醫院診療流程優化及效果分析

□李兵LI Bing 黃福文HUANG Fu-wen 曾衛龍ZENG Wei-long

隨著我國人口老齡化及環境污染等因素導致疾病譜變化和患病率增加，各種社會保險制度及相關救助體系的逐漸建立和完善，以及醫療技術的進步，加之現代信息技術如網絡、微信等技術應用，及其醫療服務需求不斷增多、服務方式不斷變化、服務種類不斷豐富等，給醫院提出了新的挑戰。如何滿足現代“生物—心理—社會”醫學模式下社會對醫療這個特殊服務行業期待更多的差異化、人性化的服務，是醫院面臨的重要研究課題之一。

優化患者診治流程有利于創建醫院優質服務

醫療衛生工作的本質屬性是服務，必然具有服務可體驗、可感受的特性。要創建優質醫院，使患者滿意、群眾滿意，就必須考慮到患者在診治過程中各方面的感受，而并非將診治流程單獨隔離。因此，要創建醫院優質服務，就需要醫院結合自身特點從患者診治過程考慮提供方便性、及時性、安全和有效性的服務，并切實考慮到患者在各個環節的心態及心理期望值，滿足患者在醫院就診過程中的心理要求，如快捷方便、環境舒適、專業技術、診療、服務質量等等，提高患者滿意度[1-5]。

優化患者診治流程構建優質醫院理論模型

筆者所在醫院將患者從門診到住院直至出院視為一個完整的流程，患者滿意度與這期間任何一個環節其心理感受和期望值有直接的關聯。醫院需要從全局角度來思考、管理患者診治過程。患者在每個環節所關注的重點都不一樣。創建優質醫院至少要從掛號、分診、候診、就診、輔助檢查、入院診療、結賬出院、出院后管理八個過程考慮到患者的方便性、安全性、舒適性[6-7]。具體見表1。

表1 優化患者診治過程的優質醫院框架

醫院采取的優化措施及取得的成果

醫院從2011年開始不斷研討患者診治過程中存在問題，采取多種舉措、多方式創新。

1.實行多方式預約服務。為解決“看病難”、看病等候時間長、門診擁擠、停車難等瓶頸問題，針對醫院某些專科、某些專家門診（如心內科），上午診療人數多、下午診療人數少的特點，有意識的調整知名度高、病人掛號多的專家門診，調至下午開展，極大解決上午“看病難”的問題。

醫院實行門診預約診療服務，為了方便病人預約，采取四種預約方法：現場預約、電話預約、網絡預約、手機預約。凡需來院門診就診的病人可以根據自己的需求在預約好的時間內就診，并可清楚地知道在什么時間可以看上醫師，錯開診治高峰、緩解停車難題，以避免長時間候診之苦。

2.實現門診一卡通。實行門診病人診治“一卡通”，大大簡化了門診病人診治流程，提高了效率，方便了病人。“一卡通”的優點，即存入卡內的金額可長期使用，可反復充值，余額可隨時取出，設有密碼，可掛失。持卡人在醫院診治時，可直接刷卡掛號看病、刷卡檢查、刷卡取藥，免去了掛號、繳費多次排隊的環節，給病人看病節約了時間，帶來了便利。醫保病人使用“一卡通”在終末結算時，可通過計算機網絡兌換醫保應支付的費用。

3.優化門診流程。制定門診高峰時段合理分流患者的工作預案，彈性增加門診收費、發藥窗口，進一步縮短了繳費排隊、取藥等候時間。重新制作更新門診標識指示牌，堅持導醫、導診，更加方便了患者。同時通過調整門診布局，改善門診工作環境和落實便民服務措施，使門急診工作量明顯增加。2013年門診診療總人次1585769人次，比2009年門診診療總人次增長了60.6%。

4.開展多學科綜合門診。為提高門診診療水平，更新服務理念，擴大醫療服務范圍，從2012年始，開設多學科綜合門診，將相關的多種專業科室整合在一起，建立一站式多學科綜合治療門診，對疑難雜癥診治，發揮多學科的專業優勢互補，縮短了診斷到治療的時間，使患者得到最優化的綜合治療方案；使各學科專家能夠互相合作、互相補充，促進診治的規范化、科學化，使患者得到實惠。

5.推行臨床路徑工作和探索單病種付費管理。嚴格按照上級要求積極開展臨床路徑試點工作研究和實踐工作。2010年4月份起，有11個科室的21個病種參加了衛生廳臨床路徑試點工作，2012年臨床路徑病種入組7865例，完成7806例，入組完成率99.2%，變異率9.5%。通過開展臨床路徑試點，真正讓患者得到實惠。如開展計劃性剖宮產平均每例費用下降了600多元，這充分體現了臨床路徑的效率，顯示了合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。2011年1月，在全區內臨床路徑推廣會上做經驗介紹，并得到全區專家的好評，一致認為不僅使患者明明白白消費，同時也規范了醫師的診療行為。同樣的病人，同樣的質量和效果，卻節約了一大筆醫療衛生資源，提高了醫院的結余率，同時，患者出院時測評的滿意度達到了100%。

尤其是骨科疾病多數是大病、重病，平均住院費用相對較高，診斷和治療難度相對復雜。醫院努力爭取上級主管部門支持，在實施臨床路徑的基礎上，在骨科系統率先開展了按手術方式付費，在臨床路徑規范治療的基礎上控制不必要的醫療費用，在一定程度上緩解了病人“看病貴”問題。醫院制定了12個骨科病種的19項骨科單病種手術方式的打包項目，基本包括了骨科常見手術、重大手術項目，與國內其它醫院已實施單病種付費項目比較，優勢明顯。主要表現有兩點：一是單病種打包收費項目以具體的手術方式為切入點，改變了以往其它省份編制項目以病種為切入點的模式。因為以病種為切入點付費存在著同一病種有不同治療方案的情況，可控性差，難度大；而筆者所在醫院的項目切入點為手術方式，項目測算思路清晰，可控性好，管理容易，也兼顧到醫學的專業性和個性化治療的需要；二是對醫用耗材及藥品使用進行規范。進入打包項目后，患者治療藥占比控制在10%左右，目前醫院所在城市醫保骨科藥占比限額均在35%左右。項目中對內置耗材也做了相應的規定，對耗材占比不達標的，規定了倒扣條款。

從2009年開始實施以來，收治例數逐年增加，2013年全年已經收治醫保骨科單病種付費患者270例，進入路徑率為100%， 病種打包后從平均住院天數、平均藥品費用、耗材支出比例和病人滿意度等方面都取得了較好的效果，如藥占比持續下降由2009年的平均25%降至現在的9%左右，各病種的住院費用下降500-2000元，平均住院天數從2009年起逐年下降，2013年比2012年縮短了0.2-1.1天，沒有亂檢查和過度治療的現象發生。

6.開展護理示范工程，創新護理管理，提升服務水平。通過完善護理質控體系，建立了以護理部-科護士長-病區護士長-病區質控員-護士組成的質量控制路徑。護士長通過護理管理培訓、專科培訓、繼續教育培訓、護理查房提高自身水平，加強現場控制能力；護士通過崗前培訓、規范化培訓、繼續教育培訓提升自我控制能力。為提升臨床護理人員發現及解決問題的能力，制定了《員工問題反饋表》便于臨床護理人員及時記錄及反饋問題，提高護士的參與性，最終達到提高護理質量，全程優質服務的總體目標，讓患者滿意、護士滿意，以建立責任制整體護理長效機制。

護理部積極開展群眾性的品管圈（QCC）活動，2013年舉辦QCC專題的全區繼續教育培訓，結合實際工作針對性開展品管圈活動指導，使管理工作逐步走向規范化，使護士服務觀念發生了根本變化。2013年醫院護理部完成55項QCC成果總結，有形成果：流程與效率22項；質量與安全20項；技能培訓5項；健康教育8項。

各科室成立PICC、深靜脈維護小組，保障患者有效的治療通道。針對患者疾病特點率先開展了超前、多模式、個案化的鎮痛管理，推出“無痛病房”的護理理念；制訂了常見疾病的臨床護理路徑，將患者入院宣教內容制作成課件，使用平板電腦進行多種方式的播放授課教育；開展“康復操帶動跳”活動，設立溫馨康復室，開展集體意向療法，于2013年3月成立了醫院所在市首個乳腺癌患者康復之家，開展“龍城粉紅絲帶”大型系列健康教育講座，為乳腺癌患者搭建溝通、交流、康復鍛煉的平臺，提高其生活質量發揮了積極作用。推行了自由體位分娩，使產婦產程更輕松、舒適。2013年11月份開辦孕產婦學校，醫院孕產婦學校的專題節目在市電視臺科教頻道《健康人生》欄目播出，產生了良好的社會效益。編寫《新生兒優質服務手冊》，為患兒家屬提供細化的服務指引。開展優化群體傷院內急救流程，利用QCC管理方法，完善急救現場、急救車轉運、急診科三位一體的信息化聯動系統兼容，形成快捷的綠色急救通道，提高急救效率，QCC成果《縮短群體傷的院內急救時間》獲得市品管圈大賽二等獎。

7.開展床旁結賬，優化患者出入院流程。針對患者出院結賬等候時間長、手續復雜的問題，經過四次專題會議反復討論，出臺了新的“預結賬管理規定”、“住院病人費用管理規定”、“貴重耗材管理規定”、“床旁結賬管理要求”和“住院卡及出院病歷歸檔管理要求”等相關制度，2010年4月初，醫院率先在全國試點開展“床旁結賬”工作。

經過兩批試點科室運行總結經驗后，全院鋪開床旁結賬工作,為了更好的配合床旁結賬的順利進行，特別開發了一套對應的程序，按付費類別控制住院費用，使出院時結算員進行床旁結賬時更方便。使出院患者欠費的情況大為改善，醫院很好地解決了呆賬、壞賬問題。適應了醫改要求，方便病人，解決患者看病難。目前所有的住院病人都可以進行床旁結賬。

“床旁結賬”工作的最大的轉變是醫護人員和結算員改變原來被動等待患方結賬，變為醫院有計劃地主動上門服務。預結算、無線銀聯刷卡機的使用均為床旁結賬工作創造了有利條件。具體創新表現在：（1）結算員到床邊進行結賬減少了患者往返次數,使患者安心在床邊等候出院。（2）配套信息系統監控住院費用，以便患者辦理出院時不需再增補太多的現金。（3）無線銀聯刷卡機的使用方便病人刷卡消費。

床旁結賬率由2010年的30.72%提高到2013年的98.3%，辦理出院時間由原來的2小時縮短至現在的15分鐘左右，明顯緩解了窗口排隊現象，出院病人的滿意度達到100%。2011年2月28日中央四臺的早間新聞中對該院的床旁結賬和骨科單病種付費進行了詳細報道。

通過優化患者診治流程，在優質醫院創建方面取得了較好的業績，如：2011年首次申報國家自然基金三年獲10項資助；同年在廣西首家通過ISO15189認證；2012年成為全區第三家，地市級醫院中第一家接受“三甲”第二周期評審并通過的醫院；同年被評為全國百姓放心百佳示范醫院，院長同時被評為全國百姓放心示范醫院優秀管理者、中國醫院優秀院長稱號；2013年9個專業通過國家藥物試驗基地資格現場認定；2014年獲衛計委臨床應用型PET-CT配置資格；同年納入廣西開展人類輔助生殖技術發展規劃等等。

雖然在優化患者診治流程上，有所創新，在創建優質醫院過程中取得了一定的成效，但是距離上級的要求，患者的需求仍有差距，將在今后的工作中，就如何縮短患者平均住院日，提高工作效率；落實各項核心制度；加強重點學科、專科建設；強化醫療安全質量建設；重視病人出院后繼續管理工作等內容上，繼續加大管理力度，創建政府、患者更為滿意的醫院。

1 何謙，廖清書，劉建萍.門診患者就診流程現狀調查分析與思考[J]. 實用醫院臨床雜志，2005,2(1):92-93

2 馬小琴，溫良.醫療改革前后患者就診消費情況調查分析[J]. 中國衛生事業管理，2005,(1):37-38

3 馬玉全，尹平，楊曉慧，梅文華.門診患者就診排隊時間對應分析[J]. 中國衛生統計，2013,30(1):2-4,8

4 李玉，王欣，楊慧亨，朱穎釗.天津市5所三甲綜合醫院門診患者服務需求和滿意度調查[J].中國醫院管理，2011,31(6):57-59

5 馮軍強，尚磊，楊博.某綜合醫院門診患者就診需求分析[J].解放軍醫院管理雜志，2010,17(3):270-272

6 施從先，繆麗燕，魏琳.再造門診掛號流程 推進預約診療服務[J].中國衛生產業，2012,(29):163-164

7 李利.創建優質醫院 提供滿意服務[J].基層醫學論壇，2013,17(15):1976-1979