PICC 在胃腸外科腫瘤患者中的應用及護理體會

張 娟，吳慧芬

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters, PICC)目前已廣泛應用于臨床，具有帶管時間長、安全可靠、避免反復穿刺的優勢[1-2]。胃腸外科腫瘤患者往往在圍手術期需要長期靜脈營養，并且術后接受長期化療，因此，非常適合PICC 的應用。 然而，這類患者往往需要長期輸注脂肪乳、 氨基酸等高濃度營養液，化療期間長期使用對血管刺激性較大的化療藥物，容易導致血管炎等并發癥的發生。 并且這類患者往往血液循環差、體型消瘦，給PICC 的操作和護理帶來一定的困難。 本研究探討了PICC 在胃腸外科腫瘤患者中的并發癥及預防護理措施。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從2012 年1 月～2015 年1 月我院胃腸外科住院患者中選取觀察對象。納入標準：（1）術前確診為胃腸道惡性腫瘤，并接受手術切除及術后化療者；（2）患者及家屬自愿接受并簽署知情同意書者。排除標準：（1）圍手術期內死亡者；（2）合并重要臟器功能衰竭，預計術后生存期不超過4 w 者；（3）有PICC 禁忌證者，包括上腔靜脈壓迫綜合征、血液黏滯度增高、有血栓病史、出凝血功能異常、無法選擇置管部位等。 共有128 例符合條件患者納入觀察，其中男性72 例，女性56 例；年齡42～78(63.6±12.8)歲；胃癌66 例，結腸癌38 例，直腸癌24 例；穿刺部位：肘部頭靜脈24 例，正中靜脈36 例，貴要靜脈68 例；導管型號16G 78 例，18G 50 例。

1.2 PICC 置管方法

1.2.1 物品準備 PICC 三向瓣膜式導管及引導導絲（美國巴德公司）1 副， 穿刺包1 個，10 ml、20 ml 注射器各1個，無菌手套2 副，250 ml 生理鹽水1 瓶，低分子肝素鈉（5000 U）2 支，固定用透明貼膜。

1.2.2 穿刺部位和導管型號選擇及導管置入長度測量 根據患者肘部外周血管具體情況，選擇合適的穿刺部位及導管型號。 導管長度測量：患者平臥位，穿刺側手臂外展90°， 測量穿刺部位至右側胸鎖關節再至第3 肋間距離為導管長度[3]。

1.2.3 穿刺及置管 穿刺部位常規大范圍消毒，打開穿刺包，鋪洞巾，與皮膚成20～30°角穿刺；穿刺成功后，在導絲引導下將導管輕輕送入，注入生理鹽水，保證導管通暢，穿刺點消毒后透明貼膜固定。

1.3 PICC 護理要點 對PICC 置管患者制定個體化的護理計劃，制定專門護理記錄表格，結合患者具體情況實施個體化護理方案。主要內容包括：（1）置管前向患者及家屬講明PICC 置管的優勢及可能并發癥，選擇合適的導管型號及長度，把握好適應證。 （2）穿刺過程應嚴格無菌要求，熟練操作程序，導管置入動作應輕柔。 （3）穿刺后詳細記錄穿刺部位、導管長度及型號、置入時間、穿刺手臂周長、操作者姓名。 （4）穿刺后注意觀察穿刺部位有無紅腫、滲出，導管有無堵塞、脫落，穿刺點輔料及時更換，術后觀察有無靜脈炎發生。 （5）置管后囑患者避免穿刺手臂劇烈運動、過度用力。 （6）每日輸液完畢后，采用肝素鈉正壓封管；（7）正確配置營養液及化療藥物，選擇患者能夠耐受并安全的藥物濃度和滴速， 盡量安排等滲液與高滲液交替、晶體與膠體交替使用； 輸注高滲或膠體液以及化療藥物后，用生理鹽水100 ml 沖管。

2 結果

本組PICC 一次性穿刺成功126 例，成功率為98.4%；2 例一次性穿刺失敗，經再次穿刺后成功。 導管留置時間7～386(268±102) d。 PICC 主要并發癥包括靜脈炎8 例（6.3%），導管阻塞6 例（4.7%），導管脫落4 例（3.1%），導管相關感染4 例（3.1%），藥物外滲2 例（1.6%）。 各種并發癥發生原因及護理防治措施見表1。 上述并發癥經及時處理，均未造成嚴重不良后果。

3 討論

PICC 從本世紀初開始逐漸應用于臨床，主要適用于需長期靜脈輸液、需反復輸入刺激性藥物、需長期輸入高滲性或黏稠度高的藥物、需反復輸入血液制品、需每日多次靜脈抽血檢查者，目前主要應用于腫瘤長期化療患者，具有安全可靠的優勢，并且效價比高[4]，在臨床得到不斷推廣。 PICC 一般由護士執行穿刺、 維護及拔管操作[5]。PICC 的操作技術業已成熟， 國內報道在胃腸道腫瘤外科中的應用取得了良好的效果[6-7]。胃腸道腫瘤患者由于長期消化系統功能受損，往往存在營養不良、血管充盈差，外周靜脈穿刺難度較大。 我科引進該技術已達5 年之久，科室多名護士均能熟練操作，本組128 例PICC 一次性穿刺成功率達98.4%，并且保留時間最長可達1 年以上。 PICC 直接將導管置入靠近心臟的大靜脈，避免了藥物尤其是化療藥物與手臂靜脈的直接接觸。 由于大靜脈血流速度快，可迅速稀釋藥物，減少藥物的外滲及對血管的刺激，減少導管阻塞，減輕患者的痛苦。 對該類患者PICC 的首要問題是選好穿刺血管，我們一般采用右側肘部貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈，因為右側血管相對于左側較短且直，容易穿刺和置管[8]。 尤其是貴要靜脈瓣膜較少，彎曲較少，是選擇穿刺的最佳靜脈。當然，穿刺血管的選擇應因人而異，主要選擇血管充盈良好、彎曲少的血管最為重要，必要時可考慮血管超聲引導下穿刺，以提高成功率[9-10]。

表1 PICC各種并發癥發生原因及護理防治措施

本組資料顯示，胃腸道腫瘤外科患者PICC 的主要并發癥包括靜脈炎、導管阻塞、導管脫落、導管相關感染、藥物外滲等。 這些并發癥的發生原因主要是人為因素造成的，因此，合理護理可防范和減少并發癥的發生[11-12]。 我們體會胃腸腫瘤外科PICC 護理要點主要包括成功的操作及并發癥的預防。 成功操作的關鍵一是要熟練技術，二是要選擇合適的血管及導管型號，三是要嚴格無菌操作。 并發癥的防治關鍵在于仔細觀察和精心護理，注意不同類型的液體濃度及滴速的把握，尤其是輸注脂肪乳、氨基酸及化療藥物時，更應注意濃度及滴速的掌握。另外，還應該掌握相關并發癥如靜脈炎的臨床表現，安排置管護士專門全程跟蹤護理，住院期間每天觀察穿刺點有無紅腫、滲出，導管有無阻塞、脫落，穿刺手臂血管有無發紅、疼痛、曲張等。一旦出現靜脈炎表現，要及時給予恰當處置。

總之，PICC 應用于胃腸外科腫瘤患者穿刺成功率高，留置時間長，值得臨床推廣。 在應用過程中，應嚴格護理，以預防和減少并發癥的發生。

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