血栓抽吸導管在ST段抬高型心肌梗死患者急診介入治療中的應用

張羽坤 沈萬貴 李茂春 唐一鋒 李樹剛 李乾麗 胡興麗 劉忠鳳

（貴州航天醫院心血管內科，貴州 遵義563003）

急 性 心 肌 梗 死 （acute myocardial infarction，AMI）的治療進入了再灌注時代，經皮冠狀動脈介入（PCI）治療因其能夠快速地開通梗死相關動脈而被普遍認為是AMI患者血運重建的首選方法。然而不是所有患者都能從早期開通血管的治療中獲益［1－2］，評價血管開通后心肌組織的實際灌注情況對于早期識別高危患者及時采取補救治療至關重要，而再灌注治療后心電圖相關導聯ST段的回落對判斷再灌注效果的意義日益受到關注。本文旨在探討ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診介入治療后早期ST段的演變與血栓抽吸導管的關系，以證實ST段的早期回落對判斷再灌注效果、評估早期預后的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年8月至2014年4月就診于我院心血管內科的STEMI患者共21例，其中男17例，女4例；年齡30～76（60±13）歲；使用血栓抽吸導管11例，未使用血栓抽吸導管10例。入選標準：（1）首次發生的STEMI；（2）符合中華醫學會心血管病學分會編寫的《急性心肌梗死診斷和治療指南》標準；（3）發病24h內接受手術治療；（4）PCI術后TIMI血流≥2級，殘余狹窄＜20%。所有患者入院后由心內科醫師詳細詢問病史及體格檢查，冠狀動脈造影及介入治療均由心內科資深介入醫師完成。根據術中血栓情況，決定是否使用血栓抽吸導管，分為A、B兩組，術后1h復查床邊心電圖相關導聯ST段抬高振幅總和較術前下降是否≥50%；計算患者術后總住院天數；住院期間死亡率；對照比較各項數據，是否存在相關性。

1.2 方法 術前嚼服負荷劑量氯吡格雷600mg和腸溶阿司匹林300mg。術中只處理梗死相關血管，經指引導絲通過梗死相關血管后，應用日本KANEKA CORPORATION公司生產的血栓吸引導管（ThrombusterⅡ），反復抽吸8～12次后冠脈內推注硝酸甘油，根據血管病變程度及遠端血流情況續行PCI治療。術中應用普通肝素維持，術后予以低分子肝素皮下注射5～7d，術后予以替羅非班氯化鈉注射液持續靜脈滴注24～72h。所有患者術后入冠心病監護病房，強化阿司匹林、氯吡格雷、他汀類等藥物治療。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件分析，以均數±標準差表示，均數比較用t檢驗；計數資料用Fisher檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者年齡、平均住院時間、性別、合并高血壓、糖尿病、住院期死亡人數及術后1hST段回落情況的比較，見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較 ［n（%）］

3 討 論

心肌梗死（MI）是心肌的缺血性壞死，急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死。STEMI發生后數小時所作的冠狀動脈造影顯示，90%以上MI的相關動脈發生完全閉塞。STEMI的治療原則：保護和維持心功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理心律失常，泵衰竭和各種并發癥，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。直接PCI術是最安全的恢復心肌再灌注的治療手段，梗死相關血管的開通率高于藥物溶栓治療。盡早應用可恢復心肌再灌注，降低近期病死率，預防遠期的心衰發生，尤其對來院時間已超過3h或對溶栓治療有禁忌的患者。施行PCI的適應證還包括：血流動力學不穩定、有溶栓禁忌證、惡性心律失常、需要安裝經靜脈臨時起搏器或需要反復電復律以及年齡＞75歲者。而對于溶栓治療失敗者，應考慮做補救性PCI［3］。

大量血栓負荷一直是AMI直接介入領域面臨的棘手問題，介入治療后發生無復流或心肌灌注不良嚴重影響了AMI患者的預后。在歐洲14個中心入選發病12h內，冠狀動脈病變富含血栓的201例AMI患者，術前血管血流均為TIMI 0～1級，隨機分為X－Sizer組和非X－Sizer組。結果X－Sizer組成功率為89%，95%患者吸出了血栓，雖然術后TIMI 3級血流恢復率和30d內死亡率兩組無顯著差異，但ST段回落，無復流和慢血流發生率X－Sizer組明顯優于對照組［4］。

心臟介入治療領域通常將梗死相關動脈前向血流達到TIMI 3級作為PCI治療成功、心肌組織得到良好灌注的指標，但有研究［2］發現，急診PCI后TIMI 3級血流的患者中無復流或慢復流現象仍時有發生，由此導致心肌組織水平的灌注不足，繼而發生充血性心力衰竭、心臟性猝死等事件，提示血流達到TIMI 3級也并不意味著心肌組織得到了充分的再灌注。目前對冠脈開通后心肌再灌注的評價方法包括臨床表現、放射性核素檢查、心室造影等等。然而，體表心電圖ST段早期回落因其方便、價廉、重復性強等優點而越來越受到重視［5］。AMI患者抬高的ST段回落＞50%，可以作為血管再通的指標，其敏感性93%，特異性67%。

21例研究對象中，使用血栓抽吸導管組與未使用血栓抽吸導管組住院天數比較，無明顯差異，考慮為與所選病例血栓負荷輕重不一有關。對于住院期間死亡人數兩組患者各1例，均發生在術后1h復查心電圖ST段無明顯回落患者，考慮為患者術后梗死血管遠端灌注不良，且由于該項研究持續時間較短，觀察病例數較少，可能對研究結果也存在一定誤差。然而，對于兩組術后1h抬高ST段回落是否＞50%，使用血栓抽吸導管組明顯高于未使用血栓抽吸導管組（50.0%）。這與以往文獻［4］報道的血栓抽吸導管能夠降低梗死血管遠端無復流和慢血流發生率，使術后早期ST段回落相一致。本文PCI術后梗死相關動脈前向血流≤TIMI 2級的比例低于其他類似研究，除使用血栓抽吸導管外，可能與我科對于急性STEMI患者PCI術前后抗凝、抗血小板要求更嚴格及使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑替羅非班有關。

［1］ 陳青萍，黃寧，鄧梓謙，等.急性心肌梗死墓碑形ST段抬高的臨床意義［J］.臨床心電學雜志，2008，17：426－428.

［2］ 周國麗，邵芳.ST段抬高型急性心肌梗死溶栓后心電圖改變的臨床意義［J］.臨床心電學雜志，2007，16：181－182.

［3］ 王吉耀，廖二元，黃從新，等.內科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2010：301－315.

［4］ 李為民，霍勇，呂樹錚.冠心病介入治療策略與技巧［M］.北京：人民衛生出版社，2007：90－194.

［5］ Sezer M，Umman B，Okcular I，et al.Relationship between microvascular resistance and perfusion in patients with reperfused acute myocardial infarction［J］.J Interv Cardiol，2007，20：340－350.