床技能。各院校可以根據(jù)具體情況確定本校護理專業(yè)學生需要培養(yǎng)的核心能力。OSCE在護理教學與評量領(lǐng)域的應用主要為：病史訪談、身體檢查與評估、數(shù)據(jù)判讀與解說、鑒別診斷疾病、擬定治療計劃、溝通技巧、問題處理、臨床技術(shù)、病人衛(wèi)教與咨詢和醫(yī)學倫理。

3.2 OSCE在臨床技能訓練中的應用

目前，臨床技能訓練包括使用標準化病人、模型和高擬真模擬人，但各自適用范圍不同。鑒于標準化病人招募和培訓需要大量人力、物力和財力，因此可以單純運用模擬人或模型進行測試的項目一般不建議采用OSCE，如護理基本技術(shù)中的吸痰、導尿、換藥和靜脈輸液等。

OSCE被稱為是一種形成性評估、教育性評估或教育診斷性評估，而非單純的評價性評估，該測試可以在教育訓練期間進行，可對受訓者做出回饋，以改善其今后的學習。因此，采用OSCE進行技能訓練時，可以多種方式讓學生觀摩，通過回饋、自省、討論來增強學習效果。如在身體檢查與評估課程中，教師可以OSCE作為回示教，讓學生分別擔任考生、考官和標準化病人。

3.3 OSCE在臨床技能評量中的應用

2011年6月，彰化基督教醫(yī)院護理部首次將OSCE應用于9位將通過試用期或剛通過試用期的新進護理人員，受試者需接受5個站點的考試。結(jié)果顯示，考官（評量者）間的一致性信度在0.56～0.94。

社區(qū)組教師于學生完成課程實習前進行OSCE評量，結(jié)果表明能改善學生實習表現(xiàn)及提高滿意度。

國立臺北護理健康大學王采芷教授將OSCE應用于二技護理學生（在長庚和臺南護專等中專學習3年后考入大學的學生）身體評估檢查與評估課程中，因為二技學生參加過臨床實習，有一定的臨床經(jīng)驗。以OSCE代替?zhèn)鹘y(tǒng)技能考試，要求學生進行癥狀評估，考查病史訪談、身體檢查與評估診斷能力，結(jié)果表明OSCE能加強學生身體檢查與評估能力的臨床運用，避免學生因單純技術(shù)訓練而覺得重復學習的情形。

該校目前正準備運用OSCE對四技護理專業(yè)畢業(yè)生進行評價，以確保其掌握最基本的臨床技能，并進一步明確需精進的能力，從而為護理教育改革提供依據(jù)。選擇測驗時機為學生實習結(jié)束后，既不影響證照考試，又有一定臨床實習經(jīng)驗，第一次考試免費，如果沒有通過則要補考，補考收費。

3.4 OSCE在專科護理師甄審口試中的應用

臺灣專科護理師甄審考試筆試從2006年12月開始，而口試則從2007年4月開始，口試一直使用OSCE。目前該考試只設定一站，時間為20分鐘，包括15分鐘考試和5分鐘計分與換場（含看題2分鐘）。主要測試應試者評估病人、鑒別診斷、臨床推理決策、擬定照護計劃與溝通等專科護理師應具備的核心能力。

4 完善規(guī)劃OSCE的步驟

包括11個步驟：（1）界定測驗目標：圍繞護理專業(yè)學生培養(yǎng)的核心能力；（2）建構(gòu)測驗藍圖；（3）設計考站；（4）研發(fā)考題案例：考題要經(jīng)過專家的效度審查；（5）決定及格標準：確定每一站的通過標準以及考試通過的標準；（6）預測試與修訂；（7）招募并訓練標準化病人；（8）招募并訓練評分委員；（9）考場行政規(guī)劃；（10）舉行 OSCE；（11）試題分析與檢討。

5 OSCE在應用中存在的問題

5.1 OSCE存在的缺點

成本較高，需要大量人力、物力，且對場所也有要求，要有標準化的考場以及專門的錄像設備，便于事后反饋和取證。另外，OSCE畢竟是虛擬的非真實情境，因此也有人提出質(zhì)疑，說因為受試者知道是考試，所以會“演”出愛心，因此沒法測出應試者真正的人文素養(yǎng)。此外，測試結(jié)果客觀上受考試環(huán)境、評分表設計、標準化病人表現(xiàn)以及考官因素影響（如考官注意力不集中等），因此考試判定要有3個考官，如果出現(xiàn)爭議，以多數(shù)考官的意見為準。

5.2 OSCE在應用中可能出現(xiàn)的倫理問題

如耳鼻咽喉科檢查，如果檢查者技能不熟練，在檢查過程中可能會對標準化病人造成傷害，因此在OSCE中一般不設置耳鼻咽喉科檢查項目。另外，標準化病人一般不能找未成年人，因此兒科項目檢查也較難設置。

5.3 標準化病人的招募和培養(yǎng)較困難

目前護理專業(yè)OSCE標準化病人主要依賴于各大醫(yī)院。臺灣大學有標準化病人協(xié)會，主要為退休的公務員和教師，另外部分學校招募學生志愿者作為標準化病人。這兩類人群都存在共同的問題，即不符合某些疾病的年齡特征。標準化病人要符合以下條件：不能有考試案例所涉及的疾病，身上不能有手術(shù)疤痕，非老年心臟病病人。

6 小結(jié)

雖然內(nèi)地有OSCE在護理教育中的應用研究報告，但目前還沒有廣泛開展。護理專業(yè)畢業(yè)生臨床實習評價、臨床護理人員技能鑒定可以借鑒臺灣的做法，采用OSCE，而不再只是臨床帶教教師的簡單評語和機械的操作考試，使評價更具客觀性、針對性和靈活性。但該項目的開展需要大量人力、物力和財力，只有得到多方面的支持，我國護理教育才能越辦越好。