腹腔鏡訓練器有效提高進修醫師腔鏡手術技能研究

李 杰 ，申虎偉 ，徐 心 ，曹 罡 ，解立怡

（1.西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004；2.陜西省子長縣人民醫院，陜西 延安 717300；3.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061）

目前腹腔鏡技術已經廣泛應用于普通外科各種常規手術以及腹腔腫瘤治療中，特別是“達芬奇”機器人手術系統的引入，使得外科手術的精度和技術完全超越人類雙手的能力，從而拓寬了微創手術的應用[1]。

20世紀90年代，腹腔鏡技術開始應用于臨床治療，因其創傷小、術后恢復快、明顯減輕患者手術后痛苦、縮短住院時間及節省住院費用等優點，逐漸被廣大患者所接受，并在各級醫院中普及[2]。但在腹腔鏡實際手術過程中，器械操作與直視手術操作不僅有深淺巨細的差別，更有視覺、定向和動作協調上的差別。因而實際操作過程中，影像缺乏立體感，判斷遠近距離時易產生誤差，導致鏡像操作過程不協調。而且可能因為手術區局部放大，器械僅能觀察到局部，當更換手術器械或術中大幅度移動手術器械到視野外時，無經驗者往往找不到器械，我們稱之為術中器械“丟失”。此時只有通過后退攝像頭更換大視野才可能找到器械并引導器械至手術部位。但是頻繁更改器械伸入方向及長度，極易造成患者其他組織器官的損傷。

因此，腹腔鏡手術實際操作過程仍有一定難度，基層醫院經常會選派優秀外科醫師進修學習。但是由于許多基層醫師一心追求手術操作，忽視基本技能訓練，操作過程中存有一些不良習慣（如進出器械缺乏距離感，過快過猛；經常術中操作器械“丟失”等），讓帶教教師無法放心。加之目前醫患矛盾加劇、醫患關系復雜，在傳統意義上“師傅帶徒弟”醫學培養模式中，“師傅”更加難以放手讓“徒弟”實踐，導致進修醫師總是抱怨實際動手操作機會過少，進修學習收獲不大。針對這一點，我們在臨床帶教過程中，使用腹腔鏡模擬訓練器進行微創外科手術基本操作規范培訓，并在后期實際手術中檢驗發現，經過培訓的進修醫師各項技術水平明顯提高。

1 使用簡易腹腔鏡訓練器進行鏡下基本操作培訓

此次教學實驗主要針對2013—2014年在我科參加陜西省主治醫師提高班的兩批進修醫師。各醫師均為二級醫院具有一定工作經驗的臨床普通外科主治醫師，且均具有一定腹腔鏡手術經驗。共32人，其中16人（定為A組）除進行日常臨床工作外，每天還接受2小時腹腔鏡訓練器操作培訓，為期2個月，暫不接觸腹腔鏡手術。另外16人（定為B組）直接跟隨帶教教師每日開展各種手術，包括腹腔鏡手術。此次使用的訓練器為簡易腹腔鏡訓練器，包括機箱、可伸縮并調整方向攝像頭、顯示器以及腹腔鏡器械。訓練器機箱內可安放各種模板，完成下列基本操作訓練：（1）鏡下撿拾黃豆：訓練箱底板上放置一小撮黃豆和一個窄口瓶，分別用左右手持抓鉗將黃豆逐一移入窄口瓶內，以訓練準確的定位、定向技能。（2）人造血管結扎：底板上固定人造塑膠管，雙手持線、遞線并打結，訓練雙手持械的動作協調性。（3）鏡下縫合：底板上放置人造皮膚切口并在鏡下完成縫合、打結，適應最基本鏡下縫合操作。3種基本操作訓練為漸進式練習，只有雙手交替撿拾黃豆達20個／分鐘，方可進行第二步的人造血管結扎訓練。鏡下打結達5個／分鐘方可進行縫合訓練，縫合要求10分鐘之內完成3針縫合并打結、剪線。經過每日不間斷訓練，受訓者一月內均可達到上述要求。最后，考核合格者安排其進行實驗動物（家兔）操作，家兔麻醉后切開腹壁并固定于試驗臺：（1）顯露腸管，常規鏡下切開腸管并連續縫合腸管。（2）剪開腎臟包膜及側腹膜，雙重結扎切斷腎動、靜脈，完成腎臟切除手術。經過上述練習，達到訓練腔鏡下解剖、分離、剪切、打結及縫合等操作技能的目的[3，4]。

2 實際手術效果比較

考核手術為腹腔鏡下膽囊切除術。對象均為慢性結石性膽囊炎患者，無明顯發作或近3個月無明顯發作病史，術中膽囊無明顯水腫、膽囊與周圍組織器官間無明顯粘連，或粘連易分離。每組每名醫師在帶教教師的陪伴下完成腹腔鏡膽囊切除術。考核指標包括：（1）手術時間：經臍部Trocar放入腹腔鏡攝像頭開始計時，至手術結束最后一個Trocar取出為手術時間。（2）術中器械“丟失”：術中器械自手術野消失，調整一次后未發現器械，判定為器械“丟失”一次。（3）術中打結時間：術中在完成膽囊三角區解剖后，近端膽囊管Hemolok夾閉后，遠端要求醫師使用絲線結扎，完成兩個外科結并計時。具體統計數據見表1。通過表中實驗數據不難看出，經過腹腔鏡訓練器對鏡下基本操作培訓后，A組醫師單次完成手術時間、術中打結操作時間明顯縮短，術中器械“丟失”次數明顯減少，手術技術能力較B組明顯提高。

表1 兩組醫師各項考核指標比較

臨床醫學是一門特殊的學科，隨著社會的進步，人們對健康的要求與日俱增，對手術安全、術后生活質量的要求明顯提高，因此減少外科手術損傷、手術并發癥、手術后遺癥，提高手術安全性等日益受到關注。外科更是一個實踐性強、技能訓練要求極高的專業，要熟練掌握腹腔鏡的使用，必須接受嚴格的專業培訓。美國等一些發達國家對于開展腹腔鏡外科手術有嚴格的培訓與醫生準入制度[5]。此次進修學習醫師大部分已工作一段時間，具有一定臨床經驗，但是在基層醫院工作過程中，往往急于追求手術技巧及手術難度，卻忽視基本手術技能訓練，在工作中養成一些不良操作習慣，形成潛在手術風險。

腹腔鏡技術操作具有一定特殊性，受訓者只有通過訓練，觀察電視影像時有意識地確定手中掌握的器械與目標物的相對位置，做適當的進、退、旋轉或傾斜等動作訓練，并掌握幅度，方能在手術部位進行確切的鉗、夾、牽拉、電切、施夾、打結等處理[6]。習慣了開腹手術的醫師只有通過反復的基礎訓練，才能使定向和協調能力更好地適應新情況，縮短手術時間，減少創傷。

本次教學改革所使用的簡易腹腔鏡訓練器，同樣能夠達到規范腹腔鏡下基本操作、提高手術技能的目的，且利于基層醫院推廣。但最重要的是重視基本功的訓練，不盲目追求手術操作。有效的腹腔鏡手術培訓，對于提高手術質量、降低手術風險具有積極作用，真正做到磨刀不誤砍柴工。