某三甲醫院入院24小時內死亡病例統計分析

□盧瑤LU Yao 朱光煒ZHU Guang-wei 杜凌DU Ling 張健林ZHANG Jian-lin 楊君YANG Jun 何毅HE Yi徐筱蓮XU Xiao-lian

入院后24小時內死亡病例具有發病急、病情重的特點，需要臨床醫師及時、準確地做出反應，是醫院醫療質量管理和醫療風險防范的重中之重。本文針對筆者所在醫院3年中入院24小時內死亡病例進行統計分析，為醫院管理和專科建設提供數據，為提升醫院質量與安全管理內涵提供科學依據。

資料與方法

1.資料來源。本研究對象為2010年1月1日至2013年12月31日醫院病案查詢系統的全部住院患者中入院24小時內死亡病例，共有356例有效數據納入本研究。疾病診斷分類參照《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》，所有主要診斷、直接死亡原因及根本死亡原因均經過3名以上編碼員審核并一致確認。

2.名詞釋義

2.1 直接死亡原因：直接導致死亡的疾病和情況。

2.2 根本死亡原因：直接導致死亡的一系列病態中最早發生的疾病或損傷；或造成致命損傷的事故或暴力情況。

2.3 病例分型：A型：一般病例——凡病種單純、病情穩定（包含診斷明確、病情穩定的腫瘤患者），無其他合并癥的病例；B型：普通急癥病例——凡需緊急處理，但病種單純、病情較穩定，無其他合并癥的病例；C型：復雜疑難病重病例——凡病種或病情復雜、具有合并癥、病情較重、診斷治療有很大難度、預后較差的病例；D型：病危病例——凡病情復雜危重，有循環、呼吸、肝腎、中樞神經等重要器官功能衰竭的病變之一者，在住院期間隨時有生命危險的病例。

3.統計方法。所有數據統計處理均采用SPSS18.0軟件。計量資料以x-±s表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.一般情況。2011-2013年醫院死亡病例共計2137人，其中入院24小時內死亡病例356人，占16.61%。每年入院24小時內死亡病例占各年度總死亡病例的比例分別為2011年19.61%（132/673）、2012年 15.10%（111/735）、2013年 15.64%（113/729）；男性241人，女性115人，男：女=2.096：1；死亡年齡為0-98歲，平均61.0±20.8歲，中位數年齡為64.1歲，各年齡段分布情況見表1。

表1 入院24小時死亡病例年齡分布

入院24小時內死亡患者集中在年齡段70歲以上80歲以下年齡組。

2.入院時病例分型。根據入院記錄和病案首頁中醫師填寫的病例分型，如有上級醫師更改后，以上級醫師修正的病例分型為準。入院24小時內死亡病例中各種病例分型的構成見表2，經多樣本率的比較χ2=4.3925，P=0.0361，各分型的構成比有顯著性差異（P＜0.05）。

表2 入院24小時死亡病例病情評估情況

3.死亡診斷。根據死亡根本原因和直接原因的定義，將入院24小時內死亡患者的診斷按照前十位病種順位列表見表3-1和表3-2。按照診斷符合情況，門診診斷與死亡診斷符合率88.33%（門診診斷與死亡診斷中任一診斷相符即判定為“符合”，下同），高于同期醫院門診與出院診斷符合率84.69%（P＜0.05）；入院24小時內死亡患者入院診斷與死亡診斷符合率92.16%，高于同期醫院出入院診斷符合率89.37%（P＜0.05）。

4.收治情況。2011-2013年入院24小時內死亡病例的費用情況如表4所示，各年度間無顯著性差異（P＞0.05）。同時，三年來收治的入院24小時內死亡患者的例數最多的前三位科室基本穩定，主要集中在重癥醫學、神經外科和心內科，前五位科室略有波動；在入院24小時內死亡病例中開展最多的手術為顱內血腫清除術和去骨瓣減壓術，連續3年均處前兩位，近兩年心臟臨時起搏器安置術取代剖腹探查術列第三位。

表3 -1 入院24小時內死亡患者根本死因前十位病種順位

表3 -2 入院24小時內死亡患者直接死因前十位病種順位

表4 入院24小時內死亡患者收治情況表

討論

對入院24小時內死亡病例及相關數據的監管，一直是筆者所在醫院醫療質量管理的重點，其反映了醫院的診療水平、核心制度（危重患者搶救、首診負責制、三級醫師負責制、死亡病例討論、院前急救與院內急診銜接）落實、醫療資源分布、預防保健工作等多個環節的重要信息。

1.公共衛生信息。本研究發現，入院24小時內死亡病例呈現男性高于女性的特點，且各年齡段均有，以中老年為主，與既往研究結論相似[1]。2011-2013年醫院入院24小時內死亡患者的根本原因主要為車禍、外傷、中毒、心臟疾病、腦卒中和惡性腫瘤，3年來基本維持穩定，說明以上幾類疾病是影響居民健康，甚至直接威脅居民生命的病種，而既往研究表明[2]，這些疾病的形成與不良生活方式、環境污染、經濟發展、職業心理壓力等因素有關，因此，醫院或社區衛生服務中心應加強對居民的健康宣教，定期進行健康篩查，做到早發現、早診斷、早治療[3]。

2.臨床診療水平。本研究中，3年來醫院入院24小時內死亡病例的絕對數和相對數逐步平穩下降，門診診斷或入院診斷與最終死亡診斷的符合率較高，住院費用基本維持穩定，可以認為醫院在急危重患者的救治能力總體上比較成熟，醫政管理卓有成效。從對入院24小時內死亡病例的入院病例分型看，約73%的患者（C型+D型）入院時病情就非常危急兇險，這類患者往往從院前急救到接診醫師都十分重視，患者家屬也對疾病的嚴重程度和預后有一定的承受能力，但27%的患者被評估為A型或B型，則可能存在門診醫師下診斷時過于隨意，未能準確發現和診斷最主要、最危重的疾病[1]；亦可能是入院時看似病情平穩的患者，在短時間內急劇變化。這些患者的病情觀察、應急處理、知情同意告知等容易成為忽視和缺陷的環節，應當成為醫療風險管理的重點人群。

3.醫政管理與醫療質量。從入院24小時內死亡患者根本死亡原因和直接死亡原因順位表看，前10位病種基本維持穩定，但部分病種位次在不斷波動，與醫院重點學科的發展壯大直接相關：例如2012年前，醫院僅有腫瘤學科的技術水平在地區內有較大優勢，2012年后，醫院的心內科和血管外科介入手術水平顯著發展，2013年后醫院獲得桂中地區的“腦卒中救治基地”，消化內科也逐步引進和拓展了內鏡治療項目，因此這些科室在醫療資源分配的份額不斷增長。

同時，從入院24小時內死亡患者的病種和科室看，重癥醫學科、神經外科、心內科、神經內科、消化內科、呼吸內科、腫瘤科等科室承擔著大部分的急危重患者的救治工作，從醫院管理層面，在科室設置、病區劃分、人力資源配備、醫療安全監管、勞動收入分配等方面，均應給予合理的傾斜；而內分泌科、婦產科、耳鼻喉科、康復科等科室，由于長期未收治此類患者，更應當重視急救操作的培訓和演練，以便能隨時投入緊急突發事件的搶救中。

本次研究的數據收集主要通過醫院病案管理系統從病案首頁中提取，因此也反映了病案管理和醫療質量管理的發展：2012年前醫師對“根本死亡原因”和“直接死亡原因”概念不清，以“呼吸衰竭”、“呼吸循環衰竭”等癥狀代替死因、以繼發的疾病或并發癥作為根本死因、不記錄導致疾病的外因等現象非常普遍，負責編碼的病案工作人員也忽視了對診斷選擇的質量控制，造成此次研究對既往很多死亡診斷進行了大幅的修正，對部分病歷因記錄不全無法歸因，也造成醫院學科和病種的數據存在偏倚。2012年后，醫院醫療質量管理和病案編碼人員注重自身臨床醫學知識和編碼素質的提升，經常與臨床醫師交流、探討，并在全院范圍進行ICD-10相關知識的培訓，在病案編碼人員內部定期開展類似臨床的“疑難病例討論”，多方面保證了死亡病歷死因選擇的正確性。

死亡病歷具有非常重要的科研和信息價值，死亡病歷質量是反映醫療工作質量的重要指標[4]。“死亡”作為危重病例出院轉歸最客觀的指標，在評估醫療機構危急重癥救治能力方面已越來越得到重視[5]。醫療指標的統計和監測是手段而不是目的，醫院的質量管理部門一方面應當進行系統化、長期化的監測[6]，將醫院業務、質量、安全、效率、效益等變化趨勢反映給決策層，另一方面應當透過數據，剖析質量內涵，促進醫院服務質量的螺旋式持續改進。

1 張彥，胡劍超，陽紅，等.267例24h內入院死亡病例調查報告[J].西南國防醫藥，2011,21(6):689-692

2 江麗鳳，黃雪平，文建珍，等.某院建院10年住院死亡病例統計分析[J].中國醫院統計，2013,20(3):235-236

3 齊麗萍，孫靜，劉曉光.我院2005-2010年住院死亡病人的統計分析[J].中國醫院統計, 2011,18(4):368-369

4 周軍，劉勁紅，陳黎.強化死亡病歷質控提高病歷質量[J].中國衛生質量管理，2011,18(3):48-50

5 陳勇堅，簡偉研，胡牧，等.11家區縣醫院危急重癥救治能力的比較分析[J].中國醫院管理，2012,32(1):38-40

6 田丹，張敏.我院實施質量指標監測的實踐與體會[J].中華醫院管理雜志，2012,28(11):832-834