質量控制程序文件匯編及其意義

◆許大國 謝 華 羅 芳 酒鵬飛 尚興科 丁淑萍

責任編輯:劉蘭輝

質量控制是醫院質量管理的重要環節，影響著患者安全與醫院的生存與發展。質量控制中有很多質控文件。規章制度是質量檢控的依據，標準化管理保證質量的穩定［1］。但有時新老質控文件重疊交織，制約了質控文件的有效執行，進而影響醫院質量控制。湖北醫藥學院附屬太和醫院對質控文件進行分類整理，匯編成冊，分發到各科室，并組織培訓，極大地提高了質控文件的操作性，提升了醫院質量管理水平。

1 主要做法

1.1 質控程序文件匯編

由該院一級質控組織——質量控制辦公室(質控辦)牽頭組織實施。各職能部門(二級質控組織)將本部門質控相關文件按照類別梳理后發到質控辦。質控辦按科別、文件相對重要程度、關聯性等要素編制質控程序文件目錄，編排質控程序文件。

1.2 質控程序文件修訂

根據全院各類質控運行現狀與趨勢，質控辦與職能部門協商后，確定質控文件修訂意見;對于重大修訂、比較復雜的情況征求院領導、臨床科室的意見。職能部門根據意見對程序文件進行修訂，質控辦再次匯總修訂文件，認真研究文件的科學性、合理性、可行性。尤其是各質控文件的重要性，醫院質控現狀與質控力度的契合度，不同部門、不同文件質控力度的適宜性等。當質控辦認為所有質控文件都較合理后再提交院務辦公室討論，修訂后作為正式質控文件。

1.3 質控程序文件內容

包括三部分:一是質控文件精要，即將各質控文件的核心內容提煉后匯編，便于迅速查找;二是質控文件匯編，即各個質控文件的完整版;三是質控文件編號信息對應表，包括編號、名稱、修訂日期、版本號與主控科室，便于檢索。

1.4 質控程序文件發布與培訓

質控文件匯編后要組織發布與培訓，講解意義與要求。對重要文件，尤其是重大修訂要對科室質控小組(三級質控組織)成員進行培訓，幫助其盡快熟悉并遵守質控文件。科主任還應組織科內學習，以便全科人員均熟悉質控文件。

1.5 職責分明

該院成立了以科主任為組長的臨床科室質控小組，成員包括:科主任、副主任、醫療質控員(醫療總住院醫師兼質控聯絡員)、護理質控員(護士長)、科教質控員(科教總住院醫師)、院感質控員、運營質控員等。科主任要將各類質控文件分解到具體責任人，由其負責質控文件的貫徹實施。職能部門按照文件進行質控檢查、考核并與績效掛鉤。

2 效果

梳理了全院所有質控考核文件，廢止5 份，合并3 份，修訂33份。如《成分輸血管理辦法》，該院在10年前都全部為成分輸血了，且每月均進行考核，因此廢止該文件。之前顧客投訴涉及醫務處、護理部、門診部、監審處、院辦、隨訪中心等部門，此次將之合并為《顧客投訴管理辦法》，統一投訴電話，統一管理部門。抗菌藥物合理使用是質控管理的重點，4年前該院采取“下臺階”的質控方式后使用強度逐級下降，4年后各科室指標已發生了巨大變化，該文件已與臨床嚴重脫節;修訂后的文件更具針對性、更有成效。《質控程序文件》實施以來，所有質控文件都得以貫徹落實，質控效果得以體現。之前全院平均每月質控扣分300 分左右，目前每月平均獎勵600 分左右，質量水平明顯提升，詳見表1。

3 討論

質控程序文件是醫院貫徹管理標準，建立并保持管理體系的重要基礎，是體系審核和體系認證的主要依據。建立并完善質控程序文件是為了進一步理順關系，明確職責與權限，協調各部門之間的關系，順利、有效地實施各項質控活動，使管理體系經濟、高效運行，提升質控管理水平。同時，質控程序文件也是醫院開展內部培訓、內部審核的依據。

3.1 便于查找

質控程序文件匯編把多種文件薈萃在一起，按科室與類別排列，查找方便，避免了過去主控部門清楚，其它部門不清楚;部門內部有人清楚，有人不清楚;新文件清楚，老文件不清楚;部門文件少的清楚，文件多的不清楚等現象。質控文件精要使重點質控內容一目了然，減少了因查閱文件而浪費時間。質控程序文件編號信息對應表提供了多種檢索形式。每個文件都有唯一編號，便于查找，并且可追根溯源，找到文件的修訂軌跡，從而發現管理思想的變化。

3.2 便于集中修訂及優化

每年的質控形勢都有一定變化，質控重心也隨之而變。另外，每個質控文件運行一段時間后，有些條款已不太適應當前形勢，因此有必要修訂及優化。還有一些新發布的質控文件，也需要納入質控程序文件。因此，每年集中對質控程序文件進行修訂、匯編、發布，可顯著提高質控管理水平。

表1 質控程序文件修定一覽表

3.3 便于培訓與執行

臨床科室對質控程序文件進行集中學習，也可對某個(類)文件重點學習，還可以把文件分配到相關責任人，由其負責督導落實。《質控程序文件》發布后，該院組織全院集中講解，按大科分類重點解讀，并要求臨床科室組織學習，做到質控內容人人知曉。在此基礎上，再把質控文件分解到每個醫療小組，使每個質控文件在三級質控組織得以貫徹實施。由于有統一的標準，即使由不同的人員實施質控，也能達到一致的執行效果，而不會因人而異［2］。

3.4 注意事項

編制一般應遵循以下原則［3］:(1)有效性原則。程序文件的各項規定應切實有效，按程序文件規定實施，能確保達到活動或過程控制的目的;(2)確定性原則。程序文件應符合“SMART”原則，明確規定每項活動過程，排除隨意性;(3)可操作性原則。程序文件的各項規定應結合醫院實際情況，具有可行性、可檢查性，文字應言簡意賅。(4)一致性原則［4］。文件修訂時要注意文件整合的一致性，解決不同文件對同一活動的規定“兩張皮”現象。文件的整合既包括各個管理體系所包含程序文件的整合，也包括程序文件和規章制度的整合，重點是解決規定或要求之間的矛盾，避免執行和規定不相符。(5)動態性原則［4］。質控文件若要保持長期適宜有效，必須是動態的、變化的，應合理控制和調節質控文件。當質控文件執行過程中發現不適用時，與之相關的醫院管理文件必須及時修改和完善。對文件的修訂要覆蓋到相關的所有文件，識別所有可能受影響的管理文件，評審修訂的必要性，并根據評審意見完成對文件的修訂。

［1］閻惠中.中國特色的醫院質量之路(六)［J］.中國衛生質量管理，2009，15(1):94-97.

［2］諶 瑜.質量管理體系文件編寫經驗和體會［J］.認證技術，2013，7(10):52-53.

［3］紀靈軍，張樹來.高校教學質量管理體系程序文件的編制與管理［J］.文教資料，2011，44(1):172-174.

［4］陳扣琳，王秀紅.規章制度與程序文件的關系探討［J］.鐵道技術監督，2012，40(7):22-25.