美國AHRQ 醫療質量評價體系介紹*

◆紀穎薛迪

責任編輯:吳小紅

美國衛生保健研究和質量機構(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)的醫療質量評價體系是在醫療衛生費用和應用計劃(Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP)評價體系基礎上，由加利福尼亞大學舊金山分校和斯坦福大學循證實踐中心，利用現有醫院常規住院數據，開發的醫療質量評價體系。了解AHRQ 醫療質量評價體系的構成，借鑒其成熟經驗，有助于改善我國醫療質量評價的內容和方法。

1 體系構成

2002年至今，AHRQ 醫療質量評價體系先后公布了4 個質量指標子系統，即預防質量指標(Prevention Quality Indicators，PQIs)、住院質量指標(Inpatient Quality Indicators，IQIs)、患者安全指標(Patient Safety Indicators，PSIs)和兒童質量指標(Pediatric Quality Indicators，PDIs)［1］。每個質量指標子系統在基礎指標上均歸納了綜合評估指標，可用于機構間或區域水平的比較評價。綜合評估指標具有以下特點:(1)可靠性與精確度高［2］;(2)通過分析軟件計算權重，可以反映基礎指標對總體的貢獻值［3］;(3)有些基礎指標發生頻率低，如患者安全指標中的醫療差錯指標，需運用綜合評估指標進行評價［4］。

AHRQ 醫療質量評價體系指標參照國際疾病分類(ICD-9-CM)，對疾病、手術、操作等進行定義，以有效性、精確度、敏感度、適用性以及是否有助于醫療質量改進等作為納入標準，并提交至國家質量論壇(National Quality Forum，NQF)進行審核。通過NQF 審核的指標，根據質量數據模型(Quality Data Model，QDM)等進行電子化處理［5］，納入NQF 質量指標庫，供醫療衛生服務提供者參考。在具體應用中，使用AHRQ 質量管理分析軟件(AHRQ QI Software)計算權重［6］，并通過疾 病診斷相關組(DRGs)、年齡、性別等對指標進行風險調整，以便在不同醫療衛生機構之間進行比較評價。

但是，目前的AHRQ 醫療質量評價體系僅適用于急性保健醫院(如綜合性醫院)，不適用于長期護理院、門急診中心、臨終關懷、療養院等其它類型醫療機構［7］。

2 體系指標

2.1 預防質量指標(PQIs)

預防質量指標構建的基本理念是:早期、有效的干預手段，能夠減少并發癥發生，延緩疾病進展;良好的院外衛生保健服務有助于防止再入院。為此，AHRQ 通過測量特定疾病入院率，側面反映社區衛生服務質量，幫助社區識別未滿足的衛生服務需求，為社區衛生服務改進提供方向［9］。預防質量指標共有14 項基礎指標［9］與3 類綜合評估指標［9］，見表1。綜合評估指標未納入闌尾穿孔住院率(PQI#2)和低出生體重(PQI#9)。因其采用百分比(分母是100 個發生該事件的患者)進行計算，不同于其它指標采用百分比(分母是10萬人口)進行計算。

2.2 住院質量指標(IQIs)

住院質量指標利用醫院住院數據，從醫療服務數量、特定手術(操作)過程死亡率、特定臨床狀況死亡率、醫療服務利用率等4 方面進行分析，反映醫院運行過程中可能存在的醫療質量問題，并可進行醫院間或區域間的醫療服務利用比較［6］。住院質量指標共有32 項基礎指標［7］和2 類綜合評估指標［8］，見表2。其中，綜合評估指標中的特定臨床狀況死亡率指標被納入NQF 指標庫。32 項基礎指標中有4 項是推薦用于地區層面的評價。因為這4 項指標在不同地區差異較大，用這些指標能夠區分并評價地區醫療質量水平［9］。

2.3 患者安全指標(PSIs)

患者安全指標參考文獻綜述、國際疾病分類、臨床實踐，作風險調整和實證分析，以評估住院醫療、手術操作、嬰兒出生過程中發生并發癥和其它醫療差錯［10］。該系統可以幫助醫院改進醫療質量，減少醫療差錯。患者安全指標共有27 項基礎指標［12］與1 類綜合評估指標［13］，見表3。其綜合評估指標被納入NQF 指標庫。基礎指標分為醫療衛生機構層面和地區層面。前者衡量患者在首次住院期間可預防的并發癥，僅針對第二診斷標注并發癥的病案。后者關注整個區域內發生的可預防的并發癥的所有案例，可以是住院期間發生，也可以是因并發癥再入院;可以是主要診斷，也可以是第二診斷［14］。

2.4 兒童質量指標(PDIs)

兒童質量指標主要從其它3 個指標系統中提取出來，特定用于兒童群體，如兒童哮喘住院率(原PQI#4)。相比其它3 個指標子系統，兒童質量指標系統的完善面臨更多困難，這是因為兒童醫療保健有其獨特的人口學、流行病學、依賴性和生長發育特征，不能直接套用成人評價指標［15］。兒童質量指標共有18 項基礎指標［16］與4 類綜合評估指標［17-18］，見表4。該系統指標劃分為醫療衛生機構層面和地區層面。前者反映醫院住院醫療質量，后者反映地區高質量門診醫療服務的可及性和住院醫療服務的利用狀況［19］。醫療衛生機構層面的總體評估指標不包括術后異物遺留發生率(PDI#3)和輸血反應(PDI#13)。這是因為其發生率較低，往往為個案報告。地區層面從總體評估指標中單獨細分出兒童急性病綜合評估和兒童慢性病綜合評估，以便分別探討住院影響因素。

表1 預防質量指標(PQIs)

表2 住院質量指標(IQIs)

3 體系應用

AHRQ 醫療質量評價體系應用廣泛，截止2006年已有114 個醫療衛生機構、協會組織和政府使用［19］。該體系不僅可以用于醫療質量改進，還可用于衛生服務評價、政府報告、費用支付等。美國衛生保健研究和質量機構提供免費軟件幫助各機構或組織使用。使用者確定關注的子系統或感興趣的指標后，只需把數據填入對應表格，軟件會自動分析數據。利用分析圖表，使用者可以評估自身醫療質量情況，并明確改進方向。

Patricia A.Zrelak 等［20］運用患者安全指標(PSIs)，通過回顧性橫斷面研究美國47 家非州立醫院和34 家醫學中心數據，考察了醫療衛生機構護理質量，提出了改進建議。Paolo Rizza 等［21］在意大利 卡坦扎羅市一家醫院內隨機抽取520份非急診住院病歷，運用預防質量指標(PQIs)分析發現，超過30%的住院是可避免的，并指出加強社區衛生服務的必要性。

AHRQ 每年為美國編寫國家醫療保健質量報告(National Healthcare Quality Report，NHQR)和國家醫療保健差異報告(National Healthcare Disparities Report，NHDR)。這些報告運用AHRQ 醫療質量評價體系和其它評估手段，從衛生保健有效性、患者安全、護理及時性、以病人為中心、衛生保健效益等5 個方面，衡量國家醫療保健狀況［22-23］。美國醫療保險與醫療救助中心(Centers for Medicare ＆ Medicaid Services，CMS)采納部分AHRQ 醫療質量評價指標，用于“按醫院質量支付的試點項目”，對提供優質醫療服務的醫院給予獎勵［22-23］。

4 討論

AHRQ 醫療質量評價體系采用已有的、容易得到的數據進行分析，使用成本低，運用廣泛，通過風險調整可進行機構間、區域間、國家間的醫療質量比較。但其在具體應用中也存在一定局限性。一是醫院間疾病編碼不同。不同醫院診斷質量不同，疾病名稱、疾病分類規范性不一，造成編碼質量不高，為后續住院質量比較分析帶來一定困難。二是因果關系不能清楚呈現。現有醫院常規住院數據不能說明患者的一些臨床狀況是否與醫療質量有直接因果關系，優質護理質量能夠多大程度地降低住院率也未知。三是國際疾病分類(ICD-9-CM)的局限性。有些疾病定義未充分描述患者臨床狀況，后續風險調整無法完全彌補患者臨床狀況的差異性，可能影響醫院間、地區間、國家間的醫療質量指標值的比較［24-28］。

表3 患者安全指標(PSIs)

表4 兒童質量指標(PDIs)

建立區域性或國家性的醫療質量評價體系，對切實提高醫療質量具有重要作用。借鑒美國AHRQ 醫療質量評價體系的成功經驗，建立我國醫療質量管理信息系統，通過系統自動收集結構化醫療質量數據，通過病人風險和指標的可靠性調整，合理評價機構和地區的醫療質量水平，有助于提升我國醫療機構醫療質量水平。但是，我國各地區、各級醫院基本情況不盡相同，在制定和應用醫療質量指標時需考慮實際情況，應建立并開發適合我國衛生系統的醫療質量評價體系。

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［2］Agency for Healthcare Research and Quality.Quality Indicator User Guide:Prevention Quality Indicators(PQI)Composite Measure.Rockville:AHRQ［EB/OL］.(2012-04-04).http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PQI/V44/Composite_User_Technical_Specification_PQI_V4.4.pdf

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