關節鏡下縫線“8”字縫合治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折28例分析

陳瓊，任樂夫，張偉，鄒澍，張彥

湖南省岳陽市第一人民醫院關節骨科，湖南岳陽 414000

關節鏡下縫線“8”字縫合治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折28例分析

陳瓊，任樂夫，張偉，鄒澍，張彥

湖南省岳陽市第一人民醫院關節骨科，湖南岳陽 414000

目的探討關節鏡下對前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折應用不可吸收縫合線“8”字進行復位和內固定的療效。方法該院2010年4月—2013年3月收治的56例前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折患者，隨機行關節鏡下應用雙股MB66不可吸收縫合線對脛骨髁間嵴撕脫骨折區進行“8”字縫合捆綁，通過脛骨髁前置雙隧道牽引復位，固定。結果術后X線片顯示脛骨嵴撕脫骨折完全復位，56例均獲隨訪，時間10～18個月，骨折完全愈合。術前Lysholm評分（71.4±9.6）分。術后Lysholm評分為（94.4±1.4）分。術前與術后評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論關節鏡下應用MB66不可吸收縫合線“8”字固定治療膝關節前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折，可以對移位的撕脫骨折很好地復位，早期功能鍛煉，創傷小，操作方便，固定可靠，可避免二次手術減輕患者經濟負擔。

關節鏡；脛骨；骨折；骨折固定術；縫線

隨著車禍以及其它一些運動傷害的出現，對于前交叉韌帶脛骨止點的患者也會很多。傳統的治療方法一般為石膏外固定和切開復位鋼絲或螺釘固定。石膏外固定時間長，不能早期活動，導致后期關節僵硬。切開手術由于創傷大,處理關節內其他損傷困難，這對患者的康復治療不利，也不能達到他治療的理想效果。這些年，由于關節鏡技術的一些發展，很多醫務人員逐漸接觸并掌握了關節鏡技術的應用，主要目的就是避免撕脫性骨折的重復發生。為探討關節鏡下對前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折應用不可吸收縫合線“8”字進行復位和內固定的療效。2010年4月—2013年3月,該院開始實施了一些有關關節鏡的治療方法，可以通過鏡下MB66不可吸收縫線對56例前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的患者進行8字縫合治療,取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折這類患者該研究從2010年4月—2013年3月一共收集了56例,56例均完成術后至少1年隨訪,其中男40例，女16例，年齡在9～56歲，平均27歲。受傷原因：交通事故傷34例，體育運動傷16例，日常損傷6例。均為單側損傷，其中左側40例，右側16例。按照Meyers-McKeever分型：II型14例，III型42例，合并半月板損傷24例。外傷致手術時間為4 d～2個月，平均20 d。患者術前均有膝關節腫痛，活動受限。

1.2手術方法

患者仰臥位，麻醉后止血帶止血，經前外側入路關節鏡檢清理關節腔內積血及凝血塊，然后按順序觀察半月板及前交叉韌帶損傷情況，半月板橫韌帶是否嵌壓在骨折端，酌情處理關節內病變。觀察撕脫骨塊的大小以及移位程度，仔細清理前交叉韌帶脛骨止點骨床和撕脫骨塊間纖維組織，加深骨床約0.5 cm，并初步復位骨折塊，了解復位位置及前交叉韌帶張力情況。然后在前交叉韌帶脛骨隧道導向器引導下用克氏針在骨折塊前內、前外側確定骨隧道的內口位置（把骨床看成一個鐘表盤，隧道內口分別位于4:30和7:30位置的骨床緣），使兩隧道外口間距約為1 cm，用直徑為4.5mm的鉆頭沿導針方向打入建立骨隧道。將一個頭部呈45°折彎的硬膜外穿刺針導管作為導線器，從前外側入路插入，從前交叉韌帶的外側，經前交叉韌帶后側繞到前交叉韌帶后內關節間隙，引出PDS線圈，通過線圈導入2根MB66不吸收縫線，引出膝前外側口，體外分別“8”字打節后，用推線器推入關節內前交叉韌帶前方，然后將2根細鋼絲對折分別經兩脛骨隧道引入關節腔，將2根MB66不吸收縫線的游離端分別套扎于鋼絲縫合處，拉鋼絲，使2根MB66不吸收縫線穿出脛骨隧道，標記2根MB66線尾端，伸直膝關節，并在探鉤或刮勺協助下復位骨折塊，待骨折塊完全復位后，關節鏡下確定“8”字內節分別在骨塊中心，將2根MB66不吸收縫線游離端在脛骨隧道出口處分別扎緊，打結固定，見圖3。手術完畢后，沖洗關節腔，松止血帶，縫合包扎傷口。

圖1術前X片 圖2術后X片 圖3術中鏡下

1.3 術后處理

患者伸直位支具固定1周，第2周逐步支具保護下進行膝關節功能鍛煉，允許部分負重，屈伸活動范圍0～45°。第3～4周活動范圍0～90°，術后第6周屈伸范圍超過120°。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 11.5統計學軟件分析。手術前后Lysholm評分數據用均數±標準差（x±s）表示，采用u檢驗。

2 結果

56例均隨訪10～個18月，平均13個月。骨折均原位骨性愈合。見圖2。膝關節穩定性良好，無屈伸受限，恢復良好。術前Lysholm評分（71.4±9.6）分。術后Lysholm評分為（94.4±1.4）分。術前與術后評分比較差異有統計學意義（u=6.325，P＜0.001），患者均恢復到受傷前的運動水平。

3 討論

Aderinto[1]發現前交叉韌帶（ACL）脛骨止點撕脫骨折一般在跌落傷與交通事故傷中較常見。兒童和40歲以上女性多發，原因可能為兒童ACL在脛骨止點區骨化不全，相對于其高強度韌帶來講，骨質內應力薄弱。中年女性多與骨質疏松有關。

筆者關節鏡下觀察：對于移位的II型，III型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折保守治療時復位不佳，見圖1。原因在于：①撕脫骨折掀起后，無復位應力；②不平整的撕脫骨折稍有錯位后，與其骨床不匹配，難以“落戶”；③骨塊與骨床之間有膝橫韌帶、髕下脂肪墊、凝血塊、粉碎骨塊、半月板嵌夾。Kocher[2]劉云鵬等[3]報道在Ⅱ型骨折中半月板嵌入骨折塊下的發生率為26.1%(6/23), 38.2%(13/34)，Ⅲ型骨折中發生率為64.9%(37/57)，61.5%（40/65)。因此對于移位的II型，III型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折建議手術治療復位內固定。

1982年，McLennan[4]第一個將關節鏡應用到了治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的微創手術中。關節鏡下行該部位骨折復位內固定術一般需要鋼絲、空心螺釘、縫線、可吸收螺釘等，每一種材料都各有利弊[4-5]。 普通鋼絲[6]脆性大，易斷，在關節鏡下操作時，不利于彎轉牽拉，且鋼絲容易切割骨塊及韌帶。張力帶鋼絲固定[7]能減少鋼絲的切割作用，但操作難度加大。可吸收螺釘[8]的抗扭轉力不強，具有較高的斷釘率，很容易在早期吸收出現松動。空心拉力螺釘固定強度高能早期功能鍛煉。但空心釘直徑較粗，鉆孔時易鉆碎骨折塊，造成固定不牢固。釘尾位置不佳可造成髁間窩撞擊，影響膝關節伸直。筆者在臨床操作中發現，采用縫線[9-10]固定具有縫線韌性好，收緊后固定可靠且避免二次取內固定物，減少患者再次手術損傷效果。董佩龍，楊萬波等[11-12]分別用鋼絲或空心螺釘與縫線兩種方式固定脛骨髁間棘骨折術后療效比較,無統計學差異。該科選用2根MB66不吸收縫線固定操作時更容易，且MB66不吸收線強度大，不易斷裂；2根MB66線分別“8”字，交叉點在骨塊不同位點，固定可靠；并且使用縫線經濟，隨訪未發現縫線松弛、斷裂導致骨折塊再移位的情況，且不需再次手術取內固定物。因此MB66不吸收線對于前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是一經濟，有效的固定材料。

關節鏡下8字縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，創傷小、對關節侵擾少、有效減少關節內粘連，且可督促患者早點鍛煉，保證關節軟骨的完好，保證膝關節功能。該研究64例病人手術后功能評分明顯改善，Lysholm評分從71.4分增加到94.4分。進行手術的過程中，我們發現以下幾點情況：①骨塊與骨床間組織需清理完全，防止影響骨塊復位。②半月板前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折時往往合并前交叉韌帶纖維損傷，多表現為韌帶拉長或松弛。適當加深脛骨平臺骨床，可減輕韌帶松弛程度。但如果在深度骨床上加度過度，前交叉韌帶承受過多應力，導致膝關節活動受限。筆者發現加深骨床0.5 cm后，韌帶松弛程度適中。②在前交叉韌帶股骨起點處鉆微孔，并在韌帶體部用等離子刀行韌帶皺縮處理，通過疤痕反應可進一步加強韌帶張力。④脛骨骨隧道內口定位非常重要，脛骨隧道內口偏后，容易出現骨塊前緣翹起。筆者建議可以將骨床看作一個鐘表盤，隧道內口分別定位于4點半和7點半位置的床緣，更能有效防止骨塊前緣上翹。⑤復位固定前予以“8”結扎，再復位，固定時應用2根MB66線固定以提高復位的應力，避免骨折塊固定的松脫。

該研究者通過研究得出通過關節鏡進行8字縫線固定法治療前交叉韌帶脛骨止點骨折具有創傷小，在操作簡單，復位精確，固定牢靠的優點，是一種有效治療方法。

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"8"Shaped Suture Fixation Under Arthroscope in the Treatment of Tibial Avulsion Fracture of Anterior Cruciate Ligament:an Analysis of 28 Cases

CHEN Qiong,REN Le-fu,ZHANGWei,ZOU Shu,ZHANG Yan
Departmentof Orthopedics,The First People's Hosipital of Yueyang,Yueyang,Hunan,414000 China

ObjectiveTo explore the effectof"8"Shaped Suture open reduction and internal fixation under arthroscope by nonabsorbable suture in the treatment of anterior cruciate ligament tibial intercondylar eminence avulsion fracture.Methods56 patientswith anterior cruciate ligament tibial intercondylar eminence avulsion fracture who were admitted in our hospital froMApril 2010 to March 2013 were treated,under arthroscope,with compression suture for the fracture area with double MB66 non-absorbable suture,and by reduction and fixation through the front double-tibial tunnel traction.Resu ltsA fter treatment,X-ray exaMshowed all the patientswith anterior cruciate ligament tibial intercondylar eminence avulsion fracture achieved reduction successfully.All of theMwere followed-up for 10 to 18months and all the fractures in theMwere healed.There was statistically significant difference between the LysholMfunctional score after operation 94.4±1.4 and that before operation 71.4±9.6（P＜0.05）.Conclusion"8"shaped MB66 non-absorbable suture fixation under arthroscope in the treatment of anterior cruciate ligament tibial intercondylar eMinence avulsion fracture can achieve successful reduction and the functional exercise in early day.It is minimally invasivewith reliable fixation,esay to operate and without secondary surgerywhich can reduce the financial burden on patients.

Arthroscope；Tibia；Fracture；Fixation；Sutures

R687.3

A

1674-0742（2015）07（a）－0049-03

2015-04-06）

陳瓊（1973-），男，湖南岳陽人，碩士，副主任醫師，主要從事骨關節及創傷工作。