腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石的臨床療效

程千里，周亞龍，余書勇，王光偉，唐 浩，林云志，曾 凱

膽囊結石是肝膽外科的常見疾病， 長期以來，膽囊切除術作為臨床治療膽囊結石的有效方法，在國內外得到廣泛認可[1-2]。 隨著人們對膽囊功能認識的不斷深入和微創治療技術的快速發展，內鏡下保膽治療成為臨床研究的熱點，給不愿接受膽囊切除術患者提供了新的選擇。 本研究對我科79 例膽囊結石患者行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療，并與同時期79 例行腹腔鏡膽囊切除術患者進行對比，評價腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石的臨床療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2010 年1 月～2014 年1 月入我科的膽囊結石患者158 例，所有患者均經B 超或CT 確診為膽囊結石。 納入標準[3]：（1）患者臨床癥狀輕微， 經B 超或CT 確診為單純膽囊結石；（2）膽囊收縮功能良好，無萎縮畸形；（3）膽囊壁厚度<4 mm；（4）排除膽囊壁增厚伴急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、膽囊癌及嚴重心、肝、腎功能衰竭患者。按照患者入院順序，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組79 例。 觀察組男性35 例，女性44例；年齡22～65（46.7±7.2）歲；病程5～19 個月；單發結石36 例，多發43 例。 對照組男性33 例，女性46例；年齡24～66（45.9±7.3）歲；病程6～18 個月；其中單發結石34 例，多發45 例。 兩組在性別、年齡、病程等方面無統計學差異，具有可比性。 研究方案通過醫院醫學倫理委員會批準同意，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術，患者常規術前準備后，取仰臥位，全麻成功后于臍下穿刺，建立人工氣腹。 置入腹腔鏡（德國KARL STORZ 腹腔鏡）探查膽囊有無炎癥水腫、萎縮、粘連等，評價保膽手術治療可行性。 在膽囊底體表投影處根據膽囊位置做2～4 cm 切口， 用大號止血鉗穿透腹膜后將膽囊底提至切口處，根據結石大小于膽囊底部做適當切口切開膽囊壁，縫置牽引線后將膽道鏡 （日本Olympus Medical Systems Corp 生產的CHF-B260）插入膽囊內，充分吸盡膽汁并反復沖洗，利用取石網取凈結石，而后利用膽道鏡觀察，確認無結石殘留、膽囊管通暢后退出膽道鏡；以5-0 可吸收線連續外翻縫合膽囊壁切口，確認無膽漏及出血后將膽囊放回腹腔，排空氣腹，退鏡，縫合手術操作孔。術后常規使用抗菌藥物1～2 d，口服消炎利膽片及熊去氧膽酸膠囊2～3 個月。 術后7 d 拆除皮膚縫線。

對照組行腹腔鏡膽囊切除術，患者全麻后建立人工氣腹，以三孔法進行手術，腹腔鏡下探查膽囊及周圍組織情況，分離膽囊周圍粘連，充分解剖膽囊管、膽囊三角，結扎并離斷膽囊管及相關動脈，游離出膽囊后行腹腔鏡下切除術，充分止血后縫合創口。 后期治療同觀察組。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組的手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、肛門排氣時間、住院時間、術中膽管損傷發生率、術后膽總管結石發生率、膽汁反流性胃炎發生率、腹脹及腹瀉發生率等。術后2 w 用B 超復查結石取凈情況，術后1 年復查結石復發情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例和率的形式表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效 兩組經過治療后均取得滿意療效，無中轉開腹治療病例。 術后2 w 用B 超復查，結石取凈率均為100%，未見明顯異常。 術后1年復查，兩組均無復發病例。

2.2 兩組相關手術指標比較 兩組在手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、肛門排氣時間及住院時間方面均無顯著差異（P > 0.05，表1）。

表1 兩組相關手術指標比較(n =79)

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組術中膽管損傷，術后膽汁反流性胃炎、腹脹、腹瀉發生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。 兩組術后膽總管結石發生率未見明顯差異（P ＞0.05），兩組術后均未出現膽漏、出血等嚴重并發癥。 見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%)]

3 討論

膽囊結石是肝膽外科的常見病，臨床上既往多采用開腹膽囊切除術治療。 由于開腹手術切口大、并發癥多、術后恢復慢、住院時間長等原因造成部分患者難以接受，尤其對于年輕女性患者。 隨著微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術以創傷小、操作簡單、術后恢復快等優點，成為治療膽囊結石的"金標準"，逐漸取代開腹手術治療，廣泛應用于臨床[4-5]。

近年來腹腔鏡膽囊切除術的并發癥也逐漸引起人們的關注， 尤其在醫源性膽道損傷及膽囊切除后對胃腸道功能的影響方面[6]。膽囊作為存儲、濃縮、排出膽汁、 分泌黏液及調節膽道壓力的重要器官，其功能逐漸引起人們的重視。 研究發現，膽囊還具有排出膽汁乳化脂肪、抑制腸道致病菌生長、排泄肝臟代謝產物、 調節膽道壓力及一定程度的免疫功能。 膽囊切除后，不僅會對患者消化功能造成影響，出現腹瀉、脂肪瀉、反流性食管炎、反流性胃炎，同時患者術后膽總管結石的發生率也明顯增高[7-8]。 因此有學者提出， 膽囊作為人體無可取代的器官，在體內發揮重要的生理功能，應盡量避免切除，最大可能保留其功能[9-10]。

本研究發現，膽道鏡取石不僅可避免對膽道及十二指腸乳頭的過度刺激，還能幫助全面探查膽囊內部情況，進一步觀察有無結石殘留及膽囊管通暢情況，確保取石網取凈結石，大大提高腹腔鏡保膽取石的取凈率，降低手術并發癥發生率[11]。 Zha 等[12]對316 例膽囊結石患者行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術，結果顯示結石取凈率為95.25%，術后12 個月、36 個月、60 個月隨訪， 結石復發率分別為0、3.32%、5.64%， 提示腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術安全可靠，結石復發率可接受。 本研究兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹治療病例，術后2 w 用B超復查，結石取凈率100%，未見明顯異常。 術后1年復查，兩組均無復發病例，與陳理國等[13]研究結果基本一致。

腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的安全性是近年臨床探討的熱點[8]。 膽囊切除后膽汁儲備濃縮功能喪失，大量稀薄膽汁排出，使反流入胃的機會大大增加，導致胃黏膜受損，出現膽汁反流性胃炎。 本研究腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療組術中膽管損傷、術后膽汁反流性胃炎、腹脹、腹瀉發生率明顯低于腹腔鏡膽囊切除術治療組，兩組術后膽總管結石發生率未見明顯差異，均未出現膽漏、出血等嚴重并發癥，可見腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石安全可靠、并發癥少。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石臨床療效確切、手術操作簡單、安全性好、并發癥少、最大可能保留了膽囊的功能，值得臨床推廣和進一步觀察研究。

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