植入式靜脈輸液港與外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療中的臨床應用

張曉玲 許英娜 汪 丹 謝佳斯 翟丹丹 陳紫君

解放軍總醫院腫瘤內一科，北京100853

植入式靜脈輸液港與外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療中的臨床應用

張曉玲 許英娜 汪 丹 謝佳斯 翟丹丹 陳紫君

解放軍總醫院腫瘤內一科，北京100853

目的探討植入式靜脈輸液港（IVAP）和超聲引導下經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）在腫瘤化療患者中的臨床應用，為腫瘤患者選擇化療靜脈輸液通路提供科學合理的選擇依據。方法選擇2013年11月～2014年11月在解放軍總醫院腫瘤內科住院期間接受化療的81例IVAP置管患者（IVAP組）和241例PICC置管患者（PICC組），對兩組置管一次成功率、管路維護操作時間、置管期間并發癥進行比較。結果IVAP組一次性置管成功率（98.8%）高于PICC組（90.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。IVAP組管路維護的操作時間為（11.22± 2.31）min，明顯低于PICC組[（15.17±3.65）min]，差異有統計學意義（P＜0.05）。IVAP組導管相關并發癥為穿刺點感染（1例）和皮疹（1例），無靜脈炎、靜脈血栓；PICC組為皮疹（21例）、靜脈炎（14例）、靜脈血栓（13例）等，多發生在置管72 h內；IVAP組導管相關并發癥發生率（2.47%）明顯低于PICC組（27.80%），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論IVAP明顯優于PICC，更適合在腫瘤化療患者中廣泛推廣使用。

腫瘤化療曰植入式靜脈輸液港曰PICC置管

近年來，惡性腫瘤發病率呈持續升高，化療對惡性腫瘤治療仍占重要地位。腫瘤患者需要長期靜脈應用化療藥物或靜脈營養支持，化療藥物對血管的損傷非常大，且很多腫瘤患者同時還伴有糖尿病、高血壓、血管栓塞等疾病，因而血管條件普遍較差，因而在穿刺及治療過程中發生靜脈炎的概率明顯升高。若化療藥物發生外滲，引起局部組織壞死，降低患者生活質量，增加患者經濟負擔。植入式靜脈輸液港（implantable venous port access，IVPA）和外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherallg inserted central catheter，PICC）因可以避免反復穿刺、刺激性小、輸液安全、使用時間長等優點目前廣泛應用于腫瘤患者中[1-3]。IVPA，又稱植入式中央靜脈導管系統（central venous port access system，CVPAS），是一種完全植入皮下長期留置在體內的閉合靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統組成，用于各種高濃度藥物的使用，減少患者反復靜脈穿刺的痛苦和降低護理上靜脈治療的難度，防治刺激性藥物對外周淺表靜脈的損傷，并且使患者日常生活不受限制，提高頻繁輸液患者的生活質量[4]。1982年IVPA在國外被首次報道[5]，此后開始應用于臨床，被認為是腫瘤患者輸液化療的永久性通道[6-7]，除輸液外也可用于血樣采集[8]。PICC是經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管，使用期限為1年左右，不可用于血樣采集，二者輸液裝置的末端均終止在上腔靜脈，都是依靠中心靜脈的大流量、高流速使血液迅速稀釋和播散化療藥物，均能防止化療藥物對血管內膜的損傷，能夠解決腫瘤患者長期反復化療、營養等靜脈輸液的需求，為患者的腫瘤治療提供了一條長期無痛性的輸液通路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年11月～2014年11月入住解放軍總醫院腫瘤內一科四病區需要長期化療且首次化療的腫瘤患者322例作為研究對象。根據患者意愿自主選擇留置管路途徑，分IVAP組81例，男50例，女31例，年齡23～75歲，平均（56.5±7.8）歲；PICC組241例，男141例，女100例，年齡21～88歲，平均（57.8± 10.7）歲。兩組患者年齡、性別、疾病種類等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者和/或家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

IVAP組均選擇美國巴德公司生產的末端開口式導管6F植入式靜脈輸液港。所有植入操作由經驗豐富的外科醫生在局麻下完成，置入方式有兩種，經鎖骨下靜脈置入和頸內靜脈置入，其中經右鎖骨下靜脈置入70例，經左鎖骨下靜脈置入2例，經頸內靜脈置入9例。PICC組導管選擇均為美國巴德公司生產的三向瓣膜式經外周置入的中心靜脈4F導管，使用巴德公司生產的血管超聲導引系統視銳5TM，結合MST微插管鞘套件，選取患者上臂肘上部（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）為穿刺部位，有經過臨床培訓具有PICC穿刺資質的護師在超聲引導下完成，其中經貴要靜脈穿刺230例，頭靜脈穿刺7例，肘正中靜脈穿刺4例。

1.3 觀察指標

比較兩組以下觀察指標：①一次置管成功率：記錄兩組患者各自置IVAP管或PICC管一次置管成功例數及置管操作時間；②管路維護時間：IVAP組維護時間從消毒注射座開始計算到拔出無損傷針，并將貼膜貼于局部穿刺處為止；PICC組維護時間從移除原貼膜開始計算到使用無菌貼膜固定導管為止。③置管期間并發癥：每日觀察記錄IVAP組合PICC組置管期間發癥的發生情況及發生率。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0統計軟件分析，正態分布計量資料以均數±標準差±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一次性置管成功率

IVAP組81例患者中一次置管成功患者80例，一次置管成功率為98.8%；PICC組241例患者中一次置管成功患者217例，一次置管成功率為90.0%，IVAP組明顯高于PICC組，差異有統計學意義（χ2= 6.443，P＜0.05）。兩組其他患者二次置管均成功。

2.2 管路維護操作時間

IVAP組管路維護操作時間為（11.22±2.31）min；PICC組管路維護操作時間為（15.17±3.65）min，IVAP組明顯短于PICC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 導管相關并發癥

IVAP組導管相關并發癥為穿刺點感染和皮疹，無靜脈炎、靜脈血栓，PICC組為皮疹、靜脈炎、靜脈血栓等，多發生在置管72 h內；IVAP組導管相關并發癥發生率明顯低于PICC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者深靜脈置管穿刺常見并發癥比較（例）

3 討論

近年來，由于空氣污染嚴重、食品質量不過關、現代人工作快節奏精神壓力過大等原因，腫瘤患者呈逐年遞增趨勢。我國腫瘤發病率從1989年的184.81/10萬上升到2008年的286.69/10萬。2015年全球最新癌癥流行病學發布，僅2012年全球約有1400萬新發癌癥患者[9]。目前腫瘤治療中常用的方案有化療、放療、靶向免疫治療等，但仍是以化療為主要治療手段?；熢趷盒阅[瘤治療中起著舉足輕重的作用，但化療藥物對血管有強烈刺激，所以為患者提供安全通暢、可長時間應用的輸液通道至關重要。

目前腫瘤患者治療中常用的輸液通路為PICC和IVAP，兩種導管均采用醫用高級硅膠材料，生物相容性較高，對血管內膜刺激較小，繼而能降低血栓形成及靜脈炎發生的風險[10]。PICC在臨床上已得到廣泛應用，而IVAP自投入臨床使用以來，相比PICC置管維護便利，舒適度好，并發癥發生風險較低等特點。二者各具優越性，治療初期具體選擇哪種置管方式患者處于一種被動無據的選擇階段。IVPA組由外科醫生在手術室中操作，切開皮膚及皮下組織放置輸液底座；PICC組在病房內超聲引導下選擇上肢外周靜脈，但外周靜脈置管路徑較長，靜脈管徑較細，增加穿刺失敗及穿刺相關并發癥（靜脈炎、靜脈血栓和穿刺點感染等）的風險。本研究通過回顧性總結分析，結果顯示二者操作都具有良好的可操作性，但通過上述幾個方面比較觀察使用后，在一次性穿刺成功率、最常見的并發癥（靜脈炎、靜脈血栓、導管脫管發生率）及護理維護操作時間和留置管路的時間長短等方面比較，則IVAP組明顯優于PICC組。本研究顯示，IVAP組患者的一次置管成功率顯著高于PICC組一次置管成功率。而有研究表明[11]，反復穿刺置管或首次置管失敗，與置管相關的并發癥發生率升高呈正相關，因此提高置管成功率尤為關鍵及重要。近年來，為了進一步提高置管成功率，臨床上更多采用血管超聲輔助置管[12-14]。

本研究發現PICC置管期間并發癥發生率明顯高于IVAP，主要為靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點感染等。其中PICC組靜脈炎的發生率達5.81%（14/241），且多發生在置管72 h內，這與張琳等[15]的研究一致。有研究指出，穿刺點感染除與護士操作、導管的材質等有關外，還與PICC導管維護有關[16-17]。本研究中維護PICC的護士均已掌握維護技術和操作規范，導管材質也經過嚴格把關，所以發生穿刺點感染可能主要與PICC導管維護有關。由于PICC組患者需每周進行常規維護，包括消毒皮膚、生理鹽水沖管、更換貼膜等，延長與外界患者暴露時間，除了增加護理工作負擔，而且增加了患者感染風險和醫療費用。另有部分偏遠患者，未能及時定期對PICC置管進行常規維護，出現了感染等。此次研究PICC組患者共出現10例穿刺點感染，可能與季節（夏天）、肥胖患者、患者沒有按時維護有關。

管路感染是醫患目前考慮選擇管路的重要方面，常見并發癥及并發癥發生率也是患者選擇管路的重要依據。據文獻報道，PICC留置在體外，患者體位及患肢活動受限，且極易出現脫管，透明敷料7 d換藥1次，出汗或洗澡后進水需及時更換敷料，換藥次數頻繁，消毒液反復刺激皮膚，尤其夏日敷料透氣性差，患者經常出現皮疹，處理不及時很容易造成感染，使患者遭受痛苦，處理不及時甚而導致拔管，這也是目前PICC無法改變的現實，尤其對一些偏遠地區的患者，醫療條件差，基層醫院不能處理PICC換藥，很多患者家屬自己在家換藥，不正規的操作更增加了PICC管感染的概率，而IVAP體外無任何裝置，出院期間1個月維護1次，一般患者常見治療方案21 d左右為1個化療周期，所以出院期間無需患者再到醫院換藥，減少了患者奔波醫院的次數，感染概率也明顯低于PICC置管患者，并且IVAP對患者的日常生活影響較小，洗澡、游泳等活動均不受限制[18-19]。IVAP留置時間長，對患者生活影響較小，導管相關的并發癥也減少，明顯改善了患者的生活質量，雖然置管操作技術要求較高，費用相對較貴[20]，但考慮到隨著患者換藥頻率相關減少，隱形花費（往返醫院路費、治療費等）降低，建議IVAP在腫瘤化療患者中廣泛使用。

綜上所述，PICC置管操作簡單，維護費用較低，但其并發癥風險高，容易堵管，有一定的感染率，換藥維護頻繁間接增加醫療費用，且會影響患者的日常生活；IVAP雖置管操作復雜，難度較大，但因其完全植入體內，降低了各種并發癥的發生風險，減輕患者痛苦，提高其生存質量，且不影響患者日常工作和生活，其留置時間、維護間隔時間長，感染發生率低，適合在臨床上廣泛推廣。

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Clinical application of implantable venous access port and peripherally inserted central catheter in tumor chemotherapy

ZHANG XiaolingXU YingnaWANG DanXIE JiasiZHAI DandanCHEN Zijun
The First Department of Oncology,Chinese PLA General Hospital,Beijing100853,China

Objective To evaluate the clinical application of implantable venous access ports(IVAP)and ultrasoundguided peripherally inserted central catheter(PICC),and provide reasonable evidence for tumor patients undergoing chemotherapy.Methods From November 2013 to November 2014,in Department of Oncology of Chinese PLA General Hospital,241 patients with PICC(PICC group)and 81 patients with IVAP(IVAP group)were selected,the one-time success rate,pipeline maintenance operation time,complications of catheter period of two groups were analyzed.Re鄄sults The one-time success rate of IVAP group(98.8%)was higher than that of PICC group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The pipeline maintenance operation time of IVAP group was(11.22±2.31)min,which was less than that of PICC group[(15.17±3.65)min],the difference was statistically significant(P＜0.05).The complications of catheter period in IVAP group were puncture point infection(1 case)and skin rash(1 case),no phlebitis and venous thrombus occrued;those in PICC group were skin rash(21 cases),phlebitis(14 cases),venous thrombus(13 cases)and so on,tending to occur within 72 h,complications incidence rate of catheter period in IVAP group(2.47%)was lower than that in PICC group(27.80%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion IVAP is superior to PICC,and it is more suitable for promotion in patients with tumor chemotherapy.

Tumor chenotherapy;Implantable venous access port;Peripherally inserted central catheter

R730.5

A

1673-7210（2015）06（b）-0136-04

2015-03-11本文編輯：蘇暢）