大醫院托管縣域醫院的實踐探索*

□葉飄YE Piao 陳軍輝CHEN Jun-hui* 謝雪飛XIE Xue-fei 沃榮彬WO Rong-bin

有效提升縣域醫療服務能力，提高醫療服務效率，是當前衛生改革與發展面臨的重大課題。2009年，北侖區人民醫院由政府委托浙江大學附屬第一醫院（后簡稱浙大一院）進行管理，經過近6年的實踐與探索，取得了快速、可持續發展，實現醫院、群眾、政府等多方共贏的合作目標。

201 3年，浙江省深入調研了公立醫院托管“北侖模式”，總結經驗，出臺了關于促進城市優質醫療資源下沉的指導意見，全面啟動省級醫院資源下沉工作，在三級甲等醫院中應用、推廣托管模式。

“北侖模式”合作的背景

北侖區人民醫院位于華東地區的現代化港口城市寧波市北侖區，2005年被評為浙江省二級甲等醫院，但仍存在人才緊缺、學科發展遲緩、綜合水平薄弱，與當地發達的經濟實力相比，其醫療條件遠遠不能滿足病患醫療需求，外出赴大醫院就診，是北侖區當地老百姓的首選。

200 8年，為滿足北侖患者的就醫需求，有效提升北侖區醫療服務體系整體能力，北侖區人民醫院于2009年1月起掛牌“浙大一院北侖分院”，由浙大一院全權托管經營，期望能在短期內依托城市三級醫院的高端人才、優質資源的下沉來快速提升北侖區域的醫療技術水平。

托管目標與合作方式

1.合作目標。托管雙方圍繞“群眾對醫院滿意度提升、醫院等級水平提升、醫院學科建設成效、衛生人員整體素質提升、北侖本地就醫人口外流比例降低”五個方面開展緊密合作，由合作管理委員會對總目標及每年的具體目標進行考核。

2.托管合作方式。北侖區人民醫院在原行政隸屬關系、醫院所有權、獨立法人地位、公益性質、公共職能等均保持不變的基礎上，實行所有權與經營權分離的管理模式，即浙大一院擁有北侖區人民醫院的行政、人事、分配和經營決策權，同時接受北侖區衛生、財政、審計等部門的監督管理，托管合作期限為15年。

3.明確發展方向。明確“立足北侖，輻射周邊”的戰略定位，在3-5年內將醫院發展成三級乙等綜合醫院，在5-15年內逐步發展為服務滿意、具有多個特色學科群，在浙東地區具有影響力的醫療中心，滿足北侖與周邊地區老百姓的醫療需求。

托管模式

1.人才培養“輸血”帶“造血”。托管后，北侖區人民醫院實行人事、分配制度改革，形成“全員聘用、管理干部能上能下”的靈活用人機制，收入向臨床一線傾斜的績效分配制度，為“引進人才、留住人才、用好人才”提供有利環境。浙大一院按北侖區人民醫院在編在崗人員數3%-5%比例向北侖區人民醫院“打包輸入”管理團隊（含院長、副院長）與醫療專家團隊（95%副高級職稱以上），周一至周五在北侖開展工作，學科涵蓋內、外、婦、中醫共23個臨床學科。醫院完善了人員派駐的約束機制和考核機制，以制度的形式明確派駐期間的權力、責任、義務，并制定一套相應的考核指標體系對其進行績效考核。在“造血”方面，依托浙大一院品牌，積極引進優秀人才，每年輸送醫護人員赴浙大一院進行為期3個月培訓，組織管理干部赴浙大一院短期輪訓，新招錄的臨床畢業生在浙大一院臨床各科免費接受住院醫師規范化培訓等。

2.建設有特色的品牌專科。根據群眾就醫需求發展學科，在浙大一院本部及常駐專家指導下，北侖區人民醫院新建了腎內科（血透中心）、ICU、肛腸外科、血液腫瘤科、感染科、心胸外科等，二級臨床專科從托管前的12個增加到20個。在2008年7個區級重點學科的基礎上，建設了2個浙江省（縣級）醫學龍頭學科。推進亞專科建設與跨學科合作，成立了頸腰痛診治中心、浙大一院泌尿男科寧波分中心等具有特色的寧波東部專病中心。依托浙大一院各學科的牽手幫扶與常駐專家的“傳幫帶”，各專科積極開展新技術、新項目，如脊柱內鏡診療技術在寧波地區獲得較大反響，泌尿外科的一次性包皮環切割縫合器的臨床應用獲得國際認可。

3.實施“科教興院”戰略。浙大一院每年將20%的管理費無償返還給北侖分院作為科教的獎勵基金，出臺《北侖區人民醫院科教管理規定》，制訂有關重點學科、科研成果、醫學教育等管理制度。不斷加強科教知識的宣傳、普及，重視科教人才的培養，結合“學習型”醫院創建工作，鼓勵開展各層次的自我學習、團隊學習，邀請國內知名專家常規授課，探索構建多元化學習平臺，激勵醫院學科建設和醫療技術創新。

4.向品質醫療轉型。托管后，北侖區財政投入7.4億元建造新醫院，占地116畝，規劃床位800張，百姓就醫環境大為改善。為優化就醫流程，醫院投入8000萬元的數字化工程，涵蓋從掛號、就診、付費、取藥及入院等所有流程，并引進了智能化軌道小車物流系統，實現了“人物分流”。在醫療質量管理方面，嚴格落實醫療核心制度，出臺了醫療風險基金管理辦法，實行事前審批制度，適當為醫務人員減壓，同時加強醫療糾紛原因分析，嚴把醫療質量關。在服務方面，提倡優質、舒適、人性化服務理念，確保患者在就醫中得到全程優質服務。

5.合作中的文化融合。合作初期，托管雙方在文化、理念、習慣等方面存在一定差異。為了促進文化融合，實現管理模式的平穩過渡，北侖區人民醫院一方面致力于保持員工隊伍和員工心態的穩定，積極化解內部矛盾。另一方面充分了解雙方的文化差異點，塑造了“群眾滿意的家門口醫院”這一發展愿景，加強托管雙方間的文化交流與溝通，尋求“求大同存小異”，并通過各種培訓向員工灌輸新思想、新理念。

6.三級醫療服務實現優質資源下沉。近年來，北侖區人民醫院通過托管、對口支援等形式，發展了3家分院（院區）和5家支援社區醫院。開通了上聯浙大一院，下聯區域社區醫院的“省、區（縣）、鄉三級醫療網絡平臺”，實現雙向轉診、視頻會診、教學，以及影像、心電圖和病理等臨床資料實時傳送，初步形成了“大醫院帶縣院”、“縣院帶社區”的分級診療就診模式。

托管成效

托管五年來，在浙大一院的全力幫扶下，北侖區人民醫院綜合實力得到了跨越式發展，于2013年1月通過了浙江省三級乙等醫院評審檢查，跨入三級醫院行列，醫院各方面得到全方位的提升。

1.醫療服務能力顯著提高。北侖區人民醫院通過提高醫療技術、拓展服務范圍、改善就醫環境、引進優秀人才、加大先進設備投入與打造服務品牌等措施，吸引了當地及周邊地區患者就醫，業務發展迅速，年臨床業務收入、年門急診人次、年住院人次和手術人次等指標逐年明顯增加，見表1；臨床藥比、抗生素使用率等各項反映醫療質量和安全的指標得到明顯好轉和改善，見表2；醫院資產運營效益呈上升趨勢，見表3。

表1 托管前后臨床業務指標變化情況

表2 托管前后醫療質量和安全指標變化情況

表3 托管前后財務指標變化情況

2.科教發展取得顯著成效。在浙大一院科教文化的影響下，醫院科教發展取得了新突破，托管五年里共主持廳局級以上科研項目56項，其中省部級項目9項，獲廳局級以上科技獎勵2項；承擔省級繼續教育24項，協辦省級、國家級繼教項目20余次；獲得發明專利17項，以第一或通訊作者發表SCI收錄論文14篇。內、外、婦、兒等11個學科已成為浙江省住院醫師規范化培訓基地，掛牌7家高等院校的教學（實習）醫院。

3.群眾、職工滿意度雙提高。在群眾滿意度方面，根據北侖區統計局下屬的經濟調查局專項調查結果：2008年為77.8分，2013年為80.15分，居民對醫院醫療服務滿意度日益提升，并處于“滿意”區間（70-90分）。患者外出就診率從2008年的51.1%降到了33.53%，從周邊地區慕名而來的就診病人明顯增加。在員工滿意度方面，第三方醫院管理咨詢機構對醫院開展了員工滿意度調查，圍繞員工滿意評價和員工期望兩方面，對醫院員工滿意度進行了調查和分析，醫院員工滿意度為65分（與同級醫院相比屬于中等偏上水平）。

4.醫院影響力不斷提升。北侖區人民醫院的實踐與探索得到了國內外醫療聯合體、政府、社會各界的廣泛關注，陸續接待了一百余批來自國內外的訪問團隊，考察、交流這種“大醫院（城市中心醫院）帶縣域醫院”的醫療合作模式。

經驗與啟示

1.政府支持是公立醫院區域醫療合作的關鍵。大醫院托管縣醫院，作為一種明晰醫院所有者、經營者責權利關系，實現醫院效益最大化的一種經營管理模式[1]，是一條值得推廣和借鑒的、深化公立醫院改革的有效模式和途徑[2]，需要政府大力支持，轉變職能并有效放權。“北侖模式”在實踐中，得到了國家衛計委、浙江大學、省衛計委等的大力支持與關注，北侖區充分發揮政府職能，給予了全方位的政策、財政支持，償還醫院托管前虧損債務三千余萬元，并全額投資選址新建醫院，解決托管方的人才下沉有關問題，為托管的實踐與探索奠定了基礎。

2.大醫院托管縣醫院應建立中長期合作模式。地方政府將縣級醫院委托給大醫院進行管理，主要是要借助大醫院的優勢資源，帶動縣級醫療服務能力的提升，從而帶動整個地區的醫療技術水平的提高，使群眾在家門口就能享受到優質的醫療服務。而醫療技術水平的提升，并不是短期內就能見效的，而是一個循序漸進的過程。為了能夠達到托管的效果，避免出現追求短期效應的“救火式”合作現象，應該采取中長期模式（以十年以上為宜）。

3.“人才、資源下沉”長效機制是合作的重要內涵。北侖區人民醫院作為區（縣）級醫院，醫療技術水平短缺的根源是人才匱乏，要從整體上改善醫療服務能力，必須全面培養專業隊伍，強化重點學科建設，最終讓北侖區人民醫院靠自己人員的實力，解決區域內及周邊地區群眾就醫問題。基于此，浙大一院應用咨詢機構為北侖區人民醫院量身制定了提高醫療管理效益對策，采取了符合實情的人才、資源下沉策略，發揮省級醫院在醫、教、研領域的引領作用以及“基層醫療機構守門人”的作用，對人才培養和學科建設作出了明確的規劃：托管前10年全面培養專業隊伍，后5年強化重點學科建設，促進醫院整體素質的提升，并帶動區域內衛生事業的快速發展。

4.托管合作必須堅持共贏原則。在“北侖模式”中，充分體現了合作共贏的特點。從醫院角度來看，即促進了縣級醫院的跨越式發展，基本能滿足區域內群眾的就醫需求，還吸引了不少周邊地區的患者；浙大一院履行了對省內衛生事業的責任與義務，建立了暢通、高效的分級診療模式，也擴大了其在浙東地區的品牌影響力。從群眾角度來看，在家門口享受到優質醫療，有效降低了就醫的直接、間接成本。對政府而言，區域醫療中心的發展壯大，醫療服務能力提升，從而帶動整個地區的醫療技術水平的提高，解決群眾的“看病難、看病貴”問題。

1 全球醫院網.公立醫院民營化改革的三種模式.http://xinwen.qqyy.com/a/1001/27/4bbb.html

2 馬曉靜，王小萬，左延莉.公立醫院托管模式研究[J].中國醫院管理，2009,29(10):9-12