無責罰不良事件上報在消毒供應室的實踐

□張春斐ZHANG Chun-fei 張紅楓ZHANG Hong-feng 任靈飛REN Ling-fei

醫療不良事件是指與醫療安全有關的事件，包括病人安全事故、物品／環境安全事故[1]。隨著醫學科技的不斷進步，醫療護理服務技術的復雜性明顯增高，不良事件時有發生，嚴重影響和威脅病人安全。消毒供應中心承擔著醫院所有重復使用診療器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、滅菌與發放工作，包括一次性無菌物品的管理與發放，是控制醫院感染的重要部門之一，雖不與病人直接接觸，但其發生的不良事件同樣直接或間接影響著患者安全，需要引起我們的高度重視。

不良事件報告系統

相關統計數據表明，35%～50%的不良事件通過強化安全管理可得到有效預防，捕獲有效的不良事件訊息是降低其發生率最有效的措施，但是目前不良事件上報數量和實際發生數量之間相差甚遠[2]。英國學者調查數據表明，大約有50%～96%的不良事件未被通報[3]。醫護人員可能會因為擔心受到懲罰而采取隱瞞態度，這樣不僅無法避免差錯的再次發生，而且可能會為更嚴重的安全事故發生埋下隱患或導致同樣性質的事件在不同科室, 甚至在同一科室、不同的人身上重復發生。有專家指出，基于網絡化的暢通、高效、非責備不良事件報告系統將有助于提高上報率[4]。

201 0年筆者所在醫院在原有《警訊事件報告制度》的基礎上，推出了不良事件報告系統，其基本原則是自愿性、保密性、非處罰性和公開性。即倡導非懲罰性不良事件上報，報告系統網絡化，鼓勵員工呈報，提高員工對不良事件的認知度，著重于檢討工作流程和制度的有效性，采取改善措施，預防再發，并分享事件所汲取的教訓。同時規定上報事件對醫院有重大幫助或案例改進在集團或院區進行分享的，根據事件的貢獻程度，給予一定的物質獎勵；而對于那些漏報的科室及個人，視情節嚴重程度給予適當的處罰。

消毒供應中心（CSSD）不良事件

馮秀蘭在《醫院消毒供應中心建設與管理工作指南》中提出，CSSD不良事件包括高危風險評價指標及器械回收數量不符、設備故障、貴重器械損壞等缺陷事件，如發生滅菌失敗事件；關鍵設備異常；發生與器械相關的醫院感染事件；損壞和丟失貴重醫療器材、工作設施等意外事件[5]。分析原因，有消毒供應中心自身因素：如設備、包裝材料、清洗工具問題；有關環節操作規程或流程不合理、制度不健全或執行有偏差導致不合格物品流出等。也有來自醫院其他部門因素：如采購的一次性用品存在質量問題；供應的蒸汽壓力不穩，含水量過多或過少；水質問題；突然停電、停水；特殊感染患者用后物品無標識、未告知導致后續接觸者的職業暴露或感染擴散等等。

案例

不良事件一：手術室反映環氧乙烷滅菌的貴重物品損壞。經查何時損壞不能確定，貴重物品未告知，無標識，接收、發放無嚴格交接流程。整改措施：制訂和修訂了貴重物品接收、發放的交接流程、環氧乙烷滅菌物品包裝流程、環氧乙烷滅菌物品發放流程。制作低溫滅菌的貴重器械、特殊器械圖片，提供大家學習對照，之后未再發生類似現象。

不良事件二：生物監測快速培養結果陽性。采取的措施：物品不發，請設備工程師檢查滅菌器，檢查快速培養操作正確性，檢查滅菌物理參數、化學監測結果，檢查生物指示劑的批號、效期，以上均未發現異常。再對該滅菌器連續、空鍋做三次生物監測和三次BD試驗，均陰性，將生物指示劑繼續培養至48小時，無肉眼可見的顏色變化，最后經院感科、質控部、同行專家評議認定是生物監測快速閱讀器誤報，是假陽性。

不良事件三：早上上班發現沒電，檢查發現一臺三氧消毒機外殼有燒過的黃褐跡，請電工來檢查，確認是消毒機內部元件老化燒掉致停電。整改措施：啟動全院性所有空氣凈化消毒設備大檢查，對已到使用年限的報廢，未到年限的請廠家來檢測維護，確保安全，并在醫院層面建立起巡查維護制度，在科室層面設立清潔維護管理責任人。

不良事件四：手術室腹包包內濕。查找原因，滅菌操作過程、裝卸載情況及各滅菌參數未發現違規或異常，鍋爐房蒸汽供水無異常，到洗衣房了解清洗包裝，發現下雨天各類布巾來不及烘干，未干燥就包進去，分析確認這是導致內濕包的原因，濕包不能作為無菌包使用。整改措施：學習蒸汽滅菌原理，使包裝人員理解，若滅菌前物品是濕的，則滅菌過程中包內實際溫度達不到滅菌溫度，并導致濕包。同時增加各類手術布巾的周轉數量，杜絕未干燥就包裝的現象。整改過程中洗衣房也增加了一臺燙平機，解決了雨天布巾類來不及烘干的問題。

不良事件五：某臨床科室多次反映，領用的橡膠外科手套有破損。自查庫存的橡膠外科手套沒有破損，詢問其它使用科室沒有發現破損，檢查發貨流程也沒發現問題。到臨床科室現場查看，確實包裝盒里拿出的手套是破的。與廠家溝通后懷疑是房間內空氣消毒機產生的臭氧造成，查閱資料發現，臭氧具有很強的氧化性，對普通橡膠腐蝕作用最大。之后檢查全院各科空氣消毒機消毒時間的設置，絕大部分科室是每天1次，每次1小時，該科室是每天2次、每次2小時。整改措施：建議科室將橡膠外科手套移出該房間并縮短空氣消毒時間。改進后未再發生手套破損現象。之后在全院護士長會議上分享臭氧知識，強調關注普通橡膠制品放置的環境及相關建議，提高了大家對臭氧空氣消毒的正確認識。

不良事件六：使用中的潤滑油細菌培養結果超標（≥100cfu/ml）。查找原因發現器械帶筐浸泡上油可能存在筐底被油污染情況；潤滑油反復浸泡但未明確要求每天更換，有時一周只換二次；更換時裝潤滑油容器清洗干燥欠徹底。整改措施：第一次流程改進，將潤滑油改為每天更換，容器經過清洗、消毒、干燥處理，之后培養結果合格，但潤滑油的用量增加了好幾倍。幾天后通過頭腦風暴，進行了第二次流程改進，將上油方法由浸泡法改為噴油法，把潤滑油裝在100ml小噴壺中，將漂洗好的器械瀝干水或烘干再噴油，然后繼續烘干。這樣噴壺里的潤滑油不會受到污染，可以一直用完，不但細菌培養達標，潤滑油的消耗量也顯著下降，極大地節省了成本。

討論

醫院先進安全文化的一個重要標志之一是“針對系統＋非懲罰性環境”[6]，因為不良事件的發生常常暴露制度、流程等方面的缺陷或員工培訓不足問題，先進安全文化可提高主動上報率，而主動上報可以使管理者及時掌握有效的信息，通過分析、討論、糾正系統中的錯誤，避免同類事件的發生[7]。“責備”文化是影響員工對不良事件報告行為的重要因素[8-9]，筆者所在醫院推行不良事件院內網絡直報系統，加上無懲罰、保密的原則，逐步建立起一個無威脅性的環境和無懲罰性的安全文化氛圍。消毒供應室員工以開放的心態上報存在或潛在的不良事件，通過對不良事件的持續質量改進，制訂、完善或優化相關制度或操作流程，改進落實管理監控措施，從而減低嚴重事故的發生，保證各環節的工作質量，最終保證滅菌質量，保障病人安全。

1 朱曉萍，田梅梅，施雁.國內外醫療不良事件分類體系的研究現狀[J].護理研究，2013,27(5)中旬版:1281-1284

2 Thomas EJ，Studdert DM，Burstin HR，．Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado[J]．Med Care，2000,38(3):261-271

3 Barach P，Small SD．Reporting and Preventing medical mishaps: Les-sons from non-med near miss reporting systems[J]．BMJ， 2000,320(7237):759-763

4 Waring JJ.Beyond blame: Cultural barriers to medical incident repor-ting[J].SocSci Med，2005,60(9):1927-1935

5 馮秀蘭，彭剛藝.醫院消毒供應中心建設與管理工作指南(第一版)[M]廣東：廣東科技出版社，2011.11:63-76

6 龍艷芳，李映蘭，郭燕紅.我國護理不良事件報告現況調查及分析[J].中國護理管理.2011,11(5):16-20

7 劉憶光，邵淑芳.護理風險干預在護理安全管理中的應用效果[J].護理研究，2013,27(5)下旬版:1525-1526

8 孫曉，施雁.護士不良事件報告行為意向影響因素及對策研究進展[J].護理管理雜志，2013,13(1):22-24

9 Ashcroft D，Morecroft C，Parker D，．Likelihood of reporting adverse events in community pharmacy:An experimental study[J].QualSaf Health Care，2006,15(1):48-52