顱內動脈瘤血管內治療并發癥及相關風險防范

楊明標，楊華，朱新洪，楊煥松，徐洪波

1.湖南醫藥學院附屬懷化市第三人民醫院神經外科，湖南懷化 418000；2.貴陽醫學院附屬醫院神經外科，貴州貴陽 550004

顱內動脈瘤血管內治療并發癥及相關風險防范

楊明標1，楊華2，朱新洪1，楊煥松1，徐洪波1

1.湖南醫藥學院附屬懷化市第三人民醫院神經外科，湖南懷化 418000；2.貴陽醫學院附屬醫院神經外科，貴州貴陽 550004

目的探討顱內動脈瘤血管內治療術中及術后相關并發癥及風險防范。方法回顧性分析該院2012年10月—2014年1月血管內栓塞治療57例患者的圍手術期并發癥及術后結果。結果術后GOS評分5分42例，4分11例，死亡4例（7%）。圍手術期并發癥：癥狀性腦血管痙攣患者17例（41～50歲1例，51～60歲4例，60歲以上12例），彈簧圈脫出2例，腦梗塞1例。TIA反復發作1例，無再通復發及心肺并發癥。結論血管內治療并發癥發生率較低，癥狀性血管痙攣、術中血栓、再通及彈簧圈脫出是常見的并發癥，術前良好的溝通及充分的材料準備、術者熟練的操作技巧、術中對動脈瘤充分評估、治療方案選擇及術后積極治療是治療成功和減少風險的關鍵。

顱內動脈瘤；血管內治療；并發癥；預防

顱內動脈瘤破裂出血并發癥發生率及死亡率高，標準的治療方案包括開顱顯微手術夾閉及血管內栓塞，二者均能取得較好的效果。國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗（ISAT）證實血管內治療急性動脈瘤破裂結果優于外科手術。隨著影像學及介入栓塞技術及材料科學的進步，目前大多數顱內動脈瘤多采用血管內栓塞治療方法，在歐洲的一些醫療中心，85%的動脈瘤采用栓塞治療。該文回顧性分析該院2012年10月—2014年1月經血管內栓塞治療57例患者圍手術期所出現的并發癥及術后隨訪出現的特殊情況，并復習相關文獻，探討血管內顱內動脈瘤采取血管內治療的一些并發癥，以期做出更充分的血管內治療風險評估，從而降低治療風險及并發癥發生，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組57例患者共69個動脈瘤，其中男性21例，女性36例。年齡41～75歲，平均57歲。均表現為自發性蛛網膜下腔出血。病情按Hun-Hess分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級26例，Ⅲ級19例，Ⅳ級5例。CT的Fisher分級：1級0例，2級40例，3級9例，4級8例。所有病例造影及栓塞治療前均行CTA檢查，與DSA符合率100%。其中前交通動脈瘤27例，前交通動脈瘤合并一側后交通動脈瘤5例，后交通動脈瘤16例（雙側后交通動脈瘤 4例及左側頸內動脈1例共10個動脈瘤），后循環動脈瘤5例（左側小腦后下動脈瘤1例，基底動脈尖動脈瘤4例），大腦中動脈瘤4例（雙側大腦中動脈瘤2例）。按瘤頸/瘤體比＞2/3或瘤頸＞4mm計算，寬頸動脈瘤例15例。

1.2 治療方法

該組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉。經靜脈泵入尼膜同，視術中血壓情況調整給入劑量。Seldinger技術穿刺右側股動脈，置6F導管鞘，先行弓上血管造影了解頸總及椎動脈開口、頸動脈分叉有無血管狹窄及斑塊。6F導引導管達C2水平，導管前端彎曲部分中軸與血管中軸平行，透視觀察順血流方向搏動良好以防止導引導管頭端刺激引起頸內動脈及椎動脈痙攣。依據術前CTA行責任動脈瘤載瘤血管2D造影及3D處理,包括最大密度投影及血管腔內成像，充分旋轉了解動脈瘤瘤頸及動脈瘤與周圍血管解剖關系，為術者在術中栓塞過程建立立體印象。依據3D檢查選擇最佳工作角度，先行責任動脈瘤栓塞，栓塞術畢后再行其他腦血管造影檢查。其中單純彈簧圈栓塞42例53個動脈瘤，支架輔助栓塞14例，雙導管技術1例。術前急性腦積水行側腦室穿刺外引流3例，術后均用ARROW硬膜外麻醉導管行腰大池置管外引流，引流時間3～10 d不等，腦脊液顏色變淡黃清亮拔管。

2 結果

2.1 術后即刻栓塞結果

完全閉塞47例，“狗耳朵”樣單側瘤頸殘留5例，瘤頸殘留例3；動脈瘤充盈2例。

2.2 術后臨床結果

GOS評分5分42例，4分11例，無重殘及植物狀態患者，死亡4例 （7%）（右側后交通動脈瘤治療后5 d并發右頂枕葉腦出血破入腦室1例；多發動脈瘤行非責任動脈瘤栓塞術后大面積腦梗塞（附圖A-D）及支架輔助栓塞血管痙攣腦梗塞死亡各1例；術后1個月顱內感染、腦積水家屬放棄治療死亡1例）。圍手術期并發癥：癥狀性腦血管痙攣或DCI患者17例，其中41～50歲1例，51～60歲4例，60歲以上12。該組圍手術期無心肺并發癥。1例隨訪1年有反復TIA發作情況。

擬定設計方案的時候還要顧慮到建筑的美觀性以及經濟性，同時也需要考慮到建造過程中的可操作性，綜合各個方面選出最佳的方案，制定金額的限制，通過各種手段來達到詳細的分析設計細節的目的。再進行詳細的測量后，選擇最佳的方案，并且確認所選方案的可用性，一旦選擇了方案，就應該謹慎的執行，不能隨便的更換方案，為了避免產生錯誤，應該全程檢查并且跟蹤建筑工程的進行，隨時發現問題解決問題，將所需要的成本降到最低。擬定最佳的方案，合理的調配金額，對工作進行細致的劃分。

附圖:圖A前交通動脈瘤栓塞后即刻造影；圖B右側后交通動脈瘤3DDSA；圖C右側后交通動脈瘤栓塞后即刻造影結果；圖D栓塞術后第5天，CT示右側大腦半球大面積腦梗死，患者腦疝死亡

2.3 隨訪結果

術后53例全部得到電話或影像學隨訪，時間4～12個月；影像學隨訪（DSA25例、CTA9例）34例中，無一例動脈瘤復發，未完全栓塞2例未見再出血及動脈瘤復發表現。所有隨訪病例（CT平掃）無一例需要行動脈瘤性蛛網膜下腔出血相關性腦積水分流手術。

3 討論

該組破裂顱內動脈瘤患者血管內治療效果良好，頭痛為栓塞術后常見的臨床表現。除術后死亡4例外，經積極術后治療效果令人滿意。基層醫院開展血管內治療存在一定的困難，但術中及術后出現的并發癥及意外仍值得關注和防范。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣是術后并發癥發生及死亡的主要原因。本組圍手術期主要的并發癥為癥狀性血管痙攣或DCI。P.Juna等[1]認為經皮血管腔內成形術及血管內維拉帕米灌注是安全的，且并發癥發生率低。但出現血管痙攣或DCI后，很多家屬不愿意接受CT灌注成像或DSA進一步檢查，以及血管內治療包括動脈內灌注藥物或球囊擴張，臨床醫生僅根據密切觀察臨床癥狀、體征及TCD檢查判斷并做出治療決定。年齡是影響治療結果的重要預測因素[2-4]。由于老年患者出現血管痙攣后對尼莫地平等藥物反應性差，且不愿進行進一步處理包括血管腔內成形及藥物灌注，是術后發生腦血管痙攣及DCI的主要群體。該組17例癥狀性血管痙攣或DCI，12例（70%）為＞60歲老年患者，該組病例中，癥狀性血管痙攣、遲發性腦缺血在老年患者中更常見，臨床表現為意識模糊、定向、記憶、判斷力下降。老年患者常規高血容量治療易引起急性左心衰、肺水腫使病情加重惡化，該組術后常規行腰大池置管血性腦脊液引流，監護下適當升高血壓（多巴胺等藥物）而非傳統的3H治療，癥狀改善恢復，無一例心肺并發癥。

Thorsten Ries等[5]報告術中血栓事件發生率（9.3%）。該組均為破裂顱內動脈瘤，使用Sollitair AB支架輔助栓塞14例，術前均未進行抗血小板治療，術后雙抗治療1個月后阿司匹林長期使用，術中及術后未見血栓導致的急性腦血管閉塞而采取溶栓治療病例，無血栓事件發生。1例左側頸內動脈多發條狀動脈瘤，予以GDC360完全栓塞，術后隨訪12個月，臨床有反復 TIA發作，CT檢查未見梗塞灶，術后7個月DSA復查無復發及再通改變，予以阿司匹林治療癥狀消失，考慮與兩個動脈瘤臨近，血管內皮未完全移行生長覆蓋瘤頸，從而導致彈簧圈表面微血栓形成有關。提示類似TIA發作患者抗血小板治療有效。術者熟練操作縮短手術時間、術中充分抗凝、及術后抗血小板治療能有效預防和減少破裂顱內動脈瘤術中血栓形成。

該組雙側后交通動脈瘤4例8個動脈瘤，雙側栓塞2例，1例恢復良好，其中1例一側非責任動脈瘤輔助支架栓塞后血管痙攣腦梗塞死亡；2例僅行一側責任動脈瘤栓塞，病情恢復良好。1例前交通動脈瘤合并未破裂右側后交通動脈瘤，行后交通動脈瘤栓塞，彈簧圈脫落致右側大面積腦梗塞死亡。在多發動脈瘤患者中，手術時機的選擇很重要。對于多發動脈瘤，該研究主張行責任動脈瘤栓塞后，非責任動脈瘤特別是寬頸動脈瘤，其治療較單獨栓塞復雜，可臨床密切觀察，待該次出血癥狀及體征好轉后二期治療，避免因支架的植入或其他手術因素帶來不良預后，影響該次治療效果。

再通是血管內治療顱內動脈瘤的主要缺點，再出血是危及生命的重要并發癥之一。Nohra Chalouhi等報道再通率12%[2]，H. Oishia等[7]報道再通率16.9%。文獻認為[2-8]大動脈瘤、首次未完全閉塞動脈瘤及動脈瘤位置是動脈瘤復發的預測因素。Nohra Chalouhi等認為閉環支架可降低其再通率。L.Pierota等[6]認為動脈瘤瘤頸大小是在血管內治療后中期隨訪中單獨影響其閉塞質量的重要因素之一。該組隨訪病人未見動脈瘤再通出血，需要更多病例數及更長時間的隨訪。該組1例右側后交通動脈瘤支架輔助栓塞術后1周，無高血壓病史，術后雙抗治療，出院后5 d出現右側頂枕葉腦出血并破入腦室系統死亡。對于非高血壓患者，支架輔助彈簧圈栓塞治療，術后需要雙抗治療，顱內出血而非動脈瘤復發再出血，應考慮與雙抗相關。

CLARITY研究[4]認為動脈瘤頸大小是在血管內治療中后期隨訪中單獨影響動脈瘤閉塞質量的最重要因素之一。源于后交通動脈的動脈瘤，表現為寬頸者多見，該組1例起源于后交通動脈的寬頸小動脈瘤患者拒絕手術夾閉，試行血管內栓塞，但未能完全栓塞。亦有非寬頸者過度栓塞往往會導致后交通動脈的狹窄或閉塞，且支架植入困難，建議開顱顯微手術夾閉以減少栓塞治療帶來的并發癥。

使用熟悉的材料及解脫簡單容易的彈簧圈（如AXIUM）,利于手術順利進行。該組1例在極少數情況下出現電解脫反復不能解脫情況，這是一種潛在風險，會給手術醫生帶來很大的壓力，解脫不掉回撤過程可能會降其他以解脫彈簧圈帶出脫落至遠端血管栓塞。建議術前準備應充分。

對于分葉狀動脈瘤，行動脈瘤真腔的填塞，術前仔細分析CT資料，了解出血特點，術中造影分析動脈瘤血流動力學特點，判斷動脈瘤出血部位，以對動脈瘤真腔做出正確判斷，從而避免填塞過程中微導管或彈簧圈導致動脈瘤術中破裂出血。

目前醫患關系非同以往，任何治療原則上只許成功，不許失敗，特別是地市一級醫院，介入治療花費多，往往會因此帶來一些潛在的醫療隱患。該組病例數不多，在并發癥的防治需要大宗病例積累及探索。術前良好的溝通及充分的材料準備、術者熟練的操作技巧、術中對動脈瘤充分評估、治療方案選擇及術后積極治療是治療成功和減少風險的關鍵。

[1]Jun P,Ko W,Englisha JD,et al.Endovascular Treatment of Medically Refractory Cerebral Vasospasm Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].AJNR，2010（31）:1911-1916

[2]Pascal Jabbour，Saurabh Singhal，Ross Drueding，et al.Stent-Assisted Coiling of Intracranial Aneurysms Predictors of Comp lications,Recanalization,and Outcome in 508 CasesNohra Chalouhi[J].Stroke，2013（44）: 1348-1353.

[3]Khoslaa A，BrinjikjiaW，Cloftb H,et al.Age-Related Complications following Endovascular Treatmentof Unruptured Intracranial Aneurysms[J]. AJNR,2012（33）:953-957.

[4]BrinjikjiW，Rabinstein AA,Giuseppe Lanzino G,et al.Effect of Age on Outcomes of Treatment of Unruptured Cerebral Aneurysms A Study of the National Inpatient Sample 2001-2008[J].Stroke，2011（42）:1320-1324.

[5]Thorsten Ries,Susanne Siemonsen,Ulrich Grzyska,et al.Abciximab Is a Safe Rescue Therapy in Thromboembolic Events Comp licating Cerebral Aneurysm Coil Embolization Single Center Experience in 42 Cases and Review of the Literature[J].Stroke，2009（40）:1750-1757.

[6]Pierota L,Cognardb C,Anxionnatc R,etal.Endovascular Treatmentof Ruptured Intracranial Aneurysms:Factors Affecting Midterm Quality Anatomic Results:Analysis in a Prospective,Multicenter Series of Patients(CLARITY[J].AJNR，2012（33）:1475-1480.

[7]Oishia H,Yamamotoa M,Shimizua T,et al.Endovascular Therapy of 500 Small Asymptoma-tic Unruptured Intracranial Aneurysms[J].AJNR，2012（33）:958-964.

[8]Waro Taki.Factors predicting retreatment and residual aneurysms at 1year after endovascular coiling for ruptured cerebral aneurysms: Prospective Registry of Subarachnoid Aneurysms Treatment(PRESAT) in Japan[J].Neuroradiology.June，2012（6）：597-606.

Com p lications of Endovascular Treatment for Intracranial Aneurysm and the Preventive M easures

YANGMing-biao1,YANG Hua2,ZHU Xin-hong1,YANG Huan-song1,XU Hongbo1
1.Department of Neurosurgery,Huaihua Third Affiliated People's Hospital of Hunan University of Medicine,Huaihua,Hunan Province,418000 China;2.Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang,Guizhou Province,550004 China

ObjectiveTo discuss the complications of endovascular treatment for patients with intracranial aneurysm and the preventive measures.M ethodsThe perioperative complications and treatment effect of the 57 patients who underwent endovascular embolization treatment in the Department of Neurosurgery of our hospital during October 2012 and January 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAfter treatment in accordance with GOS score,therewere 5 points in 42 cases,4 points in 11 cases and 4 case died（7%）.In terms of perioperative complications,there were 17 patientswith symptomatic cerebral vasospsm(1 patients,4 patients,12 patients in three age groups:41～50,51～60 and 60 above,respectively),2 patientswith coil protrusion and 1 patient with cerebral infarction.TIA recurrence occurred in on patients,but no recanalization and cardiopulmonary complication were found.ConclusionEndovascular treatment has low rate of complications,the common of which include symptomatic cerebral vasospsm,intraoperative thrombus,recanalization and coil protrusion.The key of the successful treatment and risk reduction are good preoperative communication,sufficientmaterial preparation,skilled surgical techniques,optimization of treatment,full intraoperative assessment for the arterial tumor and positive postoperative treatment.

Intracranial aneurysm;Endovascular treatment;Complication;Prevention

R739

A

1674-0742（2015）07（b）－0057-03

2015-04-20）

楊明標（1971-）,男，侗族，湖南新晃人，碩士研究生，在讀博士，副主任醫師，主要從事腦血管疾病外科手術及血管內治療。