護理電子病歷質量安全監控系統的設計和運用分析

張 艷，馮 曄，高石磊，劉慶旺

（滄州醫學高等專科學校 河北 滄州 061001）

在醫院護理工作中，病歷書寫的合格是衡量醫療質量的一種重要指標[1]。因此，在護理工程中，必須要根據《電子病歷基本規范》[2]等文件中的規范及要求，以科學性、實用性為原則開發與設計護理電子病歷質量安全監控系統，以加強對病歷質量安全管理，從而保證住院患者的安全[3-4]。為了分析該監控系統的設計及在臨床護理中的運用價值，我院對該監控系統應用前后的1670例患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院于2013年12月～2014年11月收治850例住院患者作為觀察組，男472例，女378例，年齡16～78歲，平均為（48.7±6.2）歲，均實施護理電子病歷質量安全監控系統管理。另隨機選取我院于2012年12月～2013年11月收治820例住院患者作為對照組，男512例，女338例，年齡18～81 歲，平均為（47.6±5.8）歲，均未實施護理電子病歷質量安全監控系統管理。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），可作對比。

1.2 系統設計

監控系統是基于當前使用的護士工作站4.5版設計的，采用的微軟SQL 2005數據庫，包括三層結構，開發工具為Borland Delphi6.0。該系統主要是由數據交換平臺與病歷質量管理系統共同組成。其中，1）數據交換平臺采用的C/S架構，主要從醫院各個信息系統數據庫中提取出關于病歷檢測所需要的數據，并將數據轉換后存到病歷質量管理系統數據庫中。系統的中間數據類型為JDBC中的SQL類型，借助JDBC完成數據源的本地數據類型與JDBC SQL間的映射關系。并以XML為中介讀取數據，并將數據進行轉換成JDBC SQL類型，然后寫入XML文檔中，并傳輸到目的端。并在目的端讀取及分析該文件，再將數據轉換為本地數據類型，并加入到目標數據庫中。2）病歷質量管理系統的主程序為B/S架構，只要連接到醫院網絡的電腦即可使用，并增加了交互性，能有效實現對網絡的實時刷新。

1.2.2 數據接口

可結合病歷質量管理工作的需要，在進行病歷檢測過程需要瀏覽患者的檢查、醫療等信息。因此需要通過從HIS、PACS、心電系統及電子病歷系統等接口中提取相關數據，并將患者信息通過系統數據交換平臺，將數據存儲到病歷質量管理系統數據庫中，方便對病歷質量的統計與分析?；颊叩南嚓P信息主要以患者標識號與本次住院標識為主鍵進行抽取，如圖1所示。

圖1 標識符和診療業務的關系Fig.1 Identifier and the diagnosis and treatment business relationship

1.2.3 系統功能

該系統融合文字編輯、內嵌表格與圖片等的編輯及展示，支持靈活的表格操作，運用下拉拉框形式，能有效提供護理所需要的數據，有利于提高工作效率。而且病歷質量管理系統還內置了病歷質量檢測缺陷條件庫（見圖2），不僅能自行維護缺陷條件，還能根據不同科室及質控要求制定相應的檢測方案，有利于提高檢測的效率。該監控系統主要以醫囑變化為起點，當護理人員登陸數據后，系統就會持續在線跟蹤，實時進行各項記錄完成情況的記錄。并以護理操作時間作為軸線，并進行智能分析及判斷，并設置警報提示，從而實現對病歷質量的智能監控，從而提升護理服務的工作效率及病歷書寫質量。

1.3 臨床應用

1.3.1 操作流程

該系統的工作流程如圖3所示。從護理人員將入院患者的姓名接進工作站開始，當護理人員錄制入院評估單、護理記錄單時，系統就會通過識別、自動收集數據及在線跟蹤等，將護理病歷書寫情況和實時情況對照，并將結果提示給護理人員。如對于手術住院患者，在患者入院2h內就能完成患者一般資料及首次護理記錄單的記錄。若未能完成，系統就會通過對話框提醒。術后患者轉入病區后，當醫生開啟醫囑及用藥后即啟動監控系統，若護理人員不能在規定時間內完成，系統就會進行判斷及警示。體溫單根據“體溫、脈搏、呼吸”等參數測量而規定的，并建立質量實時監控，模塊，以便做好質量病歷管理工作。

圖2 缺陷庫維護圖Fig.2 Library maintenance of defects

圖3 監控系統工作流程圖Fig.3 Monitoring system work flow chart

1.3.2 質量控制

1）實現實時監控

2.2.2 滲漏損失 滴灌淖爾底部與側部主要為黏土層，透水性差。根據典型淖爾滲漏量計算結果，結合《水庫設計手冊》中的滲漏損失估算法及滲漏計算經驗數值，考慮到淖爾底部、側部黏土層分布的不均勻性，淖爾滲漏可參照地質優良型水庫，最終確定滲漏損失系數為0.5%（月滲漏量占月平均蓄水量的比例）。2008—2016 年滲漏損失量為593×104～1 465×104m3，灌溉關鍵期滲漏損失占全年滲漏損失量的36%～46%，滲漏損失是淖爾水損失的次要途徑。

系統應對患者從入院到出院的病歷書寫各個環節進行實時監控，從病歷書寫的格式、規范性、時限、內容完整性等進行規劃化的實時管理，以保證病歷的動態信息質量[4]。對護理評估單及記錄的設計以選擇框及打鉤的方式進行操作，系統支持靈活的表格操作，并通過運用下拉框形，把資料庫的內容提供給護理人員，并以節點選擇的方式錄入，能有效避免病歷的雷同，有利于提高護理人員的病歷書寫規范性，有利于減少護理不良事件的發生。

2）建立三級質控管理體系

一級質控管理體系主要由各病區質控員與護士長組成，每組加強運行病歷的現場質控，詢問與了解患者的病情，以評價病歷的及時性、真實性[5]。二級質控管理體系由書寫質控委員會負責，每月進行運行病歷的抽查，并及時進行問題的反饋及整改三級質控管理由護理部負責，主要對全院的運行病歷質量的不定時抽查及每月抽查終末病歷質量，并定期組織病歷書寫質量講評，以提高護理記錄書寫質量。

1.4 觀察指標

觀察與比較在護理工作中應用電子病歷質量安全監控系統前后的護理文書質量合格率及不良事件發生情況。

1.5 評分方法

參考《電子病歷基本規范》[2]進行病歷質量進行評價。每份病歷滿分為100分，每月從各病區中隨機抽取病歷10份，其中護理部與書寫質量委員會各抽取5份，95分為合格。

1.6 統計學方法

用SPSS22.0軟件統計，計數資料用卡方檢驗，用百分值表示，以p＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 護理文書質量合格率

觀察組的護理文書質量合格率為98.59%，顯著高于對照組 88.78%，有統計學意義（P<0.05）；見表 1。

表1 實施前后的護理文書質量合格率比較[n/%]Tab.1 Before and after the implementation of nursing documents quality qualified rate is[n/%]

2.2 護理不良事件發生率

觀察組的護理不良事件發生率為3.77%，顯著低于對照組的 16.46%，有統計學意義（P<0.05），見表 2。

3 討 論

病歷質量管理是確保醫療質量及患者安全的關鍵。病歷質量能有效體現出護理人員對患者病情的觀察及疾病轉歸情況，而能有效反映出醫療機構的護理質量[6]。因此需要加強對運行病歷的現場管理及質量控制，以及時對患者病歷進行及時反饋及整改。護理電子病歷質量安全監控系統主要基于科學性、實用性的原則進行設計及應用。其目的在于滿足臨床診療現場中的信息需求，并為醫生的臨床決策提供數據、信息支持[7]。本研究中，應用護理電子病歷質量安全監控系統后，護理文書質量合格率為98.59%，顯著高于對照組88.78%。表明護理電子病歷質量安全監控系統的應用，實現了信息采集、傳輸、保存及維護的網絡化管理，使護理人員的工作更加標準化、規范化，有利于提高病歷記錄的準確性及科學性，且表單化的設計，實時的監控系統能使護理病歷更加清晰、整潔，能有效避免及解決手寫病歷出現的內容不全、字跡不清及涂改等問題。另外，該系統的應用，使護理部能隨時抽查及管理病歷，一旦發現問題便可及時通知科室整改，從而提高病歷管理質量。

電子病歷網絡環境質控是實現病歷質量安全監控的重要方法，但目前在質量管理體制中對電子病歷系統的利用及建立公平、有效的質控指標體系還不夠完善。因此，還需要進一步提升電子病歷質量，充分發揮電子病歷質量監控系統在質量控制的作用。建設醫院單病種質量實時監控系統，并完善相關知識庫，以使質量監控能實時協助與指導臨床工作，并提高護理病歷的內涵質量，這也是護理電子病歷質量控制中的重要方向[8]。目前，本院的信息化建設已從桌面發展到床邊，而護理病歷質量控制工作也轉為電子化，這就要求醫院在加強質量控制的同時，還要進一步研究、完善及拓展護理電子病歷質量安全監控系統的功能，以促使護理質量的實時監控能更加高效的應用到護理工作中，從而提高醫院的整體病歷質量管理水平。本研究中，我院的護理不良事件發生率也從應用前的16.46%下降至應用后的3.77%，說明護理電子病歷質量安全監控系統的應用，使護理人員在護理工作必須要按時完成護理文書，能有效避免部分護理人員因護理工作量大而延期錄入的現象，從而保證護理病歷的質量。使醫生只需通過系統就能對患者的病情及轉歸情況進行評估，有利于及時掌握患者的病情及給予及時、有效的治療措施，從而有利于減少護理不良事件的發生。

表2 護理不良事件發生率的對比[n/%]Tab.2 Comparison of incidence of nursing adverse events[n/%]

4 結 論

綜上所述，在臨床護理工作設計及應用電子病歷[9]質量安全監控系統，有利于提高護理文書質量合格率及護理滿意度，還能有效降低護理不良事件發生率，對保證患者住院期間的安全及提升醫院的整體醫療水平具有重要的意義，值得推廣。

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