全身麻醉患者無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的對比研究

徐 鑫 吳廷麗 馬正良 顧小萍

血壓監(jiān)測是圍術(shù)期最基本、最常用的心血管監(jiān)測項目，血壓測量值的準(zhǔn)確性和可靠性直接影響到患者的病情判斷和治療效果。在臨床上血壓測量分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方式。有創(chuàng)血壓是目前血壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)，能及時、準(zhǔn)確反映真實的血壓情況，特別適用于重癥監(jiān)護患者和循環(huán)波動劇烈的患者［1，2］。但是其具有費用昂貴、有創(chuàng)、致外周動脈閉塞、致假性動脈瘤形成、穿刺部位血腫形成等缺點，使臨床應(yīng)用受到限制。

目前，無創(chuàng)血壓測量仍是臨床最常用的血壓測量方法，無創(chuàng)血壓操作方便，儀器簡單，但影響因素較多，某些情況下，無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓之間的誤差明顯，影響了疾病的診斷及治療［3，4］。因此，如何使無創(chuàng)血壓可以更加準(zhǔn)確地反映有創(chuàng)血壓，逐漸成為研究者關(guān)注的熱點。本研究對全身麻醉的平臥位患者術(shù)中雙側(cè)無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓進(jìn)行研究，以明確無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的關(guān)系，指導(dǎo)全身麻醉患者術(shù)中血壓的判斷和處理。

對象與方法

1.一般資料：2014 年1 月～2014 年7 月在筆者醫(yī)院于全身麻醉下施行手術(shù)且手術(shù)體位為平臥位的患者90 例，排除術(shù)前雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓差值＞10mmHg 的患者8 例，剩余82 例患者納入研究。骨科骨折復(fù)位固定術(shù)32 例，普外科剖腹探查術(shù)27 例，婦科經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)23 例； 男性38 例(46.3%) ，女性44 例(53.7%) ；患者年齡24 ～98 歲，平均年齡65.80 ±15.12歲；患者體重40 ～100kg，平均體重62.52 ±13.27kg；患者身高140 ～178cm，平均身高162. 56 ±8. 85cm； 體重指數(shù)( BMI)17.26 ～33.03kg/m2，平均BMI 23.43 ±3.67kg/m2，其中合并有高血壓者28 例。術(shù)前ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級，肝腎功能正常，凝血功能正常，排除合并嚴(yán)重心律失常、心臟大血管疾病或外周血管病、鎖骨下動脈有雜音、穿刺部位外傷或感染及Allen's試驗陽性者。患者手術(shù)時間40 ～105min，平均手術(shù)時間65.76 ±18.28min。

2.方法：(1) 患者入室后連接飛利浦M8005A 多功能監(jiān)護儀，安靜平臥10min 后測量雙側(cè)肱動脈無創(chuàng)血壓3 次( 每次間隔3min) ，取平均值作為基礎(chǔ)血壓值，雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓差值＞10mmHg 者排除。面罩吸氧5L/min，吸氧10min，充分去氮儲氧。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖+芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨。術(shù)中以丙泊酚+瑞芬太尼+阿曲庫銨靜脈維持麻醉，根據(jù)患者生命體征和手術(shù)刺激強度調(diào)整藥量。術(shù)中分別記錄同一時點的橈動脈有創(chuàng)血壓及雙側(cè)肱動脈無創(chuàng)血壓，測量順序隨機，每隔5min 記錄1 次。為了減小雙側(cè)袖帶血壓先后30 ～50s 測量引起的誤差，同時也為了減少心率變化對血壓造成的影響，實驗中同時記錄心率，雙側(cè)袖帶血壓記錄的心率差值≤5r/min時為有效記錄數(shù)據(jù)，并在動脈波形正常時采集數(shù)據(jù)。根據(jù)有創(chuàng)收縮壓值大小分為4 組： A 組( ISBP≤90mmHg) 、B組(90mmHg ＜ISBP ≤120mmHg) 、C 組( 120mmHg ＜ISBP ≤150mmHg) 、D 組( ISBP ＞150mmHg) 。( 2) 有創(chuàng)血壓測量方法：局部常規(guī)消毒后，用BD 公司生產(chǎn)的20G 留置針穿刺患者橈動脈并留置于動脈中，其外端通過充滿肝素液的管路連接雅培壓力換能器，應(yīng)用壓力袋以3ml/h 的速度持續(xù)沖洗肝素鹽水，保持管路通暢。壓力傳感器置于與心臟同一水平( 即平臥位時為腋中線位置) ，并與飛利浦M8005A 監(jiān)護儀連接； 傳感器通大氣調(diào)零后，再與橈動脈連通，連續(xù)監(jiān)測動脈內(nèi)血壓。無創(chuàng)血壓測量：患者進(jìn)入手術(shù)室后連接飛利浦M8005A 多功能監(jiān)護儀，選取雙側(cè)上臂肱動脈，選用合適袖帶，袖帶松緊度以能置入一指為標(biāo)準(zhǔn)。袖帶下緣距肘前間距2 ～3cm。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，計數(shù)資料以百分比或率( %) 表示，分別對A、B、C、D 4 組雙側(cè)上肢無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓進(jìn)行配對樣本t 檢驗，對無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓做線性相關(guān)分析( r 為相關(guān)系數(shù)) ，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

共收集480 對數(shù)據(jù)，其中A 組102 對數(shù)據(jù)，B 組135 對數(shù)據(jù)，C 組138 對數(shù)據(jù)，D 組105 對數(shù)據(jù)。經(jīng)正態(tài)性檢驗，各組數(shù)據(jù)均為近似正態(tài)分布。麻醉誘導(dǎo)前平臥位時雙上肢基礎(chǔ)無創(chuàng)血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) 。左側(cè)收縮壓118.67 ±21.17mmHg，右側(cè)收縮壓118.21 ±21.47mmHg； 左側(cè)舒張壓68.11 ±9.61mmHg，右側(cè)舒張壓68.54 ±9.88mmHg。

1.雙側(cè)無創(chuàng)血壓的對比研究：4 組患者雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓及無創(chuàng)舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05，表1) 。

表1 雙側(cè)無創(chuàng)血壓比較( mmHg，±s)

表1 雙側(cè)無創(chuàng)血壓比較( mmHg，±s)

DS.收縮壓差值；DD.舒張壓差值

組別 DS左側(cè)-右側(cè) DD左側(cè)-右側(cè)A 0.33 ±2.89 -0.67 ±2.31 B 0.16 ±5.57 -0.80 ±4.64 C 0.38 ±7.69 -1.25 ±3.66 0.86 ±6.67 0.33 ±3.71 D

2.雙側(cè)無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的對比研究：A 組有創(chuàng)收縮壓低于雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓( P ＜0.05) ；B、C、D 組有創(chuàng)收縮壓高于雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓( P ＜0.05) ，且隨著血壓升高差值呈逐漸增高趨勢。A、D 組有創(chuàng)舒張壓與雙側(cè)無創(chuàng)舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) ；B、C 組有創(chuàng)舒張壓低于雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05，表2) 。

表2 雙側(cè)無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓比較( mmHg，±s)

表2 雙側(cè)無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓比較( mmHg，±s)

DS.收縮壓差值；DD.舒張壓差值； * P ＜0.05

組別 DS有創(chuàng)-左側(cè) DD有創(chuàng)-左側(cè) DS有創(chuàng)-右側(cè) DD有創(chuàng)-右側(cè)A 組 -9.33±0.58* 0.00±5.20 -9.00±3.46*-0.67±2.89 B 組 6.04±6.26* -2.64±4.31* 6.20±8.28* -3.44±5.32*C 組 12.63±8.52* -3.75±2.77* 13.00±4.72* -5.0±3.85*D 組 25.33±8.60* -1.33±3.45 26.19±7.04*-1.00±3.23

3.有創(chuàng)血壓與同側(cè)袖帶無創(chuàng)血壓的相關(guān)性分析：有創(chuàng)收縮壓與同側(cè)袖帶收縮壓顯著相關(guān)( r=0.940，P＜0.01) ； 有創(chuàng)舒張壓與同側(cè)袖帶舒張壓顯著相關(guān)( r=0.925，P ＜0.01，表3) 。

表3 有創(chuàng)血壓與同側(cè)無創(chuàng)血壓的相關(guān)性分析

討 論

本研究選取全身麻醉患者為對象研究有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的關(guān)系，排除了患者在清醒狀態(tài)下受到的多種干擾因素，如噪聲、緊張情緒、肢體活動等。本研究結(jié)果顯示，A 組( ISBP≤90mmHg) 患者無創(chuàng)收縮壓高于有創(chuàng)收縮壓，與以往的研究報道休克患者無創(chuàng)收縮壓高于有創(chuàng)收縮壓結(jié)果一致［5］。分析其原因可能是休克時有效循環(huán)血容量不足，血壓下降，外周血管阻力增加，無創(chuàng)血壓測壓時，袖帶充氣加壓將血管壓閉，此時壓閉血管近心端血容量逐漸增多，血液靜水壓逐漸增加； 放氣時，外加壓力逐漸降低，當(dāng)降低至內(nèi)、外壓力相等時，積聚血液在心臟收縮時沖過受壓閉血管，產(chǎn)生較高無創(chuàng)收縮壓值，使無創(chuàng)收縮壓高于有 創(chuàng) 收 縮 壓［6］。平 臥 位B 組( 90mmHg ＜ISBP ≤120mmHg) 、C 組( 120mmHg ＜ISBP ≤150mmHg) 、D組( ISBP ＞150mmHg) 患者有創(chuàng)收縮壓高于無創(chuàng)收縮壓，且隨著血壓的增高兩者差異增大，與Manios 等［7］對急性卒中患者的研究結(jié)果相似，可能原因是有創(chuàng)收縮壓包括血液靜水壓和血流動能轉(zhuǎn)化的動壓力，而無創(chuàng)收縮壓不包括動壓力，所以低于有創(chuàng)收縮壓，血壓越高，動壓力越大，兩者差別也越大。

本研究結(jié)果顯示，平臥位患者A 組( ISBP ≤90mmHg) 和D 組( ISBP ＞150mmHg) 有創(chuàng)與無創(chuàng)舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B 組( 90mmHg ＜ISBP ≤120mmHg) 和C 組( 120mmHg ＜ISBP≤150mmHg) 有創(chuàng)舒張壓低于無創(chuàng)舒張壓，但差值平均值低于5mmgHg，筆者認(rèn)為臨床意義低于收縮壓之間的差異。Manios 等［7］對急性卒中患者通過橈動脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)舒張壓低于無創(chuàng)舒張壓，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)無創(chuàng)血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) ，與以往文獻(xiàn)不同，可能原因為本研究納入研究對象時排除了雙側(cè)基礎(chǔ)無創(chuàng)收縮壓差值＞10mmHg的患者。

總之，全身麻醉患者雙上肢無創(chuàng)血壓( P ＞0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05)，無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓之間差異顯著，當(dāng)有創(chuàng)收縮壓＜90mmHg 時，有創(chuàng)收縮壓低于無創(chuàng)收縮壓，當(dāng)有創(chuàng)收縮壓＞90mmHg 時，有創(chuàng)收縮壓高于無創(chuàng)收縮壓，且隨著血壓升高，兩者之間的差值增大。在一定血壓范圍內(nèi)( 本研究為無創(chuàng)收縮壓在95 ～174mmHg 范圍，無創(chuàng)舒張壓在47 ～86mmHg 范圍)，兩者呈現(xiàn)明顯相關(guān)，可通過1.324×無創(chuàng)收縮壓-24.891mmHg 來粗略估計有創(chuàng)收縮壓，1.011 ×無創(chuàng)舒張壓-3.055mmHg 來粗略估計有創(chuàng)舒張壓。

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