神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房感染風(fēng)險(xiǎn)管理

◆熊自超 馮秋女 陳錦峰 羅 鋒

責(zé)任編輯:張盼盼

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范是醫(yī)療行業(yè)共同探索的熱點(diǎn)［1］。原國(guó)家衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2011年版)明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定控制措施。2014年1月-8月，贛州市人民醫(yī)院感染管理科以NICU 為試點(diǎn)，在醫(yī)院感染管理中引入風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)其診療護(hù)理過(guò)程中可能發(fā)生的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)，以便與該院感控計(jì)劃相結(jié)合進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，為科學(xué)管理和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1 概念

風(fēng)險(xiǎn)管理是指通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)駕馭、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控等一系列活動(dòng)來(lái)防范風(fēng)險(xiǎn)的管理方式。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)實(shí)際上就是估算、衡量風(fēng)險(xiǎn)，由風(fēng)險(xiǎn)管理人員對(duì)其掌握的統(tǒng)計(jì)資料、風(fēng)險(xiǎn)信息及風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)進(jìn)行系統(tǒng)分析和研究，進(jìn)而確定各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的頻度和強(qiáng)度，為選擇適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)處理方法提供依據(jù)。因此，開(kāi)展醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理:一是明確醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)信息;二是對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)3 個(gè)步驟［2］;三是針對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，結(jié)合本院感染控制計(jì)劃進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)。

2 NICU 感染風(fēng)險(xiǎn)管理

2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》等以及近3年NICU 感染督查記錄，由感染管理專(zhuān)職人員對(duì)NICU 感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和初篩，然后組織NICU全體工作人員共同討論及補(bǔ)充，明確該院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，確認(rèn)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)人群并預(yù)測(cè)感染高危因素。通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件或風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，建立《NICU 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的清單》，見(jiàn)表1。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)分析

運(yùn)用半定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，對(duì)NICU 感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性(Probabilty)、風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性(Severity)及風(fēng)險(xiǎn)可測(cè)性(Do)3方面進(jìn)行分析。

2.2.1 組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 依據(jù)表1 建立《NICU 醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，見(jiàn)表2。計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)RPN 值，根據(jù)RPN值的大小判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn)，確定改進(jìn)的輕重緩急程度，最后制定糾正和預(yù)防措施。

2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性分為1～3 級(jí)，1 級(jí)(低)為近3年內(nèi)可能或曾發(fā)生此類(lèi)事故1 次以上;2 級(jí)(中)為平均每年可能或曾發(fā)生此類(lèi)事故1 次以上;3 級(jí)(高)平均每月可能或曾發(fā)生此類(lèi)事故1 次以上。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性分為1～3 級(jí)，1 級(jí)(低)為患者無(wú)醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加;2 級(jí)(中)為導(dǎo)致1～2 個(gè)患者醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加;3 級(jí)(高)導(dǎo)致3 個(gè)以上患者醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加或?qū)е鹿δ芙档蜕踔劣谰眯怨δ軉适АｏL(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性分為1～3 級(jí)，其中1 級(jí)(高)指能在較短時(shí)間內(nèi)做出有效反應(yīng)，物資種類(lèi)和數(shù)量能滿(mǎn)足需要，工作人員熟練掌握相關(guān)技能，對(duì)事件嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的預(yù)計(jì)較準(zhǔn)確，有完善的后備機(jī)制，符合上一級(jí)應(yīng)急預(yù)案的要求;2 級(jí)(中)指能作出有效反應(yīng)，物資種類(lèi)和數(shù)量基本滿(mǎn)足需要，工作人員基本掌握相關(guān)技能，對(duì)事件嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的預(yù)計(jì)基本準(zhǔn)確，有后備機(jī)制，基本符合上一級(jí)應(yīng)急預(yù)案的要求;3 級(jí)(低)指不能作出有效反應(yīng)，物資種類(lèi)和數(shù)量不能滿(mǎn)足需要，工作人員未掌握相關(guān)技能，對(duì)事件嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的預(yù)計(jì)較難或不確定，無(wú)后備機(jī)制，不符合上一級(jí)應(yīng)急預(yù)案要求。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，結(jié)合NICU 實(shí)際，針對(duì)表2 中的“風(fēng)險(xiǎn)因素”逐一打分，首次評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)水平9 個(gè)，中風(fēng)險(xiǎn)水平8個(gè)，高風(fēng)險(xiǎn)水平2 個(gè)，分別是“耐藥菌定植或感染”和“環(huán)境常態(tài)保潔與消毒”。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

完成首次評(píng)價(jià)之后，對(duì)醫(yī)院感染中、低水平風(fēng)險(xiǎn)因素不能忽視，需加強(qiáng)管理，持續(xù)改進(jìn)。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)RPN 值≥18 的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，均納入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房2014年醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作計(jì)劃，并制定《醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目改進(jìn)計(jì)劃》，見(jiàn)表3。在改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組成員全程參與，感染管理科及時(shí)指導(dǎo)并定期督查，確保各項(xiàng)改進(jìn)措施落實(shí)到位。

風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)是一個(gè)遞進(jìn)循環(huán)過(guò)程。在實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目改進(jìn)計(jì)劃后，應(yīng)確認(rèn)有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的假定、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境是否仍存在。“環(huán)境常態(tài)保潔與消毒”項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表明:2014年1月-8月保潔員清潔消毒知識(shí)培訓(xùn)7 次、參加率100%、知識(shí)掌握率100%，NICU 護(hù)士長(zhǎng)和感染管理科對(duì)保潔員清潔消毒監(jiān)督考核完成率100%;2014年2月-8月相關(guān)記錄顯示，保潔員對(duì)環(huán)境物表每日清潔消毒到位率100%，環(huán)境物表采樣監(jiān)測(cè)合格率100%，比2014年1月監(jiān)測(cè)合格率增加33.3%。“耐藥菌定植或感染”項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表明:2014年1月-8月醫(yī)務(wù)人員MDRO 防控知識(shí)培訓(xùn)4 次、參加率100%、知識(shí)考核合格率100%;2014年2月-8月感染管理科對(duì)25 例MDRO 防控情況檢查示隔離措施合格率100%、診療用品專(zhuān)用率100%、手衛(wèi)生依從性93.7%、手衛(wèi)生正確性100%、抗菌藥物合理使用率96.0%，MDRO 醫(yī)院感染檢出人數(shù)比去年同期減少14人。此外，8月份對(duì)表2 進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)水平10 個(gè)，中風(fēng)險(xiǎn)水平9 個(gè)，高風(fēng)險(xiǎn)水平0 個(gè)。

表1 NICU 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估清單

表2 NICU 醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

表3 醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目改進(jìn)計(jì)劃

3 小結(jié)

風(fēng)險(xiǎn)管理是系統(tǒng)性的消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，降低損失的辦法，通過(guò)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求風(fēng)險(xiǎn)防范措施，盡可能減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生［5］。此次風(fēng)險(xiǎn)管理通過(guò)運(yùn)用半定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法找出了NICU 醫(yī)院感染控制的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，為進(jìn)一步制定感染防控方案和措施提供了有效信息，加強(qiáng)了科室感染管理工作。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，醫(yī)院感染發(fā)病率由去年同期(2013年1月-8月)13.9% 降低到7.1%，有效降低了重癥監(jiān)護(hù)患者發(fā)生感染的概率，這與李云婷等報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)管理可有效預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房中患者的感染情況是一致的［6］。因此，下一步要結(jié)合醫(yī)院感控計(jì)劃在全院范圍內(nèi)推廣感染風(fēng)險(xiǎn)管理，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

［1］王東紅.我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究現(xiàn)狀分析與展望［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2):28-30.

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