探索新農合“共保聯辦”

文 民盟北京市委員會

探索新農合“共保聯辦”

文 民盟北京市委員會

“共保聯辦”模式的實踐證明，醫保制度改革必須有效運用市場力量，進行市場運作，政府強化監督，才能提高社會醫療保險的運行效率，提高醫療保險體系的社會公平性，實現廣覆蓋，將健康保障提供給更廣大民眾。

伴隨著新時期經濟的高速增長和醫藥衛生水平的不斷進步，現有醫保體制在發揮巨大作用的同時，也顯露出一些無法忽視的弊端，具體體現在：一是控制醫療費用過快增長與提高民眾滿意度之間的關系難以平衡。二是保證醫療機構效益性和維護其公益性之間的關系難以平衡。三是商業保險缺乏有效的政策引導和監管，在全民醫保體系中沒有發揮出應有的作用。

社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農村合作醫療作為一種社會保險，受益的農民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調查中發現，一些農民不參加新型農村合作醫療主要是基于新型農村合作醫療的保障水平低，農民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人等。而參加新型農村合作醫療的農民不滿意主要是因為保障水平低，參加和辦理報銷的程序繁瑣等。供方誘導需求突出，具體地講就是在醫患信息嚴重不對稱的情況下，相當一部分定點醫院對病人診治時，并不是按照最有利的方案去開展，普遍存在開大藥方，多開藥，開貴藥，過度消費醫療服務的現象。這不但增加了合作醫療服務的支出，政府財政補貼逐年增加，對于基層政府來講不堪重負；也增加了農民的負擔，使新型合作醫療沒有真正發揮作用。

如何解決好這些問題，充分發揮新農合的優勢和作用，這是各級政府必須面對的一項重要課題。

2011年初，北京平谷區政府與人壽保險公司合作，采用“共保聯辦”的方式，引入商業保險機構參與經辦新農合管理。

經過兩年的探索與實踐，“共保聯辦”實現了政府、農民、醫院和保險公司的四方共贏。其成效體現在“四升四降”：政府服務能力提升，行政成本降低；基金運行效率提升，不規范診療行為減少；農民健康水平提升，參合農民負擔降低；商業保險經營水平提升，賠付同步降低。

“共保聯辦”模式之所以能取得良好的工作成效，與其在制度層面的創新設計是分不開的。該模式真正意義上引入市場機制和經濟補償機制，使參與醫保的各方都充分發揮了自己的專業優勢，各司其職，更好地服務于民生。在這一模式下，政府的主要工作職能開始由經辦向監管轉變，更好地體現了基本醫保的公平性與公益性；農民的切身利益得到保障，健康意識和健康水平都顯著提高；保險公司則運用自身專業優勢有效管控了醫療費用上漲等醫療風險，并因此獲得了政府相應獎勵。

“共保聯辦”模式的實踐證明，醫保制度改革必須有效運用市場力量，進行市場運作，政府強化監督，才能提高社會醫療保險的運行效率，提高醫療保險體系的社會公平性，實現廣覆蓋，將健康保障提供給更廣大民眾。

新農合“共保聯辦”模式也存在一些問題：

第一，“共保聯辦”模式的一些具體的做法推廣力度目前缺乏明確的政策依據。比如，現行的政策對是否可以通過利用基本醫保基金以風險保障的形式向商業保險公司投保、委托商業保險公司經辦，缺乏明確的配套政策支持。

第二，新農合醫保基金的管理及使用應進一步規范。比如：《北京市新型農村合作醫療基金財務管理辦法》規定基金應納入財政專戶管理，而“共保聯辦”模式中50%的基金劃撥到保險公司設立的專門賬戶。利息收入歸屬基金收入，應當用于參合患者醫藥費用補償，而“共保聯辦”模式中劃撥到保險公司資金產生的利息歸屬保險公司所有。

第三，新農合“共保聯辦”的信息系統建設比較薄弱。目前的新農合信息輔助管理系統主要依靠保險公司建立，投入不足，醫療機構的信息系統與“共保聯辦”信息系統共享度不夠，難以適應新農合業務精細化管理的需要。

因此建議：

第一，政府加強相關法律、法規的研究和制定。明確各方的權利與義務，用法律鞏固改革成果，解決機制創新受到立法滯后制約問題，為這一模式在全市社會醫療保險業務經辦方面的推廣奠定法律基礎。

第二，將“共保聯辦”模式從新農合領域向醫保領域拓展。支持商業保險參與北京市城鎮居民大病保險經辦服務。開展商業保險公司經辦城鎮居民大病保險試點，將探索由農村擴展到城區。

第三，加快推進新農合市級統籌步伐。北京市城鄉居民社會醫療保險二元化分割的局面存在多年，既影響社會保障的公平性，又不利于管理效率的提高。建議市政府先行解決新農合的市級統籌制度的建立，同時為城鄉居民醫療保障制度一體化做好準備。

充分發揮新農合的作用是各級政府面臨的一項重要課題

第四，明確經辦主體成本比例，確保服務質量。新農合“共保聯辦”其本質是政府購買服務的一種方式。為了確保服務品質，政府應明確經辦主體的成本比例，從費用投入上確保醫保經辦服務機構的服務質量。例如，明確政府采購醫保資金的5%作為管理費用專款用于經辦成本投入，同時明確經營管理費用的使用范圍。

第五，加強新農合信息化建設。推進商業醫保與基本醫保信息平臺對接，充分利用信息化技術提高居民健康和慢性病管理水平。支持提供基本醫療經辦服務的商業保險機構合理利用醫保的相關數據信息，控制商業醫療保險業務風險，向參保人員推薦與基本醫保相銜接的商業醫療補充保險產品，提供多層次的醫療保障服務。

第六，鼓勵商業保險機構在充分發揮自身專業優勢參與社會醫療體系保障的同時，逐步進軍藥品、醫療檢查、健康管理等領域。發揮市場配置資源的主體作用，分享健康產業利潤，保證自身的盈虧平衡,在實現社會職能的同時實現自身的盈利。

責任編輯 張濤