支架置入術后擇期腹腔鏡治療結直腸癌并腸梗阻的時機選擇

陸鳳勇，唐 浩，莫岳忠，吳文紅

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，手術切除是治療的主要方法。 近年來，腹腔鏡結直腸癌根治術廣泛應用于臨床，并且認為是一種安全、有效、可行的微創治療方法[1-4]。 然而，臨床上常常遇到結腸癌患者就診時已經并發腸梗阻，此時增加了腹腔鏡治療的難度及風險。 有人嘗試事先經結腸鏡下對梗阻的腸道進行擴張或支架置入，然后擇期行腹腔鏡根治術，取得了良好的臨床療效[5]。 但臨床報道較少，經驗不足，尤其是結腸鏡下治療后選擇腹腔鏡手術的時機尚未明確。 為了探討結直腸癌合并腸梗阻患者支架置入術后擇期腹腔鏡治療的時機，本研究分析了結腸鏡支架置入術后不同時期擇期行腹腔鏡治療的86 例患者的手術情況、術后并發癥及療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇我院2010 年6 月～2014 年8月行結腸鏡下支架置入術后擇期行腹腔鏡治療的結直腸癌并腸梗阻患者86 例， 對其進行回顧性分析。 根據支架置入后不同時期再行腹腔鏡治療的時間，將患者分為觀察Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組和Ⅳ組。 Ⅰ組在支架置入術后3～6 d 行腹腔鏡治療， 共18 例，其中男性10 例，女性8 例，年齡46～78(62.8±14.2)歲；病灶位于直腸10 例，乙狀結腸6 例，降結腸2 例。Ⅱ組26 例， 于支架置入后7～9 d 行腹腔鏡治療，男性16 例，女性10 例，年齡48～76(61.6±15.6)歲；病灶位于直腸12 例，乙狀結腸8 例，降結腸4 例，橫結腸2 例。Ⅲ組32 例，于支架置入后10～14 d 行腹腔鏡治療，其中男性20 例，女性12 例，年齡51～82(64.2±18.4)歲；病灶位于直腸16 例，乙狀結腸8 例，降結腸6 例，橫結腸2 例。Ⅳ組10 例，于支架置入14 d 以后（最長16 d）行腹腔鏡治療，其中男性6 例，女性4例，年齡68～84(72.6±12.4)歲；病灶位于直腸6 例，乙狀結腸3 例，降結腸1 例。所有患者結直腸癌診斷明確，并且經臨床和X 線檢查診斷腸梗阻明確。

1.2 支架置入后擇期腹腔鏡手術時機選擇 患者支架置入后，成功解除梗阻、能夠進食、腸道清潔良好、水電解質紊亂糾正、患者一般情況良好、可耐受手術后，再行腹腔鏡手術。

1.3 手術方法

1.3.1 結腸鏡下治療 患者術前給予適當的鎮靜、鎮痛，結腸鏡達梗阻部位，徹底沖洗梗阻部位腸腔內糞便，根據患者腫瘤梗阻情況，腸鏡下置入斑馬導絲，穿過梗阻段，然后進行氣囊擴張，逐漸增加氣囊壓力； 擴張至結腸鏡鏡身能夠通過狹窄段后，詳細觀察狹窄段長度及部位，選擇合適的金屬支架沿導絲置入，位置及長度恰當后釋放支架，再次結腸鏡下觀察。

1.3.2 腹腔鏡手術 均在全麻下進行， 經臍周外側緣建立觀察孔， 經恥骨聯合上方建立操作孔，首先行全腹探查，明確病灶的位置和范圍，根據位置不同采用不同的腫瘤根治術。 首先游離血管并結扎，然后游離需切除腸管，將腸管包裹后經操作孔取出，切除病灶，采用吻合器進行腹腔內吻合，并進行淋巴組織清掃。

1.4 觀察指標 記錄各組手術情況， 主要包括手術時間、淋巴結清掃數量、術中出血量、圍手術期并發癥（主要包括腹腔內感染、腹腔積液、切口感染、肺感染、吻合口瘺、電解質紊亂等）、術后肛門排氣時間及住院時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0 統計軟件分析，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數資料以例和率的形式表示， 采用χ2檢驗，P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡手術及術后恢復情況 本組86 例均在腸鏡下成功置入支架， 支架置入后梗阻解除，腸管通暢，排便、排氣通暢，術中梗阻部位擴張后少量出血，經內鏡下沖洗后出血停止，無大量出血患者，無腸管穿孔者。 各組均經腹腔鏡下成功切除病灶并行淋巴結清掃，無中轉開腹手術患者，圍手術期無死亡病例。 4 組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后肛門排氣情況、術后住院時間組間相比均無顯著差異（P ＞0.05），見表1。

表1 各組腹腔鏡手術及術后情況對比

表2 各組術后并發癥發生情況（例)

2.2 術后并發癥發生情況 本組腹腔鏡根治術后共發生并發癥28 例，發生率為32.6%，均經內科保守治療后治愈。 各組并發癥總體發病率及分布均無顯著差異（P ＞0.05，表2）。

3 討論

隨著結直腸癌的進展，往往會導致不同程度的腸梗阻的發生，腸梗阻導致患者營養障礙、電解質紊亂、腹腔大量積氣、積液及糞便存留，此時解除腸梗阻是首要的， 否則進一步發展將會導致腸壞死、全身感染而危及生命[6]。對于結直腸癌腸梗阻患者，是急診行根治術治療，還是首先解除梗阻后再擇期行根治術，目前觀點不一。 有報道指出，對于結腸癌腸梗阻患者，急診行結腸癌根治術并不增加患者的死亡風險[7]，急診腹腔鏡下右半結腸切除術安全可行[8]。一項薈萃分析表明，腸道支架序貫手術治療對于梗阻性左半結腸癌的一期手術吻合，與急診手術相比具有較好的療效，可降低永久性造瘺術及切口感染率[9]。 對左半結腸癌并腸梗阻的患者，支架置入后再行腹腔鏡手術與急診開腹手術相比一期吻合成功率高、永久性造口率低、失血量少、并發癥較少[10]。本組多數為直腸及左半結腸患者，經支架置入成功解除梗阻后擇期行腹腔鏡根治術，均成功切除病灶并進行淋巴結清掃，術中出血量在50 ml 左右，且無嚴重并發癥發生，無中轉開腹手術患者。 可見，支架置入術后擇期行腹腔鏡治療伴腸梗阻的結直腸癌切實可行。

那么，支架置入多長時間后行腹腔鏡治療比較合適呢？ 國內有報道指出， 支架置入后10 d 較3 d行腹腔鏡治療一期吻合成功率高， 中轉開腹率低，認為結腸癌伴腸梗阻支架置入后10 d 行腹腔鏡治療為宜[10]。但筆者認為，對于結直腸癌伴腸梗阻患者擇期腹腔鏡治療的時機選擇應該根據患者具體情況而定。 本研究根據患者支架置入后腸道功能及全身情況恢復程度決定擇期腹腔鏡治療的時機，在患者正常進食及肛門排便、排氣，同時營養狀況有所恢復， 無嚴重的營養障礙及水電解質平衡紊亂，完全能夠耐受手術的情況下，再行腹腔鏡手術。 過早，患者腸道功能未完全恢復、感染未控制、水電解質紊亂未糾正， 此時手術增加了手術的風險和難度；過晚，則增加患者住院時間和費用，浪費醫療資源。本研究支架置入后最短3 d、 最長16 d 行腹腔鏡手術，手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、肛門排氣時間及術后住院時間均無差異， 并且術后并發癥發生率亦無差異。

總之，結直腸癌合并腸梗阻在腸鏡下支架置入術后擇期行腹腔鏡根治術安全、有效、可行，支架置入后擇期腹腔鏡手術的時機應根據患者腸道功能及一般狀態恢復情況而定，在支架置入后3～16 d 行腹腔鏡根治術是安全可行的。

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