2型糖尿病周圍神經病變患者心率變異性與頸內動脈內膜厚度相關性研究

虞春宜

三峽大學第一臨床醫(yī)學院宜昌市中心人民醫(yī)院心電圖室，湖北宜昌443003

2型糖尿病周圍神經病變患者心率變異性與頸內動脈內膜厚度相關性研究

虞春宜

三峽大學第一臨床醫(yī)學院宜昌市中心人民醫(yī)院心電圖室，湖北宜昌443003

目的探討2型糖尿病合并周圍神經病變患者心率變異性（HRV）與頸內動脈內膜厚度（IMT）的相關性。方法隨機選擇138例2型糖尿病患者，根據(jù)是否合并周圍神經病變分為2型糖尿病組（DM組，n=62）和2型糖尿病周圍神經病變組（DPN組，n=76）。進行24 h動態(tài)心電圖及頸動脈多譜勒超聲檢查，并對其HRV相關指標與IMT進行相關性分析。結果DPN組糖化血紅蛋白（HbA1c）［（5.9±2.6）%］明顯高于DM組［（4.8±1.9）%］，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；DPN組IMT［（1.4±0.4）mm］明顯高于DM組［（0.9±0.3）mm］，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；HRV時域參數(shù)比較：正常相鄰竇性心搏間期的標準差［（96.0±32.8）ms］、24 h全程監(jiān)測記錄中每5分鐘竇性心搏平均值的標準差［（94.0±22.2）ms］、24 h全程監(jiān)測記錄中每5分鐘的N-N間期標準差［（44.3±15.2）ms］、相鄰N-N間期差值的均方根值［（18.6±6.5）ms］均明顯低于DM組［（120.0±21.4）、（115.0±19.8）、（62.5±23.8）、（23.8±6.6）ms］，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。在DPN組患者中，校正HbA1c等影響后，IMT與HRV相關參數(shù)呈負相關（r=-0.31、-0.25、-0.30、-0.34，均P＜0.01）。在DM組患者中，IMT與HRV相關參數(shù)無明顯相關性（P＞0.05）。結論2型糖尿病合并周圍神經病變患者IMT顯著增高，HRV則顯著降低，并且IMT與HRV是密切相關的。故IMT和HRV可以作為評價2型糖尿病患者其心血管事件危險程度的重要參考指標，并對其預后有重要臨床參考價值。

2型糖尿?。恢車窠洸∽儯恍穆首儺愋裕活i動脈內膜厚度；相關性

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病之一。隨著人民生活水平的日益提高、人口老齡化加劇、生活方式改變及診斷技術的不斷進步，DM的患病人數(shù)呈迅猛增長趨勢，它已然成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第3大類非傳染性疾病，成為了嚴重威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，與非DM人群相比較，DM人群中動脈粥樣硬化的患病率相對較高，發(fā)病年輕化，病情進展也較快。而頸動脈內膜厚度（IMT）的增加是動脈粥樣硬化病理進程中的早期標志性改變，是可反映大動脈粥樣硬化早期的無創(chuàng)性指標之一［1］。而心率變異性（heart rate variability，HRV）是指心率隨機體狀況、晝夜節(jié)律而規(guī)律性變化的程度，而心率變異性分析則是一種非侵入性、敏感性高評價心臟自主神經功能的有效方法，也是評價DM、高血壓病等心血管疾病預后的重要指標［2-3］。2型糖尿?。═2DM）是DM中一種最常見的類型，具有心血管高風險的特點，本研究旨在探討IMT及HRV在T2DM患者中的變化特點及兩者之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年1月宜昌市中心人民醫(yī)院內分泌?？拼_診的T2DM患者138例，根據(jù)是否合并周圍神經病變（DPN）將未合并DPN的T2DM患者作為對照組（DM組），而合并DPN的T2DM患者作為觀察組（DPN組）。其中DM組62例，男28例，女34例，年齡45～75歲，平均（58.10±9.21）歲；病程（4.2± 0.8）年；體重指數(shù)（BMI）（24.84±2.51）kg/m2。DPN組76例，男32例，女44例，年齡49～78歲，平均（60.59± 8.68）歲；病程（6.5±1.3）年；BMI（24.50±2.32）kg/m2。本研究經過醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者已知情同意并簽署知情同意書。T2DM的診斷標準：使用1999年中華糖尿病學會建議的診斷及分型標準。T2DM合并DPN的診斷標準：采用日本2005年修訂版診斷標準。本次研究的納入標準：①均有DM典型癥狀和體征；②患者有DPN經病變典型臨床表現(xiàn)和體征；③行神經電生理檢查確診為DPN。排除標準：①繼發(fā)性DM者；②非DM引起的DPN者；③嚴重神經系統(tǒng)病變。兩組患者在平均年齡、男女性別構成比、平均病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法根據(jù)患者具體情況選擇合適的降糖方式將兩組患者空腹血糖控制在7 mmol/L內，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L內。

1.2.2 HRV分析均使用美國DMS300-4動態(tài)心電圖記錄儀進行三通道24 h長程心電圖監(jiān)測。將閃光卡經主機回放后統(tǒng)計HRV相關數(shù)據(jù)。HRV時域分析指標包括：正常竇性心搏間期的標準差（standard deviation of all normal to normal R-R intervals，SDNN）、24 h全程記錄中每5分鐘竇性心搏平均值的標準差（standard deviation of all means 5-minute R-R intervals，SDANN）、相鄰N-N間期差值的均方根值（the root mean square of successive differences between adjacent normal cycles，RMSSD）、24 h全程記錄中每5分鐘NN間期標準差的平均值（Mean of the standard deviation of all 5-min segments of 24 hour，SDNN index）［4］。

1.2.3 頸動脈多譜勒超聲檢查采用美國GE公司Voluson 730 Expert彩色多譜勒超聲診斷儀器。探頭頻率5～10 Hz。受檢者在靜息狀態(tài)下取平臥位，雙肩墊枕，頭頸盡量仰伸，使頸部充分暴露，頭偏向被檢查者對側，探頭置于胸鎖乳肌前緣，縱橫切面檢查，從鎖骨上窩頸總動脈起始部開始，經頸總動脈分叉至頸內動脈入顱處顯示不清止。觀察血管走向、血管內徑、管壁厚度、內膜光滑度及連續(xù)性、有無斑塊形成等動脈硬化情況。IMT是指管腔內膜面到中膜與外膜交界的垂直距離，在頸動脈竇近端1 cm處測量。評價頸動脈硬化程度的指標是兩側頸動脈IMT最大值＞1.1 mm［5］。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；因素間的相關性采用偏相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室檢查指標的比較

DPN組糖化血紅蛋白高于DM組，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=2.78，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組實驗室檢查指標的比較（x±s）

2.2 兩組IMT及HRV各指標比較

DPN組患者IMT顯著高于DM組，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=8.15，P＜0.01）。DPN組患者HRV時域參數(shù)SDNN、SDANN、SDNN index、RMSSD均顯著低于DM組患者，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=5.09、5.81、5.21、4.63，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組IMT及HRV各指標比較

表2 兩組IMT及HRV各指標比較

注：與DM組比較，*P＜0.01；DPN：周圍神經病變；DM：糖尿??；SDNN：正常竇性心搏間期的標準差；SDANN：24 h全程記錄中每5分鐘竇性心搏平均值的標準差；RMSSD：相鄰N-N間期差值的均方根值；SDNN index：24 h全程記錄中每5分鐘N-N間期標準差的平均值；IMT：頸內動脈內膜厚度；HRV：心率變異性

組別例數(shù)IMT（mm）SDNN（ms）SDANN（ms）SDNN index（ms）RMSSD（ms）DPN組DM組76 62 1.4±0.4*0.9±0.3 96.0±32.8*120.0±21.4 94.0±22.2*115.0±19.8 44.3±15.2*62.5±23.8 18.6±6.5*23.8±6.6

2.3 IMT與HRV相關性分析

經過校正糖化血紅蛋白等影響因素后，再進行偏相關系數(shù)分析，結果可見：DPN組患者中，IMT與HRV相關時域參考指標SDNN、SDANN、SDNN index及RMSSD均呈負相關（r=-0.31、-0.25、-0.30、-0.34，P＜0.01）。在DM組患者中，IMT與HRV各相關指標SDNN、SDANN、SDNNindex及RMSSD無明顯相關性（r=0.42、0.37、0.68、1.00，P＞0.05）。

3 討論

HRV是指竇性心律在一定時間內，逐次心動周期之間的時間變異數(shù)，是竇性心律在某個時間段內的周期性變化所致，它是反映機體交感神經和副交感神經張力的主要指標［6］。當迷走神經興奮時，心率會減慢；當交感神經興奮時，心率會增快。而竇房結內多數(shù)為迷走神經，故而，竇房結細胞對于迷走神經的興奮作用明顯快于其對于交感神經的反應。在機體正常狀態(tài)下，當迷走神經功能正常時，心率的變異性變大；而當迷走神經功能受損時，心率的變異性變小［7-9］。HRV（心率變異性）在臨床上的應用，最早可追溯到1965年婦產科醫(yī)生Hon和Lee在產程中使用胎兒胎心監(jiān)護儀進行簡單的計算分析來監(jiān)測胎兒時，發(fā)現(xiàn)胎心的必要性減低提示胎兒宮內窘迫，并據(jù)此作出助產的抉擇。20世紀70年代后期由于心電信號采集和數(shù)字信息化處理方法的發(fā)展和應用，為HRV的研究創(chuàng)造了有利條件，1984年Ewing和Holter首次系統(tǒng)記錄24 h心電信號，發(fā)現(xiàn)正常人群HRV的晝夜變化規(guī)律，并且與自主神經張力變化規(guī)律一致，由此明確了HRV受自主神經調節(jié)的密切關系。HRV是一項正在蓬勃發(fā)展中的非侵入性監(jiān)測技術，幾乎成為心電學中十分熱門的課題，其基礎研究和臨床應用均取得一定進展，因其分析方法簡便、易行、無創(chuàng)、實用，已普遍受到廣大醫(yī)生的重視。DM自主神經病變是DM的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達60%以上［11］。許多DM患者的早期并發(fā)癥就是DPN，部分DM患者首診為DM時就已經存在迷走神經的損害。分析該類患者迷走神經受損的原因可能與下列因素有關：①血液紅細胞中的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）和糖化血紅蛋白含量增高，致使紅細胞的攜氧能力降低，最終導致心肌的缺氧和損傷；②由于機體長期處于高血糖狀態(tài)，體內的抗氧化酶活性降低，動脈血管的管壁粥樣硬化速度加快，導致心肌缺血缺氧的易損性增高［10-12］。1986年Comi等［13］研究者發(fā)現(xiàn)，在分析自主神經病變DM患者HRV心率功率譜（HRPSA）中發(fā)現(xiàn)，低頻功率（LF）和高頻功率（HF）都減少，在站立情況下，LF/HF也沒有增加，說明交感神經受到嚴重損害。1991年Pagani等［14］報道DM患者的LF和HF異常與普遍采用的經典檢查方法的異常結果相一致，且較靈敏。有研究發(fā)現(xiàn)，DM組HRV顯著降低（P＜0.05），其降低程度與DM合并周圍神經病變的程度相平行［12］。綜合國內外研究，公認為HRV是目前判斷DM患者是否伴有自主神經損害的最為敏感和最準確的指標［15-20］。在HRV的時域參數(shù)指標中的SDNN主要反映交感和副交感神經總張力大小，可用以評價心臟自主神經系統(tǒng)總調控情況；而SDANN則反映交感神經張力大小，當交感神經張力增高時其值常降低。至于RMSSD則是用以評估副交感神經功能的敏感參數(shù)，如副交感神經張力降低時其值亦降低。DPN患者交感神經活性增高，副交感神經活性降低，提示DPN患者HRV明顯降低的機制與交感腎上腺素系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性的增高及迷走神經明顯受損有關。本研究中還發(fā)現(xiàn)DPN患者與非DPN患者相比，HRV的時域參數(shù)指標SDNN、SDANN、SDNN index及RMSSD均明顯低于非DPN組，這說明DPN患者的自主神經功能損害程度更為嚴重。分析其原因可能與DPN患者長期處于高血糖狀態(tài)，繼而會導致交感腎上腺素系統(tǒng)-腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高，及迷走神經明顯損傷有關。

冠狀動脈粥樣硬化的最重要危險因素之一就是DM，它可能導致動脈內皮功能障礙和其內膜的損傷，能加劇動脈粥樣硬化的產生和發(fā)展。而IMT的增加則是動脈粥樣硬化病理過程中的早期標志，它是用以反映大動脈粥樣硬化早期的無創(chuàng)性指標之一［17］。本研究還發(fā)現(xiàn)，DPN組患者的IMT明顯高于非DPN組，且在DPN組患者中，經過校正糖化血紅蛋白等影響因素后，進行的偏相關系數(shù)分析比較，發(fā)現(xiàn)其IMT于SDNN、SDANN、SDNN index及RMSSSD呈現(xiàn)負相關；然而在非DPN組患者中，其IMT的厚度與HRV各指標無顯著相關性（P＞0.05）。該結果進一步表明DPN患者在HRV降低的同時伴有頸動脈粥樣硬化發(fā)生率的增加。這很可能與DPN患者的交感神經活性增強，能刺激血管平滑肌和多種膠原纖維增生，進而導致動脈的僵硬度明顯增加，促進了動脈粥樣硬化的產生有關［21-25］。

綜上可知，DPN患者具有IMT明顯增高和HRV明顯降低的特點，而且發(fā)現(xiàn)IMT與HRV密切相關。因此，將IMT和HRV可作為臨床上用以評價DPN患者心血管危險程度的重要臨床參考指標。DPN是DM的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達61.8%［19］，HRV的測定可有助于在早期對其高危人群的識別，及加強對頸動脈粥樣硬化早期的預防，可以減輕頸動脈粥樣硬化的發(fā)生，阻止啟動惡性循環(huán)，對患者預后有十分重要的臨床意義。

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Correlation study of heart rate variability and carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes and peripheral neurpathy

YU Chunyi
Department of Electrocardiogram,the First Clinical Medical College of China Three Gorges University Yichang Central People＇s Hospital,Hubei Province,Yichang443003,China

ObjectiveTo discuss the correlation of heart rate variability(HRV)and carotid intima-media thickness (IMT)in patients with type 2 diabetes and peripheral neurpathy.Methods138 cases of patients with type 2 diabetics were divided into type 2 diabetics group(DM group,n=62)and type 2 diabetics peripheral neuropath group(DPN group,n=76)according to whether combined with peripheral neuropathy.All were given 24 hours dynamic electrocardiogram and carotid artery Doppler ultrasound examinati-on,the correlation between HRV and IMT was analyzed.ResultsGlycated hemoglobin(HbA1c)of the DPN group［(5.9±2.6)%］was significantly higher than that of the DM group［(4.8± 1.9)%］,the difference was statistically significant(P＜0.01);IMT of the DPN group［(1.4±0.4)mm］was significantly higher than that of the DM group［(0.9±0.3)mm］,the difference was statistically significant(allP＜0.01).HRV time domain parameter comparisom:in the DPN group,standard deviation of all normal to normal R-R intervals［(96.0±32.8)ms］, standard deviation of all means 5-minute R-R intervals［(94.0±22.2)ms］,mean of the standard deviation of all 5-min segments of 24 hour［(44.3±15.2)ms］,the root mean square of successive differences between adjacent normal cycles［(18.6±6.5)ms］were significantly lower than those of the DM group［(120.0±21.4),(115.0±19.8),(62.5±23.8),(23.8± 6.6)ms］,the differences were statistically significant(P＜0.01).But in the patients of the DPN group,after adjusting the impact of HbA1c,IMT showed a negative correlation with HRV parameters(r=-0.31,-0.25,-0.30,-0.34,allP＜0.01).In DM group,there was no significant correlation between IMT and HRV parameters(P＞0.05).ConclusionIn patients with type 2 diabetes peripheral neuropathy,the IMT is significantly increased,and HRV is significantly reduced,and IMT are closely associated with HRV.IMT and HRV can be used as a cardiovascular event in patients with type 2 diabetes risk degree of important indicators,and has an important reference value for prognosis.

Type 2 diabetes;Peripheral neuropathy;Heart rate variability;Carotid intima-media thickness;Correlation

R587.1

A

1673-7210（2015）02（a）-0099-04

2014-11-11本文編輯：任念）