改良管狀胃在食管胸中下段癌手術中的臨床應用

盧溫民 郭占領 楊國紅 李 彬 高文平 靳 義 侯素平

1.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院胸外科，河北衡水053000；2.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院病理科，河北衡水053000

改良管狀胃在食管胸中下段癌手術中的臨床應用

盧溫民1郭占領1楊國紅1李 彬1高文平1靳 義1侯素平2

1.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院胸外科，河北衡水053000；2.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院病理科，河北衡水053000

目的探討管狀胃的改良方法及其在食管胸中下段癌手術中的應用效果。方法選取2009年10月～2013年12月衡水市哈勵遜國際和平醫院胸外科收治的食管胸中下段癌患者213例，根據手術方法不同將其分為改良管狀胃組（n=108）和管狀胃組（n=105），改良管狀胃組制作改良管狀胃，管狀胃組制作管狀胃。觀察兩組患者手術時間、術后吻合口瘺發生率、術后殘胃出血量、住院時間。結果兩組患者均順利完成手術，管狀胃組術后死亡1例，發生吻合口瘺1例，改良管狀胃組無死亡及吻合口瘺病例。改良管狀胃組手術時間[（147.89±11.32）min]少于管狀胃組[（172.72±11.76）min]，差異有高度統計學意義（t=6.453，P=0.000）。改良管狀胃組術后殘胃出血量[（371.33± 99.13）mL]少于管狀胃組[（456.89±109.62）mL]，差異有統計學意義（t=2.456，P=0.019）。改良管狀胃組術后住院時間[（14.78±3.72）d]與管狀胃組[（15.89±4.09）d]比較；差異無統計學意義（t=0.853，P=0.399）。結論改良管狀胃在食管胸中下段癌手術中可減少手術時間及術后殘胃出血量，是基層醫院治療食管胸中下段癌療效更好的手術方法，具有較好的臨床應用價值。

食管胸中下段癌；改良管狀胃；食管癌切除術

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，近年來其發病率居高不下，不同地區發病率差異明顯。我國食管癌的病死率在各種腫瘤中居第4位，每年死亡人數約25萬人，嚴重威脅人民健康[1]。食管癌發病部位多在胸中下段，目前公認外科手術是食管胸中下段癌首選的治療方法，但具體手術方式卻有多種選擇[2-3]。食管切除術后常用的食管替代物依次為胃（＞99%）、結腸（＜1%）或帶血管蒂的游離小腸（使用極少）[4]。傳統的“全胃代食管”術式對患者的生理結構干擾較大，可引發一系列癥狀，嚴重影響患者術后的生活質量[5]。近10余年來，國內外胸外科醫師逐漸接受制作管狀胃來代替食管，這種手術方法較“全胃代食管”更符合人的生理狀況，減輕了因為胸胃造成的一系列臨床癥狀[6]，但存在手術操作時間長、胃壁切口多、術后殘胃易出血的缺點。因其使用醫療器械較多造成患者經濟費用高，在基層醫院推廣難度大。本研究對河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院（以下簡稱“我院”）213例食管胸中下段癌患者手術中使用管狀胃和改良管狀胃代食管術式的患者的臨床資料進行分析整理，了解改良管狀胃的臨床應用價值。

表1 兩組患者術前一般資料比較（例）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月～2013年12月我院胸外科收治的經上消化道造影及電子胃鏡檢查發現的食管胸中下段癌患者共213例，所有患者術前均根據消化道造影確定病變部位，經胃鏡活組織病理檢查明確診斷。納入標準：術前檢查胸部CT、腹部及腎上腺B超明確無肺臟、肝、脾、胰腺、腎上腺轉移；無腹膜后淋巴結轉移；檢查心肺功能無手術禁忌；查體均無鎖骨上及頸部淋巴結腫大。患者入院后根據術式將其分為兩組，改良管狀胃組：108例，男66例，女42例；年齡47～74歲；食管胸中段癌64例，食管胸下段癌44例。管狀胃組：105例，男56例，女49例；年齡49～76歲；食管胸中段癌60例，食管胸下段癌45例。兩組患者的性別、年齡、手術方式、腫瘤部位及分期的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。兩組患者術前均未行化放療治療。本研究經我院醫學倫理委員會審批，參加本次研究患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者均為氣管內插雙腔管全麻，經左側第6肋間后外側切口進入胸腔后開始右肺單肺通氣，常規方法游離病變食管及胃至幽門管并清掃區域淋巴結，術中避免用力揉捏胃組織并嚴格保護胃網膜右血管弓。食管胸中段癌切除后行食管胃胸頂吻合。食管胸下段癌切除后行食管胃主動脈弓上吻合。常規方法將管胃與膈肌固定并縫合膈肌后關胸。

1.2.1 改良管狀胃組制作改良管狀胃，制作方法為：在賁門處或其下方（距腫瘤遠端＞5 cm）切斷胃，胃斷端0.5%碘伏充分消毒后7號粗絲線結扎斷端外套食管套，用7號粗絲線將食管套與胃斷端再次牢固捆綁結扎；遠端食管切斷處同法外套食管套。在食管上端距腫瘤邊緣＞5 cm處切斷，移去標本。食管斷端0.5%碘伏充分消毒、縫荷包線后放入吻合器抵釘座，荷包線收緊打結固定抵釘座。重新打開胃斷端結扎線，經此處放入一次性吻合器（常州華森醫療器械公司生產，Ⅲ-ROW-S系列），在胃底最高點穿出，與剩余食管行端側吻合，完成吻合后使用直線切割閉合器（常州華森醫療器械公司，ZHY系列自動直線吻合器）自下而上閉合切除胃體小彎、賁門及部分胃底組織，應用1號絲線間斷漿肌層縫合包埋殘端，這樣與食管吻合的殘胃呈管狀，直徑5～6 cm，稱之為改良管狀胃。

1.2.2 管狀胃組制作管狀胃，標本切除范圍及固定抵釘座方法同改良管狀胃組，移去標本后即使用直線切割閉合器自幽門上2～3 cm處起始平行于胃大彎依次閉合切除小彎側胃壁組織、賁門及部分胃底組織，用1號絲線間斷漿肌層縫合包埋切緣，制成直徑3～4 cm的管狀胃。管狀胃前壁另作一橫切口長約2 cm放入吻合器，經胃底最高處在主動脈弓上方或左胸頂應用吻合器與剩余食管行食管胃端側吻合術。吻合畢使用直線切割閉合器閉合管胃前壁切口，漿肌層縫合包埋切緣。兩組患者術中均需注意：①嚴格保護胃網膜右血管弓；②吻合口位置與胃小彎側切緣距離不能少于2 cm。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、吻合口瘺發生率、術后殘胃出血量、住院時間及圍術期死亡情況。其中術后殘胃出血量=術后胃管引流血性胃液量+咖啡色胃液量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后管狀胃組術后第4天因呼吸衰竭死亡1例，發生吻合口瘺1例，經保守治療愈合；改良管狀胃組無死亡病例及吻合口瘺病例；但兩組病死率與吻合口瘺發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術時間及術后殘胃出血量比較差異有統計學意義（P=0.000、0.019）；兩組患者術后住院時間比較，差異無統計學意義（P=0.399）。數據統計分析結果見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

組別手術時間（min）術后住院時間（d）術后殘胃出血量（mL）改良管狀胃組（n=108）管狀胃組（n=105）t值P值147.89±11.32 172.72±11.76 6.453 0.000 14.78±3.72 15.89±4.09 0.853 0.399 371.33±99.13 456.89±109.62 2.456 0.019

3 討論

食管癌發病部位中以食管胸中下段最為常見。約占食管癌總數的77.84%[7]，且手術切除機會遠大于食管胸上段癌。左胸后外側切口對胸腹腔臟器顯露良好，切口少，整體創傷小同時避免變動體位，適用于絕大多數食管胸中下段癌患者[8]，目前仍是食管癌最常用的手術入路[9]。食管癌切除后的關鍵是進行消化道重建[10]，胃作為食管切除術后最適宜的食管替代器官已得到公認，但全胃上提至胸腔對機體正常生理功能影響較大[11-12]。為了改善全胃代食管導致的胸胃綜合征、反流性食管炎等并發癥。有文獻報道食管癌術后胸胃綜合征發生率高達0.92%～4.90%[13]，而反流性食管炎發生率高達40%以上[14]。近10余年來，國內外的胸外科醫師研究出將全胃裁剪成管狀胃來代替食管，管狀胃形態更接近食管，較符合人的生理狀況，術后早期胸胃綜合征、反流性食管炎發生率低[15]，但存在延長手術時間、胃多次裁剪致胃壁切口多、胃損傷重、術后殘胃出血風險大、使用醫療耗材多造成患者經濟負擔重的缺點。優化管狀胃的制作方法值得胸外科醫師研究。為此，本研究總結出改良管狀胃的制作方法。總結改良管狀胃的主要優點有：①可減少1個胃壁切口。改良管狀胃在食管胃結合部的胃斷端放入吻合器，完成吻合后這部分組織連同部分小彎側胃壁、部分胃底組織使用直線型切割閉合器一并閉合切除；管狀胃制作完成后需另在胃前壁做切口用于放入吻合器，完成吻合后尚需閉合此切口。也就是說改良做法無需在胃前壁另做置吻合器的切口，減少一個胃壁切口就減少了殘胃出血、殘胃瘺的風險。有學者報道，管狀胃胃切緣小瘺易發展為嚴重的危及生命的縱隔感染所致的敗血癥[16]，這一問題臨床上應予以重視。②較好地保護了胃壁組織，減少了術后殘胃出血。改良管狀胃少做一個胃壁切口，減輕了對胃壁的銳性切割損傷，降低了殘胃出血風險。國內學者研究認為，殘胃切口閉合端出血是食管癌術后早期出血的主要原因[17-18]。同時由于制作管狀胃手術醫師裁剪賁門、小彎側胃組織時需助手提起大彎側胃壁組織將胃展平，這不可避免地對大彎側胃壁造成鈍性擠壓、揉捏損傷；改良做法則首先完成吻合，然后用止血鉗提起擬切除的賁門、小彎側胃組織將其閉合切除，無需再牽拉大彎側組織；這就減輕了胃壁鈍性損傷。減輕胃壁損傷有利于減輕術后胃壁水腫，減少術后殘胃滲出和出血。③縮短手術時間。改良管狀胃應用直線切割閉合器僅需2次閉合切割操作即可制成。管狀胃則一般需行3～4次閉合切割操作，胃管前壁進吻合器時所作的切口也需1次閉合切割操作封閉，制作管狀胃閉合切除次數多，用時長。尤其管狀胃前壁切口閉合后也需漿肌層間斷縫合包埋切緣，故延長了手術時間。④吻合口血運良好。改良管狀胃與管狀胃均只保留了胃網膜右血管弓作為殘胃的供應血管，由于胃壁肌層內小動脈支之間的吻合，形成豐富的血管網[19]，使殘胃仍有充足的血液供應；同時，由于切除了小彎側和賁門部的胃組織，使原供應這一區域的血流得以重新分配，使大彎側及吻合口處胃組織血流明顯增加[20]，改良管狀胃胃壁破壞較輕，相對于管狀胃它能更好地保護胃壁內的小血管網，從而使殘胃有更好的動脈血供和靜脈回流。⑤改良管狀胃制作方法簡易，操作步驟較少，便于臨床醫生掌握；由于使用醫療器械少，較管狀胃可少用2～3枚切割閉合器組件，減輕了患者的經濟負擔。

改良管狀胃同普通管胃一樣也具有如下優點：①符合腫瘤根治原則，即可完全切除腫瘤，又可徹底清掃前縱隔、隆突下、下段食管旁、賁門旁、胃左等區域淋巴結，并切除了小彎側結締組織。②延長了殘胃長度。這是由于切除了限制胃伸展的小彎側組織，大彎側由橫向弧形彎曲轉變為縱向伸展。本研究發現改良管狀胃長度可滿足在胸內任何部位吻合的需要。③縮小了殘胃體積，限制了其術后擴張，可減輕術后殘胃擴張占據胸腔容積對肺臟通氣功能的影響，保護呼吸功能。④切除了部分小彎側胃壁組織，減少了胃泌素面積故能減少胃酸分泌，可減輕胃食管反流。

當今食管癌手術重視術后生活質量的提高，生活質量也是評價手術效果的重要指標[21]，本研究因隨訪時間尚短，暫缺此方面的研究結果。本研究組正在追蹤患者術后遠期一般情況、反流性食管炎發生率及嚴重程度、日常活動能力、情緒情況及生存時間方面的資料，統計整理后繼續報道研究結果。

綜上所述，本研究認為改良管狀胃適宜作為食管切除術后食管替代物，有臨床易于制作、手術時間短、術后殘胃出血少的優點，值得臨床進一步研究、推廣。

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Clinical application of modified gastric tube in surgeries of middle and lower thoracic esophageal cancer

LU Wenmin1GUO Zhanling1YANG Guohong1LI Bin1GAO Wenping1JIN Yi1HOU Suping2
1.Department of Thoracic Surgery,Harrison International Peace Hospital of Hengshui,Hebei Province,Hengshui 053000,China;2.Department of Pathology,Harrison International Peace Hospital of Hengshui,Hebei Province,Hengshui053000,China

Objective To investigate the modify method of gastric tube and observe the clinical application effect of modified gastric tube in surgery of middle and lower thoracic esophageal cancer.Methods A total of 213 patients with middle and lower thoracic esophageal cancer who underwent esophagectomy from October 2009 and December 2013 in Harrison International Peace Hospital of Hengshui.They were divided into the modified gastric tube group(n=108)and gastric tube group(n=105)according to the operation method.The modified gastric tube group was given the modified gastric tube.The gastric tube group was given the gastric tube.The operation time,rate of anastomotic leakage,bleeding amount of remnant gastric postoperative operation,and length of stay in hospital of two groups were observed.Results All surgeries in the two groups were successfully performed.There was 1 death case and 1 case with anastomotic leakage in the gastric tube group,there was no death case and anastomotic leakage case in the modified gastric tube group.There were statistically differences in the operation time[(147.89±11.32)vs(172.72±11.76)min,t=6.453,P= 0.000]and bleeding amount of remnant gastric postoperative operation[(371.33±99.13)vs(456.89±109.62)mL,t= 2.456,P=0.019]between two groups.There was no statistically difference in the length of stay in hospital[(14.78±3.72) vs(15.89±4.09)d,t=0.853,P=0.399]between the two groups.Conclusion Modified gastric tube has a good value in clinical application with less operation time and bleeding amount of remnant gastric postoperative operation.It is a better way to treat middle and lower thoracic esophageal cancer in surgeries,especially for basic hospital.

Middle and lower thoracic esophageal cancer;Modified gastric tube;Esophagectomy

R735.1

A

1673-7210（2015）06（b）-0072-04

2015-02-04本文編輯：任念）

河北省衡水市科學技術研究與發展計劃（醫藥衛生部分）項目（13011A）。

郭占領（1962.8-），男，主任醫師；研究方向：胸外科疾病診療。