肺脹病常見證候的變化規律探討

韋袞政 韋愛歡 王現 石聰穎 萬春平 張馨予 祁向榮

肺脹病常見證候的變化規律探討

韋袞政 韋愛歡 王現 石聰穎 萬春平 張馨予 祁向榮

肺脹病的發生發展有一定的規律性，其發生與肺氣虛密切相關，反復感受風邪是關鍵因素，痰瘀(飲)內邪不散是重大的禍害。肺脹病以肺脾腎氣虛為基本證型，貫穿肺脹病的始終，隨著疾病的發展和變化，轉化為其他證候而被掩蓋。外邪與內邪壅盛使病情加重，在急性發作期，多以標實為重，而且常表現為幾個證型兼夾的多重證候，邪正的盛衰，使證候之間的標證與本證常相互轉化，多個證候之間也可相互轉化，證候的危險性隨病情的進展而加重。

肺脹; 證候; 標本轉化; 兼夾

證是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括，是若干癥狀、體征構成的證候體系，常用證型表示。它包括了病變的部位、原因、性質，以及邪正關系，反映出疾病發展過程中某一階段的病理性質的本質。證候是四診綜合分析的結論，是辨證論治的關鍵要素。臨床常見的肺脹病是多種慢性肺系疾病反復發作、遷延不愈，導致肺管不利、胸膺脹滿、不能斂降的一類疾病。本文將對肺脹病證候變化特點進行初步探討。

1 中醫證候的特性

疾病的發生和發展是一個漸進的過程，進展的速度有快有慢，快慢的程度也不一樣，不同疾病的病因、病位、病性、個體防御能力、反應程度、環境等不同而表現的證候不一樣。病與證有“同病異證，異病同證”的可能，某病的證候是指在特定的時間點而言，隨著時間、地點、環境、病邪、個體的變化而改變，這就是證候的階段性。不同的時段，邪與正的強弱，邪的性質以及正氣的性能發生了改變，證候也隨著發生改變。證候轉化的方向取決于機體邪正對抗雙方的盛衰及治療、調養、環境等因素的影響。臨床研究表明，在頸動脈粥樣硬化的發病過程中，“精虧”和“氣虛”可以相互影響與轉化，病機發生了改變則中醫證候隨著改變［1］。證的決定因素有主要因素和次要因素，證候自身發展變化過程中存在顯態系統和隱態系統，隱態系統的不同即證的內涵發生改變或轉化決定著治的差異［2］。有學者研究提出，《傷寒論》陽明胃腸燥熱證中，陽明病熱證與實證之兼夾證候之間可以動態轉化［3］。臨床上疾病證候從一種狀態轉向另一種狀態也是常見的。根據疾病的新久和機體機能的失調狀況以及病邪的性質等，疾病證候可能表現為一種單純證候，但也有可能表現為兩種或三種以上復合證候。新病多表現為單純證候，久病多表現為復合證候。況且機體的疾患不一定是單純的一種病，有些時候是多種疾病俱患于一體，也可能是多種疾病多臟病損狀態。病的夾雜決定了證候的復雜性，長期反復發作的、多種疾病發病的機體可能表現為表里同病、寒熱夾雜、陰陽兩虧、虛實夾雜等多種復合證候，而以一至二種證候為突出表現，如《金匱要略》云“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表”就是表里虛實同病的夾雜病證［4］。病的夾雜性及證的復合性，不是一方統治諸證，病有先后緩急，則證有先后緩急相對應，其治亦有標本先后緩急之分，方可對證才能見效。

2 肺脹病常見證候的發展變化規律

2.1 肺脾腎氣虛是本

肺脹是慢性病，不會自愈也很難治愈，因為有病變的存在就會有證候表現，不因為治療而消失。肺脹病的發病正如《癥因脈治》所說“內有郁結，先傷肺氣，外復感邪，肺氣不得發泄，則肺脹作矣”［5］。肺脹發病初期，“風為百病之長”，由于肺衛不固，則易被風邪侵襲于皮毛，邪遏于肺，肺失宣降，日久則耗傷肺氣，或素有肺氣不足而反復感邪，或年歲已高而正氣衰竭而反復感邪。“脾為生痰之源”，或雖咳嗽已停，但邪氣未必盡去，或咯痰存在，又復感外邪，日久正不勝邪，邪留不去，阻遏氣機，導致脾氣不足，腎氣虧損。肺失宣降布津，脾失分化健運，腎失溫化納氣，津液輸布、運化、氣化失常，津停成飲，凝聚成痰，痰飲內生，郁久化熱，耗氣傷陰，陽氣不長等而變生諸證。肺脹與年齡具有相關性，為中老年人多患之病，有正氣不足的表現，加之長期咳嗽、咯痰，耗傷肺氣，肺氣不足尤為顯著。《內經》指出“五八，腎氣衰，發墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白”是人生理的自然規律，對于65歲以上的老年人，無論病情輕重、證型如何，或多或少伴有肺脾腎氣虛的病變基礎，無論病邪如何，這種基本病變依然存在，這是肺脹病的本證。肺脹病始于肺，殃及脾腎心，初病于氣，隨著病情的發展，終則損及陰陽。

2.2 痰瘀飲內患是標

肺脹有咳、痰、喘、腫的特點，早期以咳嗽、咯痰為多見，并且長期存在，或僅有咯痰癥狀，后期以氣喘、動則尤甚為顯著，偶有腳腫的反復出現。咳的原因是因為肺氣上逆不能肅降;痰之所成是津液輸布障礙;氣虛是喘的根源，也有痰、飲、瘀壅阻氣道，氣機不暢所致;腫的根源是陽虛水泛，也有痰、瘀壅阻而加重，提示肺脹患者輕則有內飲的存在，重則水飲泛濫溢于體表而見腫脹，說明肺脹者素有痰飲內患。正如《御纂醫宗金鑒·雜病心法要訣》卷四十一“痰飲總括”中說:“陰盛為飲陽盛痰，稠濁是熱沫清寒，燥少黏連咯不易，濕多易出風掉眩，膈滿嘔吐為伏飲，支飲喘咳腫臥難，飲流四肢身痛溢，嗽引脅痛謂之懸，痰飲素盛今暴瘦，漉漉聲水走腸間，飲留肺胸喘短渴，在心下悸背心寒。”多數肺脹患者有上述痰飲的相關癥狀，有相似的內在病因。氣虛則血瘀，肺脹患者在氣虛喘促的同時，后期有不同程度面、唇、舌、指端、肌膚紫紺的表現，針對肺脹病長期咯痰、氣喘、紫紺等血瘀的表現，有學者提出“痰瘀貫穿肺脹始終”的觀點［6-7］，指出肺脹患者不管病情如何變化，總有內患實邪的存在，即肺脹是以氣虛為本，多以痰、瘀、飲為標的本虛標實證，在不同的階段，虛實的程度、主次不一樣。

2.3 急性加重多重合

在肺脹的病程中，咳、痰、喘、腫癥狀時有加重，特別是后期，發作次數更頻繁，嚴重程度逐步加深。急性發作的原因多由邪氣亢盛所致，也可能是肺脾腎心本身的虛弱或由其他臟腑病變損及肺脾腎心的功能所致。邪氣有外邪侵入或內邪壅阻，肺脹病各階段，稍有衣著不當或外出不慎均可導致外邪的侵入而使病情加重，外邪引動內邪或內邪亢盛則內邪壅阻加劇而使病情加重。若出現正氣衰竭或邪氣亢盛時，均有可能轉化為危重證候，常見的危重證候有痰熱郁肺證、痰濁蘊肺證、陽虛水泛證、痰蒙神竅證、正虛喘脫證。出現危重證時，既有氣、血、陰、陽的嚴重虧虛，又有痰、飲、瘀、毒、疫的壅盛，邪勝而正虛，多為本虛標實的復合證候，只是標證尤為突出。其中痰蒙神竅證、正虛喘脫證最為險重，是正氣虛不勝邪氣之壅阻，處理不好就會發展為陰陽厥脫證。痰蒙神竅證、正虛喘脫證不是突然、獨立出現的，多由痰濁蘊肺證、痰熱郁肺證、陽虛水泛證較重的證候基礎上轉化而來，且多兼夾出現。如陽虛水泛證急性加重期多兼痰濁蘊肺證、痰熱郁肺證，或兼有風寒、風熱、瘀血、痰蒙、喘脫的可能［8］。洪廣祥指出，“陽虛水停”之時還有“痰瘀伏肺”的存在，即使是緩解期的“肺腎陰虛”證，也有“兼夾痰熱”的可能［9］。肺脹病緩解期以正虛為主，急性發作期以邪盛為主，多為復合證候，本虛而標實，如圖1所示。

2.4 標本證型互轉化

肺脹病本證是肺脹病長期存在的基本證候，肺脹病標證是肺脹病短期內病情加重或變化而出現的證候，標證由本證轉化而來并可掩蓋本證，標證治愈后可轉化為本證。緩解期以本證為主，急性發作期以標證為顯著。肺脹病標證的類型有多種，因病邪的不同而有差異，常見的有肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛、風寒襲肺、外寒內飲、痰濁蘊肺、痰熱郁肺、陽虛水泛、痰蒙神竅、正虛喘脫證等［10-12］。

圖1 肺脹病常見證型結構示意圖

肺脹病患者如果素體肺脾腎不足，經常咳嗽、咳痰，久則少氣、氣短，將發展為氣虛不足以息的肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證;傷及陰津則表現為肺腎氣陰兩虛證;肺脹病患者素有肺氣虛，衛外不固，易被風寒所侵襲，常常發為風寒襲肺證;如果脾胃虛弱，痰飲內生，或素體陽虛，寒飲內蘊，復感寒邪則為外寒內飲證;肺腎氣虛證若脾胃虛弱或素體痰濕較重，痰邪內生，或外邪留著不去變生痰濁，則發展為痰濁蘊肺證;感受熱邪或邪郁化熱而發展為痰熱郁肺證;痰濁蘊肺證若痰郁化熱則為痰熱郁肺證，痰濁蘊肺證與痰熱郁肺證的區別在于有無熱邪;外寒內飲證經過治療，表邪已散又可轉化為痰濁蘊肺證;痰濁蘊肺證或痰熱郁肺證如果有效治療，脾胃健壯，痰飲消散，也可轉化為肺腎氣虛證。

若脾腎陽氣進一步衰弱，不能運化水濕，水飲泛濫則發展為陽虛水泛證;陽虛水泛證如果得到有效治療之后，水濕化去，則變為肺腎氣虛證;陽虛水泛證如果感受或寒或熱之外邪，則變為陽虛水泛兼痰濁蘊肺證或痰熱郁肺證;如見水腫消消漲漲，漲漲消消，朝輕暮重，就是陽虛水泛與肺腎氣虛的交替表現，水泛雖然消散，陽虛可能好轉，但氣虛短期內還會存在;痰邪壅盛，正不勝邪而痰濁蒙蔽清竅則表現為痰蒙神竅證;邪盛正衰，正氣不固則發展為正虛喘脫證;肺腎氣虛證、痰濁蘊肺證、痰熱郁肺證、陽虛水泛證均有發展為痰蒙神竅證、正虛喘脫證的可能;痰蒙神竅證、正虛喘脫證經治療后，本證消失可轉化為原來的證型。痰蒙神竅證以神志改變為特征，氣息改變不顯著;正虛喘脫證以氣息改變(急促或微弱)合并汗出肢冷為特征，也可伴有神志的改變，正虛喘脫證可以突然出現，也可由痰蒙神竅證轉化而來。無論邪氣如何，陽氣的衰敗最終表現為呼吸的微弱。痰蒙神竅證與正虛喘脫證也有互相轉化的可能，如圖2所示。從現代醫學來看，臨床上慢性阻塞性肺疾病出現嚴重呼吸衰竭所致的肺性腦病就是肺脹痰蒙神竅證，經過積極有效治療，糾正了缺氧狀態，排除了血中過高的二氧化碳，血氣分析好轉后肺性腦病的癥狀消失了，痰蒙神竅證也就不復存在。慢性阻塞性肺疾病Ⅵ期伴右心衰竭相當于肺脹陽虛水泛證，有可能是感染的加重或(和)心力衰竭的加重，經過抗感染、利尿消腫等治療則水腫的癥狀會消失，水泛證消散了，但氣道慢性炎變、中小微細氣道阻塞、氣流受限或(和)肺氣腫的情況不可能完全逆轉［13］，邪氣的留存和正氣的虧虛仍然存在，只是不同的個體、不同的時段輕重不一。

圖2 肺脹病常見證型轉化示意圖

圖3 肺脹病進程示意圖

2.5 肺脹病的進程

肺脹病從咳嗽開始，或經常咯痰，反復發作，也有咳嗽、咯痰不明顯，出現氣喘才被發覺，始于肺氣虛或肺氣陰兩虛。歷經多年，調理治療得當，病情停留在痰熱郁肺證、痰濁阻肺證、瘀血阻滯證等初中期階段［14］。調理治療不當，正氣不足以抗邪，病情可繼續發展進入晚期，才出現陽虛水泛、痰蒙神竅、正虛喘脫等證，正氣不固而陰陽厥脫。如圖3所示。

所以，肺脹病的證候不是固定不變的，隨著治療的影響或病情的發展而變化，幾個證候之間是可以互相轉化或夾雜的，在急性發作期，多是邪勝正虛的時候，多為復合證候，特別是肺脹病晚期出現的肺腎氣虛證、陽虛水泛證、痰熱郁肺證，都有陽氣虛的共同病變基礎，只是陽氣虛的程度不一及邪氣的性質、強弱不同而表象有異，并隨著正與邪的盛衰而轉化。證型的轉化，提示著病情的變化，可能是好轉也可能發生了惡化。明確肺脹病的證候階段，掌握證候轉化的規律，對積極治療及預防控制肺脹疾病的發展具有重要意義。

［1］陳文強，黃小波，李宗信，等.頸動脈粥樣硬化中醫證候轉化的定量分析［J］.中國老年學雜志，2010，30(15):2089-2091.

［2］張曉林，孫喜靈.證的主癥次癥轉化與對應治法方藥的變化［J］.中醫研究，2007，20(7):5-7.

［3］張國駿.論陽明病熱證與實證之兼夾與轉化［J］.山東中醫雜志，2004，23(4):195-196.

［4］漢·張仲景.金匱要略［M］.北京:人民衛生出版社，2005:55-68.

［5］明·秦場遇.癥因脈治［M］.清·秦之楨，輯.北京:中國中醫藥出版社，1998:158.

［6］范新民.痰瘀致肺脹初探［J］.遼寧中醫學院學報，2005，7(2):109-110.

［7］萬文蓉，盧泰坤.論陽虛痰瘀是慢性阻塞性肺疾病的基本病機［J］.中醫藥學刊，2005，23(9):1672.

［8］韋袞政，韋莽，韋碧沙.肺脹陽虛水泛證的標本治則探討［J］.環球中醫藥，2013，6(2):117-119.

［9］蔡燦林.洪廣祥治療肺脹的經驗［J］.江西中醫藥，1994，25(2):4-5.

［10］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:120-122.

［11］中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會.慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南(2011版)［J］.中醫雜志，2012，53(1):80-84.

［12］李建生.關于慢性呼吸衰竭中醫診斷及辨證治療標準的研究［J］.中醫學報，2010，25(4):627-629.

［13］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)［J］.全科醫學臨床與教育，2013，11(5):484-491.

［14］韋袞政，潘承政，錢銳，等.肺脹常見證侯心肺功能特點［J］.環球中醫藥，2014，7(7):515-519.

R256.14

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.014

云南省教育廳科研基金(2013Y233)

650031 昆明，云南省中醫醫院肺病科(韋袞政、萬春平、張馨予、祁向榮);柳州市中醫院心病科(韋愛歡);云南中醫學院臨床醫學院［王現(碩士研究生)、石聰穎(碩士研究生)］

韋袞政(1964－)，博士，主任醫師。研究方向:肺系疾病臨床研究。E-mail:weigunzheng@qq.com

2014-04-21)

(本文編輯:董歷華)