進一步液體復蘇時胸腔內血容量與血管外肺水的相關性研究

賈圣偉 龔仕金 周娟娣 劉秉宇 李莉 戴海文 虞意華 王敏佳

●論 著

進一步液體復蘇時胸腔內血容量與血管外肺水的相關性研究

賈圣偉 龔仕金 周娟娣 劉秉宇 李莉 戴海文 虞意華 王敏佳

目的 探討老年感染性休克患者進一步液體復蘇時胸腔內血容量指數（ITBVI）與血管外肺水指數（EVLWI）的相關性。方法 對已行液體復蘇6h而血流動力學仍不穩定的25例老年感染性休克患者進行脈搏輪廓分析心排出量測定（PiCCO）連續動態監測，記錄監測開始后0、6、12、24、48h相關參數如心排出量指數（CI）、ITBVI、EVLWI，共監測125例次，并分析ITBVI與EVLWI的相關性；以CI為2.5L/（min·m2）為界分為CI＞2.5L/（min·m2）組75例次和CI＜2.5L/（min·m2）組50例次，比較兩組間ITBVI、EVLWI的差異及相關性。結果 未對心功能分組時，ITBVI與EVLWI有相關性（r＝0.195，P＜0.05）；進一步以CI為2.5L/（min·m2）為界分組后對125組數據進行分析，CI＞2.5L/（min·m2）組ITBVI[（1 107±156）ml/m2]高于CI＜2.5L/（min·m2）組[（1 017±115）ml/m2]（P＜0.05），EVLWI[（9.1±1.8）ml/kg]低于CI＜2.5L/（min·m2）組[（10.4±2.0）ml/kg]（P＜0.05），CI＜2.5L/（min·m2）組ITBVI與EVLWI無相關性（r＝-0.142，P＜0.05），CI＞2.5L/（min·m2）組中ITBVI與EVLWI呈正相關（r＝0.597，P＜0.05）。結論 對已行液體復蘇而血流動力學仍不穩定的老年感染性休克患者，應通過PiCCO監測合理評估ITBVI和EVLWI，結合患者的心功能狀態，指導進一步液體復蘇。

感染性休克 老年 脈搏輪廓分析心排出量測定 心功能 液體復蘇

感染性休克是重癥患者常見的死亡原因，其病死率仍高達40%[1]，液體復蘇是治療感染性休克重要的手段[2]。但是，如何合理地進行液體復蘇仍是目前重癥醫學的研究熱點，尤其是對已行初始液體復蘇而血流動力學仍不穩定的老年感染性休克患者。復蘇不足，會導致組織灌注不足和器官功能損害，而液體過負荷可能導致肺水腫、氧合障礙等嚴重的并發癥。因此，需要準確的監測指標來指導老年感染性休克患者進一步的液體復蘇，優化心臟功能。近年來，脈搏輪廓分析心排出量測定（PiCCO）技術廣泛應用，其監測的胸腔內血容量指數（ITBVI）與血管外肺水指數（EVLWI）能評估患者的容量狀態，指導液體治療。本研究通過分析ITVBI與EVLWI的相關性，探討如何通過PiCCO技術指導老年感染性休克患者進一步的液體復蘇。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年7月入住浙江醫院ICU時已行液體復蘇治療6h而血流動力學仍不穩定，需評估容量狀態的老年感染性休克患者25例，男19例，女6例，年齡72～91（81±7）歲；身高160～172（167±5）cm，體重 50～75（62±7）kg；BSA 1.53～1.88（1.69±0.11）m2。感染部位：肺部感染17例，血行感染4例，腹腔感染3例，其他1例；所有患者均需應用血管活性藥物維持血壓。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）符合感染性休克診斷標準（依據2001年華盛頓膿毒癥會議）[3]；（3）根據病情需進行液體復蘇、容量管理，并行氣管插管、機械通氣。排除標準：惡性腫瘤、嚴重營養不良、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭需腎替代治療者。

1.2 方法 對所有患者進行經鎖骨下深靜脈及股動脈PiCCO導管置管，將PiCCO導管連接到PiCCO監測儀（德國PULSION Medical Systems SE公司，PV2014L18N），深靜脈導管（美國ARROW公司，REF CS-24301-E）監測中心靜脈壓（CVP）端接溫度傳感器，采用經肺熱稀釋-脈搏輪廓法監測心排血量。經深靜脈導管快速注入冰的0.9%氯化鈉溶液（0～4℃），連續3次取其均值，獲取容量參數并標定脈搏輪廓監測，于PiCCO監測開始后0、6、 12、24、48h測量1次，記錄CI、ITBVI及EVLWI，分析ITBVI及EVLWI的相關性；進一步以CI為2.5L/（min· m2）為界，分為CI＞2.5L/（min·m2）和CI＜2.5L/（min·m2）兩組，分別分析兩組間ITBVI與EVLWI的相關性。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，組間用兩獨立樣本t檢驗，雙變量間相關用Pearson相關性分析。

2 結果

2.1 25例患者PiCCO監測結果 見表1。

2.2 ITBVI與EVLWI的相關性 將25例患者治療監測過程中共125例次數據進行相關性分析，顯示ITBVI與EVLWI呈正相關性（r＝0.195，P＝0.029），見圖1。

表1 25例患者PiCCO監測結果

圖1ITBVI與EVLWI散點圖

2.3 不同CI組ITBVI、EVLWI的比較 經監測，CI＞2.5L/（min·m2）75例次，CI＜2.5L/（min·m2）50例次。CI＞2.5L/（min·m2）組ITBVI為（1 107±156）ml/m2，高于CI＜2.5L/（min·m2）組的（1 017±115）ml/m2，差異有統計學意義（P＜0.05）；而CI＞2.5L/（min·m2）組EVLWI為（9.1± 1.8）ml/kg，低于CI＜2.5L/（min·m2）組的（10.4±2.0）ml/ kg，差異有統計學意義（P＜0.05）。CI＜2.5L/（min·m2）組ITBVI與EVLWI無相關性（r＝-0.142，P＞0.05），而CI＞2.5L/（min·m2）組ITBVI與EVLWI呈正相關性（r＝0.597，P＜0.05），見圖2。

3 討論

目前對感染性休克的治療包括液體復蘇、積極抗感染、血管活性藥物、輸注血液制品等[2]，其中，液體復蘇是最基本的治療手段，可有效改善全身組織灌注和氧代謝。有研究表明，合理的液體復蘇可影響感染性休克的病死率[4-5]。但是，對于已行液體復蘇治療而血流動力學仍不穩定的老年感染性休克患者，由于其往往存在基礎心臟功能不全，同時感染性休克可導致心肌抑制，加重心功能的惡化，此時患者的容量空間小，進一步的容量管理相當困難，不準確地評估容量狀態可能引起的過度復蘇風險可影響心功能，進一步增加肺水腫的風險。有研究發現，優化液體管理和心臟功能與感染性休克患者預后有關[6]。因此，臨床上需要準確的血流動力學指標評估容量情況，根據心功能狀態指導此類患者進一步的液體管理。

圖2 不同CI組ITBVI與EVLWI散點圖[A：CI＞2.5L/（min·m2）組；B：CI＜2.5L/（min·m2）組]

PiCCO是近年來容量監測的一大進展，為臨床上提供了較準確的容量指標，是結合熱稀釋技術和脈搏輪廓分析技術測得容量指標，通過ITBVI來進行床邊評估循環容量狀態。ITBVI已被證明能準確反映心臟前負荷的指標，根據ITBVI指導液體復蘇，可改善感染性休克患者的臨床表現。PiCCO監測所得的EVLWI是能較好定量地反映肺水腫的程度，對防止液體過負荷起指導作用。任何原因導致的EVLW增加，可損害肺泡的肺換氣功能，影響氧合，導致重要臟器的氧供出現障礙，從而導致多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[7]。Sanchez等[8]收集了42例低血壓或低血容量患者，通過PiCCO測定EVLWI值后，以7ml/kg為界限，其中22例患者更改了液體治療方案，而更改治療方案的患者中18例治療有效，說明EVLWI對液體復蘇有指導價值，能改善患者的預后。TBVI對EVLWI增加有相關性[9]。本研究中，對老年感染性休克患者ITBVI為（1 071±147）ml/m2，此時EVLWI為（9.6±2.0）ml/kg，高于正常值，兩者呈正相關性，表明老年感染性休克患者液體復蘇過程中，為了保持穩定的血壓，改善全身組織灌注，通過增加容量負荷至使肺水增加。因此，對于已行液體復蘇而血流動力學仍不穩定的患者，僅以ITBVI評估容量狀態指導患者進一步液體復蘇，可能會導致肺水的增加。

老年患者液體復蘇過程中，維持合適ITBVI與患者心功能相匹配，同時預防EVLWI的增加，防止肺水腫的發生和加重，從而維持老年感染性休克患者血流動力學穩定是血流動力學支持的關注點。本研究根據不同CI值，將患者治療過程中監測的125例次分為CI＞2.5L/（min·m2）組和CI＜2.5L/（min·m2）組，結果發現，CI＞2.5L/（min·m2）組ITBVI高于CI＜2.5L/（min·m2）組，其EVLWI低于CI＜2.5L/（min·m2）組，且CI＞2.5L/（min· m2）組ITBVI與EVLWI呈正相關性，而CI＜2.5L/（min· m2）組ITBVI與EVLWI無相關。該結果表明，老年感染性休克進行進一步液體復蘇時，當患者存在心功能低下時，容量空間較小，補液治療耐受性較差。此時以ITBVI評估患者的容量狀態指導液體復蘇不能帶來明顯的益處，反而增加EVLWI，更易導致肺水腫的發生，影響患者的預后[10-12]。有研究發現，左心室功能受損時，合適的容量監測指標仍需進一步探討[13]；筆者認為通過ITBVI評估患者的容量狀態應結合CI、EVLWI指導進一步液體復蘇，而補液治療增加ITBVI改善心輸出量，同時不導致EVLWI增加是優化心臟功能的治療目標。

總之，對已行液體復蘇而血流動力學仍不穩定的老年感染性休克患者，通過PiCCO監測中ITBVI評估患者的容量狀態，應根據患者的心功能狀態，EVLWI水平，指導進一步液體復蘇，避免增加EVLWI，預防肺水腫的發生或加重。

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（本文由浙江省醫學會重癥醫學分會推薦）

Association of intrathoracic blood volume index(ITBVI)and extravascular lung water index(EVLWI)in elderly septic shock patients with further fluid resuscitation

JIA Shengwei,GONG Shijin,ZHOU Juandi，et al.
The 2nd Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053,China

【 Abstract】 Objective To investigate the association of intrathoracic blood volume index(ITBVI)and extravascular lung water index(EVLWI)in elderly septic shock patients with further fluid resuscitation therapy. Methods Twenty five elderly septic shock patients with hemodynamic instability after 6h fluid resuscitation were monitored by pulse indicators continuous cardiac output(PiCCO)in intensive care unit.The cardiac output volume index(CI),ITBVI and EVLWI were recorded at 0,6,12,24 and 48h by PiCCO monitoring,125 groups of data were collected in total.The association between ITBVI and EVLWI was analyzed. The patients were further divided into CI＞2.5L/(min·m2)and CI＜2.5L/(min·m2)groups according to their CI values and the difference and association of TBVI,EVLWI were compared between two groups. Results For ungrouped cardiac function,ITBVI was correlated with EVLWI(r=0.195;P＜0.05).After grouping,ITBVI in CI＞2.5L/(min·m2)group was higher than that in CI＜2.5L/ (min·m2)group(1 107±156ml/m2,1 017±115ml/m2;P＜0.05),EVLWI was lower than that in CI＜2.5L/(min·m2)group(9.1± 1.8ml/kg,10.4±2.0ml/kg;P＜0.05).The ITBVI was not correlated with EVLWI in CI＜2.5L/(min·m2)group(n=50,r＝-0.142;P＞0.05)；however,ITBVI was positively correlated with EVLWI in CI＞2.5L/(min·m2)group(n=75,r=0.597;P＜0.05).Conclusion For the elderly septic shock patients with instable hemodynamics after fluid resuscitation，the monitoring of cardiac function,ITBVI and EVLWI values by PiCCO is necessary for guidance of further fluid resuscitation.

Septic shock Elderly PiCCO Cardiac function Fluid resuscitation

2014-10-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2012KYA007）；浙江省“十二五”基層衛生適宜技術成果轉化工程重大項目（12013T01-13）；浙江省重癥醫學科技創新團隊（2011R50018-06）

310053杭州，浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（賈圣偉）；浙江醫院重癥醫學科（龔仕金、劉秉宇，李莉，戴海文，虞意華，王敏佳），普外科（周娟娣）

龔仕金，E-mail：gsj801@126.com