狂犬病疫苗2 -1 -1 方案的初種與復種效果的動態觀察

蔣學友 張 建 鄭以山 王念躍 仲崇輝

近年來隨著寵物熱的興起，犬、貓等動物傷人事件增多，我國的狂犬病疫情也隨之加劇，狂犬病人數僅次于印度而居世界第2 位，2007 年我國新發狂犬病例數達3300 例，其后每年新發狂犬病例數仍維持在2000 例以上［1，2］。我國成為全球最大的人用狂犬病疫苗市場，每年使用量約為( 1200 ～1500) 萬人份，年直接費用約為(35 ～50) 億元［3］。為了提高狂犬病暴露預防接種的依從性同時降低預防接種費用，許多國家從傳統的5 針法(0、3、7、14、28 天單側上臂三角肌內各注射狂犬病疫苗1 個劑量) ，改為2 -1 -1 接種方案(0、7、21 天接種3 次共4 針疫苗，首次注射劑量加倍。) ，我國從2011 年起推廣國產狂犬病疫苗的2 -1 -1 接種方案。目前關于狂犬病疫苗2 -1 -1接種效果的臨床報道集中于初種效果方面的觀察，未見對于復種效果這方面的臨床觀察，本試驗希望通過對國產狂犬病疫苗2 -1 -1 接種方案在初種與復種不同人群中的免疫效果觀察比較，為人們選擇狂犬病疫苗的預防接種提供更全面的臨床參考。

對象與方法

1.1 對象：2013 年5 ～9 月期間在筆者醫院急診科動物咬傷門診接種人狂犬病疫苗的志愿者，試驗方案經筆者醫院醫學倫理委員會討論通過( 東南大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批件號：2013LS-ky004) 。入選條件為18 ～60 歲成年人群，性別不限，身體健康，符合現行的《狂犬病暴露預防處置工作規范.2009 版》接種條件，即3 年內無狂犬病疫苗接種史而應當全程接種疫苗，并且接受2 -1 -1 接種方案的人群。簽訂知情同意書后入組觀察免疫藥效。

2.方法：(1) 試驗分組：根據志愿者3 年以前有無狂犬病疫苗接種史共分為2 組，A 組：從無狂犬病疫苗接種史的初種2 -1 -1 方案組，49 人；B 組：3 年內沒有但是3 年以前曾經有過狂犬病疫苗接種史的復種2 -1 -1 方案組，24 人。兩組年齡及性別比例，差異無統計學意義( P ＞0.05) 。人用狂犬病疫苗為遼寧成大生物股份有限公司生產，每個劑量為0.5ml，狂犬病疫苗效價應≥2. 5IU，產品批號分別為201207225、201209301、201210325、201211334、201211341、201211343、201212355、201212367。(2) 免疫效果動態檢測方案：2 組接種者分別于0、7、21、45 天每次接種狂犬病疫苗前靜脈采血2ml，3000r/min 離心5min，取血清-20℃保存用以檢測，所用試劑為寧波天潤生物藥業有限公司生產的人狂犬病病毒IgG 抗體測定試劑盒( 酶聯免疫法，ELISA) ，產品批號：20130101。檢測過程按說明書進行，酶標儀讀取各個樣品A 值，樣品A 值≥陽性對照A 值為陽性，樣品A 值＜陽性對照A 值為陰性，陽性對照血清中狂犬病病毒中和抗體為0.5IU/ml，本試驗對各組血清狂犬病病毒抗體的陽性率和A 值同時進行數據分析以便觀察2 -1 -1 接種方案在初種與復種不同人群中的免疫效果，依據自愿原則，由于參與本實驗的志愿者可以自由選擇每個時間點是否采血檢測，因此每個時間點采血的樣本例數并不一定與初次(0 天) 采血的例數相同，每個時間點的陽性率( %) =陽性樣本例數/實際采血總例數×100%。

3.統計學方法： SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析，血清人狂犬病病毒抗體的A 值用均數±標準差(±s) 表示，兩組間比較用t 檢驗，組內多時段應用方差分析。血清人狂犬病病毒抗體陽性率兩組間及組內多時段比較應用卡方檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.各組人群血清狂犬病病毒抗體效價A 值：2 -1 -1接種方案中，在0、7、21、45 天每個時間段血清狂犬病病毒抗體效價A 值在初種組( A 組) 、復種組( B 組) 兩組間都有統計學差異。組內每個時間段血清狂犬病病毒抗體效價A 值逐漸升高，A 組的0、7天之間的A 值輕度升高，差異無統計學意義( P ＞0.05) ，21 及45 天的A 值都與0、7 天的A 值有統計學差異( P ＜0.05) ，且21、45 天兩者間的A 值也有統計學差異；B 組7、21、45 天的A 值與0 天的A 值差異均有統計學意義( P ＜0.05) ，但是7、21、45 天之間的A 值無統計學差異( P ＜0.05) 。兩組血清狂犬病病毒抗體的A 值結果見表1。

表1 兩組血清狂犬病病毒抗體的A 值(±s)

表1 兩組血清狂犬病病毒抗體的A 值(±s)

與0 天比較，▲P ＜0.05，與7 天比較，* P ＜0.05，與21 天比較，#P ＜0.05；與A 組比較，△P ＜0.05

組別 0 天 7 天 21 天 45天A 組 0.031 ±0.014 0.054 ±0.056 0.720 ±0.337▲＊ 1.123 ±0.442▲＊#B 組 0.631 ±0.676△ 1.272 ±0.579▲△ 1.665 ±0.351▲△ 1.743 ±0.317▲△

2.血清狂犬病病毒抗體陽性率：2-1-1 接種方案中，A 組0、7 天均無陽性，21 天的陽性率為55.56%，45天陽性率93.94%，21、45 天的陽性率差異有統計學意義( P ＜0.05) 。B 組0 天即有41.67%的陽性率，7 天時已有78.95%的陽性率，且與0 天的陽性率有統計學差異，21、45 天的均有100% 陽性率，與0、7 天的陽性率均有統計學意義。A 組、B 組兩組間血清狂犬病病毒抗體陽性率在0、7、21 天時均有統計學差異，45 天時組間差異無統計學意義( P ＞0.05) 。兩組血清狂犬病病毒抗體的陽性率結果見表2。

表2 兩組血清狂犬病病毒抗體的陽性率［陽性率( 陽性數/總數) ］

3.不良反應：根據每次采血時對志愿者的隨訪結果，本試驗的兩組狂犬病疫苗接種者不良反應為低熱( ≤38℃) 伴輕微的全身肌酸不適，A、B 組分別有2人和1 人，未發生其他不良反應，兩組間不良反應比較，差異無統計學意義( P ＜0.05) 。

討 論

狂犬病是急性致死性傳染病，病死率幾乎100%，雖然有救治存活的狂犬病例報道，但是此后該病例的救治方法用于別的狂犬病患者時并無效果［4］。因此目前仍然認為狂犬病是不可救治的，但是狂犬病是可防、可控的，現在世界上許多國家已經消除了狂犬病［5］。這與狂犬病疫苗的廣泛接種有重要關系。目前國際上狂犬病疫苗接種有5 針法，也有4 針法(2 -1 -1 接種方案) ，兩種免疫作用被認為是等效的［6］。根據WHO 推薦標準，血清狂犬病病毒中和抗體效價應達到0.5IU/ml 以上，才能有效預防狂犬病［7］，未能達到0.5IU/ml 以上者需加強免疫。快速熒光灶抑制試驗( rapid fluorescent focus inhibition test，RFFIT) 常被看作檢測狂犬病病毒中和抗體的“金標準”，主要用于專業實驗室檢測，據報道ELISA檢測狂犬病疫苗免疫前和免疫后的狂犬病病毒抗體敏感度和特異性與RFFIT 一致［8，9］。而且有報道ELISA 檢測狂犬病病毒抗體的結果與小鼠顱內接種及小鼠中和試驗結果也具有一致性［10］。ELISA 由于不需要接觸感染性病毒，故安全性好，而且廉價、快速又易操作，故本試驗選用ELISA 檢測法對本試驗志愿者血清中狂犬病病毒中和抗體進行檢測，用每孔樣本讀取的A 值作為相對定量的指標間接體現血清狂犬病病毒中和抗體效價，用以動態監測臨床免疫效果。

本試驗顯示狂犬病疫苗的初種組與復種兩組人群在0、7、21 天的血清狂犬病病毒抗體的陽性率和A值比較差異均有統計學意義，兩組人群在45 天時的陽性率比較差異無統計學意義，但是在A 值方面差異仍有統計學意義。狂犬病疫苗復種組人群7 天血清狂犬病病毒抗體效價的A 值快速上升，A 值均數達1.272 ±0.579，陽性率高達78.95%，抗體效價與陽性率與0 天時比較差異均有統計學意義，21、45 天的抗體效價的A 值進一步升高，陽性率均為100%；而初種組7 天時血清狂犬病病毒抗體效價的A 值上升緩慢，A 值均數為0.054 ±0.056，未出現抗體陽性結果，抗體效價與陽性率與0 天時比較差異均無統計學意義，21、45 天陽性率分別為55. 56%、93.94%。本研究顯示初種狂犬病疫苗的人群中，早期(7 天) 的血清狂犬病病毒抗體雖然有升高，無一例達到陽性標準，這與有的文獻報道有不同［11］。但是也有研究顯示早期(7 天) 的血清狂犬病病毒抗體是陰性或即使出現陽性，但是陽性率很低［12，13］。報道早期陽性率高的文獻可能因為人群中包含既往有狂犬病疫苗接種史的比例較高卻沒有被剔除有關。由于初種狂犬病疫苗時早期( 7 天) 的血清狂犬病病毒抗體效價及陽性率較低，無法提供有效免疫保護，所以我國《狂犬病暴露預防處置工作規范( 2009 版) 》要求對于重度的狂犬病暴露人群初種狂犬病疫苗時，除了接種全程狂犬病疫苗主動免疫，還應該接種抗狂犬病血清( 由于過敏等反應明顯，現在較少使用) 或人狂犬病免疫球蛋白的被動免疫以便早期清除狂犬病病毒的入侵，但是由于人狂犬病免疫球蛋白需要從接種狂犬病疫苗后的健康人群血液中提取，故資源緊缺且價格昂貴，往往無法及時獲得，因此初種狂犬病疫苗者比復種者更容易面臨狂犬病毒早期侵入的風險。這也提示我們對于從事狂犬病高暴露風險者( 包括從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的醫護人員、獸醫等) 應當進行暴露前免疫，這樣當出現狂犬病暴露后，及時復種狂犬病疫苗即可快速提供早期免疫保護，而不用擔憂因人狂犬病免疫球蛋白的短缺而延誤預防免疫，也節省了使用人狂犬病免疫球蛋白的高額費用。

綜上所述，本研究通過對狂犬病疫苗2 -1 -1 接種方案的不同人群接種效果的動態監測顯示，復種組的免疫效果明顯優于初種組，更容易提供有效的的早期(7 天) 免疫保護，因此建議從事狂犬病高暴露風險者進行暴露前免疫是非常必要的。由于本研究重點是狂犬病疫苗2 -1 -1 方案的初種與復種效果的動態觀察，該方案的接種時間點是0、7、21 天，沒有3 天的接種時間點，沒辦法對0、3 天各接種一個劑量的對比研究。本課題后續研究工作將進行對含有0、3 天疫苗接種點的5 針法接種人群的初種與復種者免疫效果對比研究，從而為人們對狂犬病疫苗的接種效果提供更廣泛的認識。

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