成都市縣級醫院臨床重點專科現狀評估及建設對策

茍正先 陳啟勛 蒲 川 夏 曉 顏 星 劉洪川 陳 瑾 李金貴

1.成都市雙流縣第二人民醫院，四川雙流610213；2.重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶400016；3.長沙醫學院公共衛生學院，湖南長沙470000

成都市縣級醫院臨床重點專科現狀評估及建設對策

茍正先1陳啟勛1蒲 川2夏 曉1顏 星3劉洪川1陳 瑾1李金貴1

1.成都市雙流縣第二人民醫院，四川雙流610213；2.重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶400016；3.長沙醫學院公共衛生學院，湖南長沙470000

目的驗證成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系的實用性，查找成都市縣級醫院臨床重點專科建設中存在的問題，并提出建設對策。方法運用成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系對成都市某縣醫院的16個臨床專科進行評估，根據得分高低進行專科排名和頻數分布，并從指標的得分率、難度系數、區分度、整體情況4個方面對評估結果進行綜合分析。結果成都市某縣醫院16個臨床專科得分為344.70～918.10分，平均598.69分。一級指標的得分率為32.29%～73.44%，平均55.16%；難度系數為0.2656～0.6771，平均0.4484；區分度為0.6638～0.9031，平均0.7576。結論評估結果可信度高，指標體系實用性強，針對重點專科建設中存在的管理不規范、專科帶頭人缺乏、人才隊伍結構不合理、醫療技術水平落后、患者滿意度不高、科研教學薄弱等問題，建議從資金投入、臨床路徑、人才培養、隊伍建設、開拓創新、質量管理、合理用藥、科研教學等方面加以改進提高。

成都市；縣級醫院；重點專科；現狀評估；建設對策

臨床重點專科建設是實現縣級醫院管理科學化、規范化、精細化的重要手段[1]，是提高縣級醫院醫療技術水平和服務能力的重要舉措[2-3]。為了有效推進臨床重點專科建設，課題組在前期研究中構建了成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系。現將該指標體系用于評估成都市縣級醫院臨床重點專科建設情況，查找建設中存在的問題，并提出建設對策，從而為縣級醫院開展臨床重點專科建設提供參考借鑒，同時也為有關部門制訂我國縣級醫院改革和發展措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據專家判斷，選取具有代表性的成都市某縣醫院作為研究對象。課題組于2015年1～3月運用前期研究構建的成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系對成都市某縣醫院的普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科、呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、血液內科、腎病科、內分泌科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科16個臨床專科進行評估。

1.2 研究方法

1.2.1 確定評估標準運用文獻薈萃分析、專題小組討論、專家咨詢法、界值法、頭腦風暴法、層次分析法來構建一套包括5個一級指標、16個二級指標、47個三級指標以及三級指標組合權重系數和標準值的成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系。

1.2.2 換算指標分值將成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系分為5個部分，實行量化千分制[4-5]，其中“專科基礎”占76.8分，“技術隊伍”占148.2分，“服務能力”占474.6分，“醫療質量”占202.7分，“科研教學”占97.7分。各個三級指標的分值=組合權重系數×1000分。

1.2.3 調查收集資料根據成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系，設計成都市縣級醫院臨床重點專科建設情況調查表，然后由被評估的成都市某縣醫院16個臨床專科填寫，并由該院相關職能科室對各臨床專科填報的數據進行核實。同時，課題組成員深入該院的醫療、科研、教學、病案、人事、信息等職能部門和各臨床專科，通過查閱資料、個人訪談等多種方式收集與臨床重點專科評估有關的數據資料。最后，課題組根據調查表填寫的情況和收集到的數據資料，比照成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系對成都市某縣醫院的16個臨床專科進行評估打分。

1.2.4 綜合評價分析從指標的得分率、難度系數、區分度、整體情況4個方面對評估結果進行綜合分析。①得分率是指該指標實際得分的百分比，用S表示，計算方法為S=該指標的實際得分/該指標的應得滿分×100%[6]。②難度系數反映評估標準的難易程度，用P表示，計算方法為P=1-該指標的實際得分/該指標的應得滿分[7]；一般認為，P≥0.8時難度過高，0.8＞P≥0.4時難度較大，0.4＞P≥0.2時難度適宜，P＜0.2時難度較低[8]。③區分度是指鑒別不同水平的重點專科的能力，用D表示，計算方法為D=（前25%的高分得分-后25%的低分得分）/[25%的專科數×（最高得分-最低得分）][9]；一般認為，D≥0.4時區分度優秀，0.4＞D≥ 0.3時區分度良好，0.3＞D≥0.2時區分度一般，D＜0.2時區分度較差[8]。④整體情況是指根據被評估專科得分率的高低依次分為優秀、良好、中等、及格、不及格5個等級，用W表示；一般認為，W≥90%時為優秀，90%＞W≥80%時為良好，80%＞W≥70%時為中等，70%＞W≥60%時為及格，W＜60%時為不及格[10]。

1.3 數據處理

通過對收集到的數據和資料進行整理、分類、錄入、核對，利用Excel 2007軟件建立數據庫，并在Excel 2007軟件和SPSS 17.0軟件中完成得分率、難度系數、區分度、整體情況的計算和分析。

2 結果

2.1 總體評估情況

由表1、2可知，成都市某縣醫院16個臨床專科平均得分598.69分，最高分為泌尿外科918.10分，最低分為胸外科344.70分，重點專科和一般專科實力相差懸殊。其中≥850分的專科2個，占專科總數的12.50%；700～＜850分的專科1個，占專科總數的6.25%；600～＜700分的專科6個，占專科總數的37.50%；＜600分的專科最多，7個，占專科總數的43.75%。由評估結果可以看出，成都市某縣醫院臨床專科的總體實力較弱，在整體層面上離散程度較大，其中成都市某縣醫院的省級重點專科建設項目神經內科、市級重點專科建設項目泌尿外科、縣級重點專科骨科、院級重點專科消化內科，均排在前4名，體現出了重點專科的優勢。該評估結果符合成都市某縣醫院的實際情況，評估結果可信。

表1 評估得分排名情況（分）

表2 評估得分頻數分布

2.2 一級指標和二級指標評估情況

從表3～8可知，成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系5個一級指標專科基礎、技術隊伍、服務能力、醫療質量、科研教學的得分率為32.29%～73.44%，平均55.16%；難度系數為0.2656～0.6771，平均0.4484；區分度為0.6638～0.9031，平均0.7576。說明評估得分的情況較好，評估標準的難度適宜，評估指標的區分度非常好，證明前期研究所構建的成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系具有較高的信度和效度，適用于成都市縣級醫院臨床重點專科建設情況的評估。

表3 一級指標評估情況

表4 “專科基礎”的二級指標評估情況

表5 “技術隊伍”的二級指標評估情況

表6 “服務能力”的二級指標評估情況

表7 “醫療質量”的二級指標評估情況

表8 “科研教學”的二級指標評估情況

2.3 三級指標得分率情況

為了準確查找成都市縣級醫院臨床重點專科建設中存在的主要問題，本研究根據三級指標得分率高低情況來進行具體分析。三級指標得分率情況見圖1～5。

圖1 “專科基礎”的三級指標得分率

圖2 “技術隊伍”的三級指標得分率

圖3 “服務能力”的三級指標得分率

圖4 “醫療質量”的三級指標得分率

圖5 “科研教學”的三級指標得分率

3 討論

3.1 專科基礎的問題

如表4和圖1所示，專科規模得分率為82.81%，說明臨床專科已經具備一定規模，為專科發展奠定了良好的基礎。但專科管理得分率僅為54.69%，沒有及格，說明專科管理水平不高，主要是原因是對臨床重點專科建設重視不夠，經費投入太少，實施臨床路徑管理的專業和病種較少，達不到規范診療行為的目的。

3.2 技術隊伍的問題

如表5和圖2所示，醫師隊伍、專科帶頭人、人才培養得分率均未及格，護士隊伍得分率只有69.10%。說明專科的技術隊伍整體情況較差，特別是專科帶頭人的職稱、開展科研和發表論文的情況很差，無法發揮專科帶頭人的引領作用。同時，臨床醫師人數較少，醫師隊伍中高學歷比例偏低；醫護人員的職稱結構不合理，醫師隊伍的高級和初級職稱比例較大、中級職稱比例較小，護理隊伍的高級職稱非常少，初級職稱比較多，年輕護士工作經驗不足、能力不高，存在一定安全隱患。醫護人員參加學歷學位教育偏少，說明醫護人員畢業后醫學教育工作較差，醫院學習氛圍不好，醫護人員學習積極性不高。

3.3 服務能力的問題

如表6和圖3所示，診治能力、工作效率、輻射能力得分率均為中等水平，說明在服務患者數量方面還比較可以，并有一定的輻射能力，這與成都市某縣醫院地處4縣（雙流縣、新津縣、彭山縣、仁壽縣）3區（高新區、龍泉驛區、天府新區）交界的特殊地理位置密切相關。創新能力得分率較低，僅有45.84%，說明創新和學習的積極性不夠高，特別是新技術新項目開展較少，開展的新技術新項目診治患者人數也不理想。住院患者中疑難危重病例比例較低，說明專科的醫療技術水平和服務能力不高。

3.4 醫療質量的問題

如表7和圖4所示，病區質量、門診質量得分率分別為70.73%和71.25%，說明醫院在醫療質量監管上下了較大功夫，取得了一定成效。但是合理用藥的得分率為60.94%，剛剛及格，反映出藥費收入占醫療總收入比重偏大、抗菌藥物使用指征掌握不嚴、入院診斷與出院診斷符合率偏低、門診病歷書寫不規范等問題。患者反饋得分率僅為50%，說明醫療缺陷時有發生，患者滿意度不高。

3.5 科研教學的問題

如表8和圖5所示，科研論文得分率僅有20.31%，說明科學研究水平非常低，開展的科研課題數量少，科研課題級別不高，近3年都未獲得過縣級及以上的科技進步獎。撰寫論文經驗欠缺，發表的論文數量不多，高質量的核心期刊及SCI論文更少。教學工作得分率為56.23%，說明教學水平不高，接收鄉鎮衛生院醫護人員進修學習和住院醫師規范化培訓人數少；僅舉辦過2項市級醫學繼續教育項目，繼續教育項目的數量少、層次低。

4 建議

4.1 加大資金投入，夯實專科基礎

根據國家衛生和計劃生育委員會《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案》中“加強縣級醫院以人才、技術、重點專科為核心的能力建設”和“各級衛生計生行政部門和縣級醫院要從政策、資金上大力支持重點專科建設”的要求[11-12]，醫院應高度重視臨床重點專科建設，加大對專科的資金投入，健全經費保障制度，每年按照醫院業務收入的3%劃撥臨床重點專科建設經費，并做到專款專用[13-15]。同時，對建設中的臨床重點專科給予政策傾斜，提高績效獎勵比例，優先購置醫療設備，改善基礎條件，夯實專科基礎[16-17]。

4.2 推廣臨床路徑，規范診療行為

臨床路徑是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，強調的是把傳統的彈性治療變為標準化、規范化的診療計劃[18]，要使醫護人員認識到實施臨床路徑的目的和意義，舉辦臨床路徑管理專題培訓，在開展好現有病種的基礎上，逐步增加專業和病種，爭取將每個專科診治患者人數前10位的病種納入臨床路徑管理。同時對開展臨床路徑的病種從準入把握、路徑執行、變異處理等方面進行院科兩級質量控制，減少退出，使得入組率≥50%，入組完成率≥70%[19]。并依托醫院信息系統，將臨床路徑的各項表單、信息電子化，減輕臨床醫生的工作負擔，提高臨床路徑的工作效率，從而規范臨床診療行為，提高專科管理水平。

4.3 優化人才隊伍，選好、用好專科帶頭人

專科的發展，人才是關鍵[20]。醫院要抓好人才隊伍建設，采取到高校直接選招進編、公開招聘考試進編和醫院自行公開選拔擇優聘用等多種方式引進高學歷人才，提高醫師隊伍中研究生的比例和護理隊伍中本科生的比例，科學核定高、中、初三級職稱比例，鼓勵醫護人員積極晉升職稱，優化人才隊伍的數量、年齡、學歷、職稱結構。完善人才梯隊建設，加大對青年骨干醫師、護士的培養力度，提高年輕醫師、護士獨立工作的能力，為重點專科建設儲備充足的技術人才。嚴格按照標準選拔專科帶頭人，實行專科帶頭人目標責任制，明確專科帶頭人的責權利，給予專科帶頭人自主權，充分發揮專科帶頭人的主觀能動性，并定期對專科帶頭人進行考核[21]。鼓勵專科帶頭人加強學習，提高自身的業務水平和科研教學能力，積極在核心期刊及SCI上發表論文，增加專科帶頭人在本專業領域的知名度和影響力。

4.4 營造學習氛圍，加強人才培養

醫院要營造良好的學習氛圍，完善鼓勵學習的機制，增加獎勵資金的額度。通過醫院批準外出進修學習人員享受在院工作的工資和所有福利待遇，解決醫護人員進修學習的后顧之憂，使他們專心學習、放心生活，提高進修學習的效果，不但鼓勵醫護人員參加在職學歷學位教育，而且還要積極為醫護人員搭建在職學習的平臺，比如探索醫院與高等醫學院校聯合招收培養在職研究生[22]，也可以邀請高等醫學院校到醫院舉辦研究生課程班，方便醫護人員學習，在醫護人員提高業務知識的同時獲得學歷學位，使醫院和醫護人員取得雙贏效果。

4.5 努力開拓創新，打造專科特色

積極引進本專科的新技術新項目，不斷增加新技術新項目數量，并注重引進當地尚未開展的新技術新項目，建立差異化技術優勢[23]。在新技術新項目的開展過程中，重視操作程序的標準化、評估診療效果及其局限性并不斷改進。同時，應及時把新技術新項目轉化成常規技術并加以推廣應用，逐漸成為本專科的特色[24]，提高疑難重癥患者的搶救成功率和住院患者中疑難危重病例的比例，體現出臨床重點專科應有的診療技術水平和醫療服務能力，從而贏得廣大患者及家屬的信任。

4.6 更新管理理念，運用品管圈進行質量管理

及時更新管理理念，將先進的質量管理方法品管圈引入到臨床專科的醫療質量管理中。根據PDCA循環原理，采用檢查表、散布圖、層別法、直方圖、柏拉圖、特性要因圖、控制圖、甘特圖等質量管理工具，按照組建品質團隊、列出問題點及選定主題、制訂活動計劃、把握現狀、設定目標、解析原因、擬定對策、實施對策、確認效果、將改善的操作方法加以標準化、檢討及改進等步驟對專科存在的醫療質量問題進行追蹤分析和有效解決[25]。這一期品管圈活動結束后應列出下一期品管圈活動的主題，并按照以上步驟分析解決其他的質量問題，從而通過滾球理論持續不斷地提高專科的醫療質量，保證醫療安全，杜絕醫療缺陷。

4.7 強化合理用藥，提高患者滿意度

醫院要定期舉辦合理用藥專題培訓，配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務。嚴格按照《處方管理辦法》相關要求審核處方和用藥醫囑，對不規范處方、用藥不適宜處方和醫囑進行有效干預，及時與醫生溝通[19]。實施抗菌藥物分級管理，加強抗菌藥物臨床應用的監測與評價，降低抗菌藥物使用強度和使用率。同時，拓寬醫患溝通渠道，設立四級隨訪制度，采取電話隨訪、短信隨訪和上門隨訪等方式了解患者的治療效果和康復情況，并對患者進行用藥、康復、回院復診等指導。通過有效監管和及時溝通，促進合理用藥，降低藥品比例，減輕患者經濟負擔，改善醫患關系，提高患者滿意度[12]。

4.8 提高科研教學水平，增強專科發展后勁

醫院要為醫護人員開展科研教學搭建平臺，提供良好的科研教學環境[26]。邀請知名專家來院進行臨床科研選題、設計與申報以及撰寫論文的專題講座，加強臨床專科與輔助檢查科室之間的溝通，根據本地常見病、多發病的特點，積極開展臨床科研。出資購買中國知網、萬方醫學數據庫使用權，方便醫護人員在最快時間知曉醫學前沿知識，提高醫護人員獲取最新信息的能力[27]。實施獎勵政策，對于具有較好研究潛力的科研項目給予科研配套資金[28]，對于發表的核心期刊及SCI論文除報銷版面費外還根據雜志等級給予獎勵[29]，鼓勵醫護人員積極開展科研和發表論文。邀請高等醫學院校附屬醫院教授來院講解教學方法和技巧，幫助重點專科舉辦國家級、省級醫學繼續教育培訓項目和召開全國性學術會議[30]，不斷提高專科的教學水平和知名度。

[1]魏偉，張瑜.我省縣級醫院臨床重點專科建設的實踐探討[J].中國醫療管理科學，2014，4（1）：39-42.

[2]張紅星，陳婷，方鵬騫.臨床專科建設是縣級公立醫院能力提升的關鍵[J].中國衛生質量管理，2013，20（2）：24-26.

[3]茍正先，顏星，陳啟勛，等.成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系的構建[J].中華醫院管理，2015，31（3）：185-189.

[4]李亞敏.臨床醫學博士學位授權學科評估與發展策略的研究[D].重慶：第三軍醫大學，2010.

[5]茍正先，陳瑾，夏曉，等.縣級醫院手術科室績效考核指標體系效果評價[J].現代醫院管理，2014，12（6）：35-37.

[6]程真珍，封敏，黃艷春.醫學檢驗技術四年制《臨床免疫學與檢驗》試卷分析與思考[J].新疆醫科大學學報，2014，37（8）：1099-1101.

[7]孫娜，朱娟霞，徐燕，等.生理學雙語教學對我校醫學英語本科生專業知識學習的影響[J].醫學信息學，2014，27（8）：22-23.

[8]孫寶志.實用醫學教育學[M].北京：人民衛生出版社，2011：284-296.

[9]朱濱海，吳畏，陳園園.江蘇省婦產科住院醫師規范化培訓結業考核中客觀結構化臨床考試的實施與評價[J].中華醫學教育，2014，34（5）：788-792.

[10]王羽.國家臨床重點專科建設項目評估分析究[J].中國醫院院長，2013，9（18）：65-67.

[11]陳琪，袁青，朱澄園，等.優秀青年醫學人才綜合能力評價指標體系實證研究[J].中國醫院管理，2014，34（3）：50-53.

[12]茍正先.成都市縣級醫院臨床重點專科評估指標體系研究[D].重慶：重慶醫科大學，2014.

[13]陳汝雪，林慶賢，劉震宇，等.某軍隊醫院重點學科3年建設成效評估與思考[J].中國醫院，2014，18（12）：60-62.

[14]陳瑾，陳啟勛，劉洪川，等.成都市縣級公立綜合醫院現狀分析[J].現代醫院管理，2014，12（6）：17-20.

[15]國家衛生和計劃生育委員會.國家衛生和計劃生育委員會關于印發《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案》的通知（國衛醫發[2014]48號）[Z].2014-08-07.

[16]劉永耀，曾勇，歐澤鴻，等.以臨床重點專科建設為抓手推動醫院穩步發展[J].現代醫院管理，2013，11（5）：8-10.

[17]茍正先，陳瑾，劉洪川，等.成都郊縣醫院臨床重點專科建設現狀調查[J].中國醫藥導報，2014，11（24）：115-118.

[18]陶紅兵，劉鵬珍，梁婧.實施臨床路徑的醫院概況及其成因分析[J].中國醫院管理，2010，30（2）：28-30.

[19]中國醫院協會.三級綜合醫院評審實施細則（2011年版）[M].北京：人民衛生出版社，2012：44-95.

[20]鄒如政，段華汛，樂才文，等.地市級中醫院重點專科建設的難點及發展對策[J].中醫藥管理，2010，18（1）：17-18.

[21]王樹松，張德峰，宋光耀.臨床重點學科人才培養和團隊建設[J].衛生職業教育，2013，31（2）：38-39.

[22]黃健清.加強重點學科建設，促進專科醫院的發展[J].實用醫學雜志，2007，23（13）：2111-2113.

[23]于德華，李建剛，楊震，等.臨床醫學學科建設策略與方法[J].中華醫院管理，2011，27（9）：661-663.

[24]張武軍，李禮安，陳旻湖，等.建設臨床重點專科提升醫院核心競爭力的實踐[J].現代醫院管理，2013，11（5）：5-7.

[25]劉庭芳，劉勇.中國醫院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012：1-53.

[26]湯慶豐，姚子涵，吳瓊，等.醫院科研與重點學科建設的關系與成效[J].醫院管理論壇，2014，31（4）：44-46.

[27]傅育紅，徐敏，芮永軍.以重點專科建設促醫院全面發展的實踐與思考[J].江蘇衛生事業管理，2013，24（3）：7-8.

[28]段朝霞，王彩平，李經緯.山西省某綜合性醫院重點學科建設及成效[J].中華醫學科研管理，2014，27（6）：667-669.

[29]黃小強，郝定均，馬建生，等.借助重點學科建設全面提升醫療質量[J].中華醫學科研管理，2014，27（1）：86-88.

[30]楊伊林，何小舟，王智剛.創新發展思路加快學科建設[J].江蘇衛生事業管理，2010，21（4）：18-19.

Assessment on status quo and construction countermeasures of clinical key specialty in Chengdu county hospitals

GOU Zhengxian1CHEN Qixun1PU Chuan2XIA Xiao1YAN Xing3LIU Hongchuan1CHEN Jin1LI Jingui1
1.The Second People's Hospital of Shuangliu County,Sichuan Province,Shuangliu610213,China;2.School of Public Health and Management,Chongqing Medical University,Chongqing400016,China;3.School of Public Health, Changsha Medical University,Hu'nan Province,Changsha470000,China

Objective To verify the practicability of the evaluation index system of clinical key specialty in Chengdu county hospitals,and to find out the existing problems in order to put forward construction countermeasures.Methods The evaluation index system of clinical key specialty in Chengdu county hospitals was used to evaluate the 16 clinical specialties,which were ranked and frequency distributed according to the scores,and made a comprehensive analysis of the results of the assessment in 4 aspects of the index score,degree of difficulty,discrimination and the overall situation.Results In a Chengdu county hospital,16 clinical specialties'scores were 344.70-918.10 points,with an average of 598.69 points.The one class scoring rate was 32.29%-73.44%,with an average rate of 55.16%,the difficulty factor was 0.2656-0.6771,with an average of 0.4484,and the discrimination was 0.6638-0.9031,with an average of 0.7576. Conclusion The evaluation result has high reliability and the index system is practical.Aiming at the existing problems of the construction of key specialty in management is not standardized,the lack of college leaders,personnel structure is irrational,the level of medical technology is backward,patient satisfaction is not high,scientific research and teaching is weak,there are suggestions to improve from capital investment,clinical path,personnel training,team building, innovation,quality management,rational drug use,scientific research and teaching etc.

Chengdu City;County hospital;Key specialty;Assessment of the status quo;Construction countermeasures

R197.32

A

1673-7210（2015）06（b）-0151-06

2015-02-20本文編輯：張瑜杰）

四川省衛生廳科研課題（130538）。

茍正先（1979-），男，碩士，高級經濟師，四川省成都市雙流縣第二人民醫院辦公室主任；研究方向：醫院管理。